Download
1 / 50
500 likes | 868 Views
Badania laboratoryjne stanowia istotne zr
E N D
1. Laboratoryjny System Informacyjny
2. Badania laboratoryjne stanowia istotne zródlo informacji o stanie zdrowia pacjenta. Wyniki testów wspieraja diagnostyke medyczna oraz monitorowanie terapii. Podstawowym zadaniem laboratorium klinicznego jest wykonanie testu oraz weryfikacja, interpretacja i przeslanie wyniku testu jednostce zlecajacej lub pacjentowi. Jakosc uslugi laboratoryjnej zalezy nie tylko od dokladnosci wyniku, ale takze od czasu oczekiwania na wykonanie testu oraz dostepu do wyników. Laboratoryjny System Informacyjny (Laboratory Information System LIS) wspiera zarówno funkcje zarzadzania danymi, jak i zarzadzanie laboratorium jako jednostka organizacyjna.
3. Wsród podstawowych zadan systemu w zakresie zarzadzania danymi wymienic nalezy akwizycje wyników testów poprzez podlaczenie analizatorów do systemu komputerowego, archiwizacje, weryfikacje i dystrybucje wyników, monitorowanie kontroli jakosci, dokumentowanie wykonanych procedur. W ramach zarzadzania laboratorium system umozliwia prowadzenie gospodarki odczynnikami, statystyki i rozliczanie procedur oraz analize ekonomiczna prowadzonych dzialan.
4. Organizacja laboratorium klinicznego Laboratorium kliniczne wykonuje wiele testów wymagajacych róznej technologii, zróznicowanego sprzetu, a czesto takze specjalnych uprawnien. Sposród róznych specjalnosc wymienic mozna m.in.: chemie kliniczna, techniki izotopowe, hematologie, mikrobiologie kliniczna, histopatologie, bank krwi.
5. Laboratorium chemii klinicznej wykonuje analize chemiczna plynów pobranych pacjentowi (np. krew, mocz, plyn mózgowo-rdzeniowy) lub ich skladników (np. plazma, surowica). Wykonanie testu polega na zmieszaniu pobranego materialu z substancja chemiczna. Szybkosc reakcji jest proporcjonalna do zawartosci mierzonego skladnika. Wynik testu jest porównywany ze standardem uzyskanym na podstawie pomiaru próbek normalnych. Powszechnie wykonywanymi testami sa pomiary koncentracji elektrolitów (np. sodu, potasu, wapnia), gazu we krwi (np. tlenu, dwutlenku wegla), enzymów, lipidów, proteiny, hormonów, substancji trujacych.
6. Izotopowe badania laboratoryjne obejmuja dwie grupy badan. W pierwszej grupie badan radioizotop podawany jest choremu, a nastepnie pobierany jest material do analizy. Do drugiej naleza metody wykorzystywane przy oznaczaniu stezenia substancji wystepujacych w materiale w bardzo malej lub nawet sladowej koncentracji. Pierwsza grupe stanowia badania metaboliczne, do których zaliczyc mozna m.in. badanie absorpcji jelitowej, wchlanianie witaminy B12, badanie katabolizmu albumin. Do drugiej grupy naleza glównie badania radioimmunologiczne. Badania radioizotopowe pozwolily na znaczne rozbudowanie badan pomocniczych, stosowanych w hematologii, umozliwiajac ocene objetosci osocza i masy krwinkowej, szybkosci oraz lokalizacji miejsca niszczenia krwinek, a takze kinetyki przemiany zelaza w ustroju.
7. Laboratorium hematologiczne wykonuje badania komórek krwi (tj. czerwonych i bialych cialek krwi). Czesto wykonywana procedura jest morfologia krwi pelnej, obejmujaca badania hematokrytu, hemoglobiny, plytek krwi, erytrocytów (krwinki czerwone) oraz leukocytów (krwinki biale).
8. Laboratorium mikrobiologii klinicznej identyfikuje zródlo infekcji, np. szczepy bakteryjne, wirusy obecne w materiale pobranym pacjentowi. Próbka moze byc ogladana pod mikroskopem, poddana analizie biochemicznej lub moga zostac wyhodowane szczepy. Badanie odpornosci szczepu na rózne antybiotyki pozwala na wygenerowanie antybiogramu, bedacego podstawa doboru antybiotyku.
9. Laboratorium cytologiczne prowadzi badania komórek, pobranych z wnetrza ciala pacjenta, w kierunku zmian nowotworowych. Wykonywane testy sluza czesto jako badania przesiewowe w profilaktyce i diagnostyce onkologicznej.
10. Laboratorium immunologiczne wykonuje pomiary antygenów i przeciwcial w plynach z jamy ciala w diagnostyce infekcji i zmian immunologicznych.
11. Laboratorium patomorfologiczne przeprowadza badania materialu pobranego w czasie zabiegów (czesto chirurgicznych) celem oceny typu i rozleglosci zmiany chorobowej. Badania wykonuje sie za pomoca mikroskopu lub mikroskopu elektronowego.
12. Bank krwi jest odpowiedzialny za przechowywanie i dystrybucje krwi oraz produktów krwiopochodnych. Ponadto, wykonuje testy materialu pobranego od dawców krwi oraz testy otrzymanego materialu, sprawdzajac jego zgodnosc z obowiazujacymi normami oraz dopuszczajac do wykorzystania w transfuzji.
13. W zaleznosci od wielkosci laboratorium, w strukturze organizacyjnej czesto wydzielone sa zaklady lub sekcje. W duzych jednostkach sluzby zdrowia poszczególne zaklady moga funkcjonowac jako odrebne komórki organizacyjne. Przykladowo, laboratorium chemii klinicznej moze byc oddzielone od laboratorium mikrobiologicznego lub patomorfologicznego. Ze wzgledu na ochrone przed promieniowaniem jonizujacym konieczna jest odpowiednia infrastruktura pracowni izotopowej oraz organizacja pracy, które sprawiaja, ze jednostka ta na ogól funkcjonuje niezaleznie.
14. Laboratorium kliniczne odpowiada na zapotrzebowanie jednostek zewnetrznych, takich jak oddzial szpitalny lub ambulatorium. Testy wykonywane sa na podstawie zlecenia lekarza prowadzacego. Obieg informacji rozpoczyna sie wiec w gabinecie lekarskim od wystawienia zlecenia na wykonanie okreslonych testów laboratoryjnych. Zlecenie przesylane jest do dyzurki pielegniarskiej. Kolejnym etapem jest pobranie materialu i jego opisanie. Wykorzystanie kodu kreskowego jest wskazanym sposobem opisu pojemnika z materialem. Zlecenie przesylane jest elektronicznie do Laboratoryjnego Systemu Informacyjnego i wpisywane na liste robocza dostepna w rejestracji.
15. Po dostarczeniu materialu, na etapie jego rejestracji nastepuje identyfikacja materialu i jego powiazanie" ze zleceniem. Rejestracja materialu aktualizuje liste robocza testów wykonywanych na danym aparacie. Specyfikacja testów dla konkretnej próbki jest przesylana elektronicznie lub wprowadzana manualnie do aparatu wykonujacego badanie. Po wykonaniu testów, wyniki przesylane sa do stacji, przy której upowazniony pracownik laboratorium weryfikuje je i generuje raport. Ten z kolei przesylany jest (elektronicznie) do lekarza zlecajacego lub (czesto w przypadku badan ambulatoryjnych) drukowany i wydawany pacjentowi.
16. Funkcje systemu informatycznego wynikaja z zadan realizowanych przez dana jednostke organizacyjna. Pomimo iz obsluga zlecen medycznych, a z tym zwiazana obsluga pacjenta, stanowi podstawowa dzialalnosc laboratorium, funkcjonowanie tej jednostki wymaga takze obslugi kontroli jakosci, gospodarki magazynowej, statystyki, rozliczenia i zarzadzania.
17. Wynika stad podzial funkcji uzytkowych Laboratoryjnego Systemu Informacyjnego na dwie grupy. Pierwsza obejmuje funkcje zwiazane z obsluga zlecen, druga - funkcje organizacyjno-zarzadzajace.
18. Rejestracja zlecen. Tradycyjny transfer zlecen i wyników badan droga papierowa bywa zródlem bledów i opóznien. Zlecenia sa wypisywane recznie na formularzu, a wynik, w postaci ciagu liczb generowanego przez aparat, dopinany jest jako raport. Taka obsluga zlecen jest obarczona bledami wynikajacymi z blednie odczytanego, recznie napisanego tekstu. Watpliwosci wymagaja dodatkowych wyjasnien telefonicznych lub uzupelnien przesylanych faksem lub listownie. Opóznienia wynikaja z koniecznosci dostarczenia zlecen lub przeslania wyników droga papierowa. Niektóre jednostki wykorzystuja poczte pneumatyczna, która redukuje czas oczekiwania na wynik. Jest to szczególnie istotne w komunikacji z oddzialami, w których przebywaja pacjenci w stanie zagrozenia zycia (np. pogotowie, Oddzialy Intensywnej Terapii).
19. Wprowadzenie systemu komputerowego nie tylko eliminuje niedogodnosci zwiazane z wypisaniem i odczytem oraz transmisja zlecen, ale takze znaczaco skraca czas oczekiwania na wynik, który nie tylko jest dostepny w systemie, lecz takze moze byc zdalnie drukowany w pomieszczeniu, w którym jest oczekiwany (np. dyzurka pielegniarska lub gabinet lekarza dyzurnego). Archiwizacja zapewnia autoryzowany dostep on-line do wyników badan archiwalnych (w przypadku, gdy wyniki te nie sa archiwizowane w Module Zlecen).
20. Zlecenie przesylane jest elektronicznie z Modulu Zlecen. Zawiera ono podstawowe dane pacjenta, oddzial, na którym przebywa, priorytet, date wykonania testu oraz wykaz testów zleconych do wykonania. Ponadto, przekazuje informacje medyczne, konieczne w trakcie weryfikacji wyników. Formularz wydrukowanego zlecenia zawiera takze pola uzupelniane przez pielegniarke pobierajaca material (m.in. date pobrania materialu). Dane zapisywane sa zgodnie ze standardem wymiany informacji pomiedzy systemami i przesylane do laboratoryjnego systemu informacyjnego.
21. Niezaleznie od zlecen wykonywanych dla pacjentów szpitalnych, laboratoria obsluguja takze pacjentów zewnetrznych, którzy zglaszaja sie do laboratorium ze skierowaniem papierowym. LIS powinien wiec umozliwic wprowadzenie danych pacjenta oraz wykazu testów, które nalezy wykonac.
22. W obu wymienionych przypadkach konieczna jest rejestracja materialu. Zadaniem tego modulu jest przyporzadkowanie materialu do zlecenia oraz odnotowanie czasu dostarczenia materialu do laboratorium. Jest to najbardziej problematyczny etap analizy informacji w systemie laboratoryjnym. Rozwiazan tego problemu jest kilka, co jest potwierdzeniem braku metody najbezpieczniejszej. Przyjrzyjmy sie dwóm wariantom. Obydwa wykorzystuja etykiety z kodem kreskowym.
23. W pierwszym podejsciu na etykiecie drukowany jest identyfikator pacjenta. Jezeli laboratorium obsluguje kilka szpitali, wymagany jest prefix jednostki zlecajacej. Etykiety z identycznym dla jednego pacjenta kodem sa naklejane na pojemnik z materialem. W czasie rejestracji materialu odczytywany jest kod kreskowy. Skutkuje to pojawieniem sie na ekranie monitora wszystkich zlecen laboratoryjnych danego pacjenta. Rejestratorka wybiera (manualnie), odpowiednie do danego materialu, zlecenie z listy roboczej, drukuje etykiety z kodami systemu laboratoryjnego i nakleja na pojemniki.
24. Drukowanie dodatkowych kodów zwiazane jest z koniecznoscia nadania numeru wewnetrznego Laboratoryjnego Systemu Informacyjnego z uwzglednieniem prefiksu materialowego oraz numeru próbki, w przypadku, gdy wykonanie badania wymaga rozdzielenia materialu na kilka pojemników.
25. Zadna z metod nie wyeliminowala manualnego przyporzadkowania zlecenia z pobranym materialem. Róznica polega jedynie na przeniesieniu miejsca wykonania tej czynnosci. W pierwszym przypadku wykonuje to osoba rejestrujaca material w laboratorium, w drugim - pielegniarka pobierajaca material.
26. Laboratoria kliniczne wykonuja dwie kategorie testów. Pierwsza stanowia testy mierzace wielkosci numeryczne, takie jak stezenie lub liczbe. Do tej kategorii zaliczymy wiekszosc testów chemicznych i badan hematologicznych, wykonywanych przez odpowiednia aparature. W niektórych przypadkach (np. w biochemii klinicznej) wykonywana jest jedynie czesc dostepnych testów. Wymaga to wprowadzenia listy testów do aparatu.
27. W zaleznosci od trybu komunikacji pomiedzy stacja robocza i aparatem, testy wykonywane na danej próbie sa wprowadzone recznie (w przypadku komunikacji jednokierunkowej) lub przesylane elektronicznie (w przypadku komunikacji dwukierunkowej).
28. Do drugiej kategorii zaliczymy testy wymagajace wizualnej oceny próbki i interpretacji wyników (klasyfikacja zmian w materiale pobranym poprzez biopsje). Obsluga informatyczna tych badan jest przerywana na etapie aktualizacji listy roboczej i oczekiwane jest manualne wprowadzenie wyniku.
29. Charakter testów oraz uzyskanych wyników okresla mechanizmy akwizycji danych i generowania raportów.
30. Wykonanie testów przez aparature wymaga akwizycji danych. W pierwszym etapie dane przesylane sa do stacji weryfikujacej. Format danych uzalezniony jest od aparatury laboratoryjnej. Starsze aparaty przesylaja jedynie dane surowe. Wymaga to ich przetworzenia przez system komputerowy. Nowsza aparatura zapewnia wstepne przetworzenie danych, sprawdzajac ich spójnosc i wiazac je z okreslona próbka. Transfer danych wymaga zaprojektowania interfejsu sprzetowego.
31. Na stacji lokalnej odbywa sie walidacja wyników, wspomagana przez automatyczne porównanie wyników z normami wlasciwymi dla plci, wieku, wzrostu itp. Wyniki poza normami sa wyróznione kolorem lub znacznikiem.
32. LIS zapewnia archiwizacje danych, dostep on-line do wyników oraz generuje raporty. Jezeli system funkcjonuje niezaleznie lub w przypadku obslugi pacjenta zewnetrznego, raport jest drukowany. W przypadku integracji z systemem szpitalnym raport moze byc zakodowany zgodnie z ustalona norma i wyslany elektronicznie. Raport papierowy drukowany jest przez system zewnetrzny.
33. Rozwój LIS-u dla obslugi laboratorium mikrobiologicznego oraz patomorfologicznego postepuje znacznie wolniej niz dla laboratorium biochemii klinicznej. Trudnosci te wynikaja z natury testów. Wiele etapów analizy materialu nie jest zautomatyzowanych. Obserwacja próbki, interpretacja wyniku oraz wnioski nie moga zostac zautomatyzowane w jeden ciag analityczny. Ponadto, uzyskane wyniki moga rzutowac na dalszy proces analizy.
34. Przykladowo, jezeli w materiale wykryto organizmy wywolujace zakazenie, dodatkowe testy sa konieczne do okreslenia odpornosci tych organizmów na antybiotyki, a raport jest drukowany w formie antybiogramu.Wreszcie, wyhodowanie kultur bakteryjnych moze okazac sie procesem czasochlonnym, wymagajacym tygodni lub miesiecy. Wymaga to systemu pozwalajacego na dlugotrwala obsluge zlecenia.
35. Dodatkowym problemem jest wykorzystywanie niestandardowej nomenklatury w wolnym tekscie, stosowanym przykladowo w raportach badan patomorfologicznych. Uniemozliwia to dalsza analize danych z uwzglednieniem wyników innych badan laboratoryjnych, radiologicznych oraz klinicznych.
36. Kontrola jakosci. Ponadto, analiza statystyczna próbek kontrolnych, uzyskanych w okreslonych przedzialach czasu, umozliwia ocene dokladnosci wyników testów i pozwala na odróznienie trendu w danych pacjenta od problemów z aparatura pomiarowa lub odczynnikami. Kontrola jakosci sluzy monitorowaniu jakosci wykonywanych uslug. W pierwszej kolejnosci analizie jakosci pracy poddawane sa aparaty laboratoryjne. Laboratorium biochemiczne rutynowo analizuje standardowe próbki materialu. Porównujac uzyskane wyniki z wartosciami oczekiwanymi, personel laboratoryjny ocenia dokladnosc pomiaru próbek.
37. Prace laboratoryjne nie bylyby mozliwe bez zabezpieczenia odpowiedniego sprzetu laboratoryjnego oraz odczynników. Gospodarka nimi jest koniecznym elementem aktywnosci placówki. W zakres ewidencjonowania obrotu magazynowego wchodza: przyjecie na stan magazynu, wydanie, inwentaryzacja, rejestracja ubytków, uszkodzen sprzetu, strat. W przypadku odczynników, konieczna jest takze ewidencja okresu waznosci oraz generowanie komunikatów ostrzegawczych o zblizajacym sie przeterminowaniu odczynników.
38. Komputeryzacja laboratorium stwarza duze mozliwosci biezacego monitorowania zdarzen w procesie zarzadzania jednostka. LIS umozliwia podglad liczby testów, z rozbiciem na profile, wykonanych w zadanym okresie lub zgloszonych do wykonania. Duze znaczenie w procesie zarzadzania maja zestawienia liczby wykonanych testów w skali dnia, tygodnia, miesiaca lub roku. Waznym elementem oceny laboratorium jest archiwizacja danych zebranych w trakcie kontroli jakosci. Analiza dlugoterminowych raportów przyczynia sie do oceny pracy aparatury laboratoryjnej oraz poprawy jakosci uslug.
39. Waznym czynnikiem wysokiej jakosci uslug jest zabezpieczenie dostepu do danych. Realizacja tego zadania wymaga archiwizacji wszystkich wyników (w tym takze wyników kontroli jakosci). Z uwagi na mozliwosc awarii sprzetu, konieczna jest obsluga kopii zapasowych, realizowana co 24 godziny oraz serwer zapasowy w przypadku awarii serwera glównego.
40. Rozliczanie uslug odbywa sie dwojako. Jezeli laboratorium swiadczy uslugi pacjentom zewnetrznym, konieczna jest mozliwosc wystawiania faktur zawierajacych rodzaj uslugi oraz cene. Dla ksiegowosci szpitala konieczne jest okreslenie wartosci uslug, wykonanych dla poszczególnych komórek organizacyjnych, okreslanych jako miejsca powstawania kosztów. Sa nimi najczesciej oddzialy, poradnie, pracownie itp. W zintegrowanym systemie informacyjnym dane te powinny byc przekazywane elektronicznie do systemu ewidencji i analizy kosztów.
41. Technika elektronicznego transferu zlecen wymaga integracji. Pierwszym elementem koniecznym do negocjacji jest okreslenie standardu wykorzystanego do integracji. Norme miedzynarodowa, powszechnie wykorzystywana w integracji Modulu Zlecen z LIS-em, jest HL7 (Health Level Seven). Norma ta jest takze wykorzystana w przedstawionej koncepcji Zintegrowanego Systemu Informacyjnego. W ramach normy formulowane sa transakcje (np. nowe zlecenie, anulowanie zlecenia, korekta zlecenia). Kazda transakcja sklada sie z segmentów zawierajacych dane pacjenta, dane zlecenia, dane ubezpieczyciela, wyniki badan. Segmenty podzielone sa na pola (np. identyfikator pacjenta, adres, kod badania, typ zlecenia), a te z kolei na elementy i podelementy.
42. Rejestracja materialu odbywa sie poprzez zeskanowanie kodu kreskowego, nadrukowanego na etykiecie umieszczonej na pojemniku z materialem, i skojarzenie go z konkretnym zleceniem, wybranym z listy zlecen danego pacjenta. Akceptacja zlecenia pociaga za soba dwie akcje. Pierwsza generuje numer nadawany badanej próbce, druga generuje odpowiednie listy robocze przesylane do stacji obslugujacych analizatory.
43. Skoro wyniki sa autoryzowane, kazdy z nich podlega weryfikacji. Nalezy oczekiwac, ze system informatyczny zaoferuje pewne mechanizmy walidacji oraz wygeneruje stosowne ostrzezenia. Podstawowym mechanizmem ostrzegawczym jest przekroczenie granic normy, wlasciwych dla danych plci, wieku, wagi ciala itp. i zdefiniowanych dla kazdego testu. Jezeli wartosc ta przekroczyla granice normy przykladowo o dwa odchylenia standardowe od wartosci sredniej, powinna ona byc wyrózniona. Wyróznikiem moze byc kolor lub znacznik. Podwyzszenie wartosci powinno zostac odróznione od jej obnizenia.
44. Przechowywanie danych archiwalnych pozwala na porównanie wartosci biezacej z wartoscia analogicznego badania wykonanego w przeszlosci. Delta test identyfikuje przypadki, w których uzyskany wynik badania rózni sie od wyniku analogicznego, wczesniej przeprowadzonego badania tego samego pacjenta o ustalona wartosc progowa. Jezeli róznica przekracza wartosc progowa, laborant spróbuje znalezc wyjasnienie tego problemu. Jezeli nie istnieja medyczne przeslanki, uzasadniajace zmiane wartosci wyniku, wykluczyc nalezy inne przyczyny, takie jak zamiana próbek, zanieczyszczenie materialu lub blad pomiaru.
45. Finalnym etapem realizacji zlecenia jest wygenerowanie raportu. Wykorzystywane sa dwa mechanizmy. Pierwszy, tradycyjny, drukuje wynik na nosniku papierowym i wysyla do jednostki zlecajacej lub wydaje pacjentowi. Formaty raportów definiowane sa na etapie konfiguracji systemu. Zintegrowanie systemu laboratoryjnego ze szpitalnym systemem informacyjnym pozwala na elektroniczny transfer danych. Wykorzystanie standardu zapisu informacji umozliwiajacej transfer wyników badan laboratoryjnych jest forma dystrybucji inicjowanej przez LIS. Jego efektem jest przesylanie danych do HIS-u i ich zapis w glównej bazie danych.
46. Kazda jednostka organizacyjna, spelniajaca okreslone zadania, wymaga takze komputerowego wsparcia swoich dzialan organizacyjnych. W pracowniach laboratoryjnych trzy moduly wyrózniaja sie w sposób szczególny. Naleza do nich moduly: statystyczno-rozliczeniowy, magazynowy oraz obslugi technicznej aparatów.
47. W module statystyczno-rozliczeniowym konfigurowane sa grupy zestawien zbiorczych, których uzytkowanie wymaga jedynie okreslenia kryterium wyboru. Pierwsza grupe stanowia zbiorcze zestawienia wyników badan, generowane w róznych przekrojach. Jako kryterium wyboru przyjac mozna dane pacjenta (np. plec, wiek, region zamieszkania, rozpoznanie i inne) lub wyniki badan (np. w normie, przekraczajace lub obnizone w okreslonych przedzialach itp.).
48. Kolejna grupe raportów stanowia zestawienia ilosciowe, wskazujace zuzycie odczynników, materialów eksploatacyjnych, srodków trwalych itp. Zestawienia te, generowane w okreslonych przedzialach czasu, pozwalaja na prognozowanie zuzycia materialu oraz planowanie zakupu. Uwzglednienie kosztu zakupu pozwala na analize ekonomiczna dzialalnosci jednostki. Zestawienie z podzialem na miejsca powstawania kosztów pozwoli na analize kosztów dla poszczególnych komórek organizacyjnych.
49. Drugim modulem wspierajacym proces zarzadzania jest modul magazynowy. W ramach obslugi magazynów zakladane i aktualizowane sa kartoteki odczynników, izotopów, sprzetu jednorazowego uzytku, szkla laboratoryjnego, materialów eksploatacyjnych. Dla kazdej pozycji rejestrowane sa m.in. ceny, dostawy, data waznosci. Modul pozwala na generowanie zestawienia stanów magazynowych, rozliczanie zuzycia zasobów, przeprowadzanie inwentaryzacji. Zadaniem modulu jest takze biezace sledzenie przekroczenia stanów minimalnych oraz wsparcie procesu przygotowania zamówienia poprzez wygenerowanie formularzy.
50. Trzecim modulem zaliczanym do tej grupy jest modul obslugi technicznej. Do jego podstawowych zadan nalezy obsluga kontroli jakosci analizatorów oraz serwisowania sprzetu. Modul ten zleca wykonanie prób kontrolnych oraz rejestruje otrzymane wyniki. Zintegrowany z modulem magazynowym prowadzi kartoteke materialów kontrolnych. Dane dotyczace aparatury, dostawców, serwisu sprzetu, wyników prób kontrolnych sa gromadzone w bazie danych. Pozwala to na prowadzenie karty kontrolnej aparatu, która jest na biezaco dostepna.
