Ugnius Mickys, M.D. Respublikinis Patologijos Centras Vilniaus Universitetas 1998

1. Ugnius Mickys, M.D. Respublikinis Patologijos Centras Vilniaus Universitetas 1998 NEOPLAZIJA: ANTROJI DALIS arba patologo pamokymai trečiakursiams

2. NAVIKAS (NEOPLAZIJA)-dalinai autonominis anomalaus audinio vešėjimas, persistuojantis net išnykus šį augimą sukėlusiam stimului, struktūriškai ir/ar funkciškai trikdantis makroorganizmo (“šeimininko”) funkcijas

3. PIRMIEJI POŽYMIAI, KADA BŪTINA ĮTARTI PIKTYBINĮ NAVIKĄ 1. Pasikeitusio odos pigmentinio darinio išvaizda ir jame naujai atsiradę simptomai (skausmas, niežulys ir kt.) 2. Užsitęsęs užkimimas ar kosulys 3. Kraujavimas iš kvėpavimo, virškinimo, šlapimo takų ar genitalijų 4. Pasikeitę šlapinimosi ar tuštinimosi įpročiai 5. Nepaaiškinamas kūno masės mažėjimas

4. NAVIKŲ DIAGNOSTIKOS BŪDAI 1. Fizinis ištyrimas ir anamnestiniai duomenys 2. Klinikiniai laboratoriniai tyrimai: bendrieji hormonų koncentracijos kraujyje “tumor’ markerių” koncentracijos kraujyje 3. Rentgenologiniai tyrimai, CT, MRI 4. Radionuklidiniai tyrimai 5. Morfologiniai: Mikroinvazyvūs (FNA biopsija, citologiniai, citocheminiai ir imunocitocheminiai tyrimai; biopsija ir histologinis tyrimas) Makroinvazyvūs (operacinės medžiagos tyrimai: histocheminiai, imunohistocheminiai; šviesos, liuminescentinė ir elektroninė mikroskopija, molekuliniai tyrimai- srovės citometrija, PCR, DNR hibridizacija in situ)

5. TERMINIJA (1) Karcinoma- piktybinis epitelinis navikas, kilęs iš bet kurio germinatyvinio lapelio epitelinių audinių Sarkoma- piktybinis navikas, kilęs iš mezenchimos audinių - oma- bendrinė priesaga audinio navikinei prigimčiai žymėti ( su audinio pavadinimo priešdėliu žymi tik gerybinį naviką- pvz. aden-oma, fibr-oma) Limfoma- piktybinis navikas, kilęs iš limfoidinio audinio Seminoma- piktybinis navikas, kilęs iš germinatyvinio epitelio

6. TERMINIJA (2) Teratoma- navikas, suformuotas daugiau, nei vieno germinatyvinio lapelio audinio Choristoma (ektopija)- brandaus (ne navikinio) audinio židinys nebūdingoje pastarajam lokalizacijoje Hamartoma- brandaus (ne navikinio) audinio židinys būdingoje pastarajam lokalizacijoje

7. TERMINIJA (3) Diferenciacija- audinio ar naviko struktūrinis ar funkcinis subrendimas Diferenciacijos laipsnis- piktybinių navikų struktūrinės ar funkcinės brandos (panašumo į audinį, iš kurio navikas kilęs) matas Anaplazija (dediferenciacija)- naviko struktūrinės/ funkcinės diferenciacijos netekimas (atgalinis vystymasis), kartais net įgyjant galios diferencijuotis kita audinine “kryptimi” Atipija- ląstelės (citologinių) ar audinio (histologinių) požymių, skiriančių juos nuo įprastinių, visuma. Morfologinėse disciplinose rekomenduotina terminą taikyti tik citologiniu aspektu.

8. TERMINIJA (4) Displazija- intraepitelinis audinio brendimo ir proliferacijos sutrikimas: • CIN (“cervical intraepithelial neoplasia”) ar SIL (“squamous intraepithelial lesion”) gimdos kaklelio gleivinėje • VIN (“vulvar intraepithelial neoplasia”) ir VAIN (“vaginal intraepithelial neoplasia”) makšties, vulvos gleivinėje • AIN (“anal intraepithelial neoplasia”) analinio kanalo gleivinėje • PIN (“prostatic intraepithelial neoplasia”) • Displazija odos , kvėpavimo, šlapimo takų epitelyje • Displazija (atipija) melanocitiniuose nevus’uose • Displazija kepenų ir kt. audiniuose (?)

9. TERMINIJA (5) Kai kuriuose epiteliniuose audiniuose terminas netaikomas, ten naudojamas istoriškai “įsitvirtinęs” terminas “atipinė hiperplazija”: atipinė lobulinė hiperplazija (krūtis) atipinė duktalinė hiperplazija (krūtis) atipinė (paprasta ar kompleksinė) hiperplazija (endometras)

10. TERMINIJA (6) Prekancerozinis pakenkimas- būklė, kuriai būdinga ypatingai didelė piktybinės transformacijos rizika (obligatyvi “prekancerozė”: didelio laipsnio displazija ar atipinė hiperplazija (endometre ar krūtyje), tačiau galima ir regresija (fakultatyvi prekancerozė: mažo laipsnio displazija) į normalią audinio būklę Prekancerozinė būklė- klinikinė būklė, kuriai būdinga didesnė piktybinių navikų vystymosi rizika

11. TERMINIJA (7) Ca in situ- intraepitelinis, neinvazyvus (neperaugantis audinio/struktūros bazinės membranos) piktybinis navikas: Paprastuose ir kompleksiniuose epiteliuose Intratubulinis germinatyvinių ląstelių navikas (IGCT) sėklidėse Odos melanoma in situ * Nevartojamas endometro epitelinių navikų atvejais

12. TERMINIJA (8)arba ko nemėgsta medicininė kalba “Vėžys”: Žargono (“slengo”) terminas, plačiąja prasme žymintis piktybinį naviką, nepriklausomai nuo jo audininės kilmės Medicininio žargono (“slengo”) terminas, siaurąja prasme žymintis piktybinį epitelinį naviką (karcinoma)

13. NAVIKO PIKTYBIŠKUMO KRITERIJAI (1) 1. Metastazių buvimas 2. Invazija į kitus audinius ar organus 3. Histologinė (architektūrinė) atipija

14. NAVIKO PIKTYBIŠKUMO KRITERIJAI (2) 4. Citologinė (ląstelinė atipija): anizocitozė (ląstelės dydžio ir formos polimorfizmas) branduolio/ citoplazmos (N/C) santykio padidėjimas anizokariozė (branduolio dydžio ir formos polimorfizmas) branduolių hiperchromija, netolygus kontūras netolygiai, stambiai disperguotas chromatinas padidintas mitozių kiekis “atipinės” mitozės DNR ploidiškumo sutrikimai

15. KLASIKINĖ SKIRTIS: GERYBINIS/ PIKTYBINIS

16. GERYBINIS/ PIKTYBINIS: IŠIMTYS (1) Žemo piktybiškumo navikai: odos bazinių ląstelių karcinoma- invazyvus, bet niekada nemetastazuojantis navikas kiaušidžių žemo piktybiškumo (paribinio tipo) serozinės/mucininės cistadenomos skrandžio, gimdos kūno žemo piktybiškumo stromos navikai

17. GERYBINIS/ PIKTYBINIS: IŠIMTYS (2) Gerybiniai, kliniškai agresyvūs navikai: Nosiaryklės angiofibroma Gigantinių ląstelių navikas (osteoklastoma) Į navikus panašios būklės, imituojančios “navikinį” augimą, infiltratyviai augančios ir recidyvuojančios: Fibromatozės

18. BENDRIEJI NAVIKŲ KLASIFIKACIJOS PRINCIPAI(PAGAL PSAO) 1. Lokalizacija (ICD-O-II “C” kodas) 2. Audininė kilmė (histogenezė) (ICD-O-II “M” kodas) : Epiteliniai Mezenchiminiai CNS Limfoidinio audinio Germinatyvinių ląstelių Embrioninių audinių (“blastomos”) Mišrūs ar kombinuoti Neklasifikuojami Į navikus panašios būklės 3. Biologinė elgsena (ICD-O-II “M” kodo 5 skaitmuo)

19. PAGRINDINĖS NAVIKŲ GRUPĖS PAGAL ICD-O-II (1) 1. Neoplazija, NOS 2. Epiteliniai navikai, NOS (Ca in situ, anaplastinė ca, smulkių ląstelių ca ir kt.) 3. Plokščio epitelio navikai 4. Bazinių ląstelių navikai 5. Pereinamojo epitelio navikai 6. Liaukinio epitelio (egzo- ir endo- krininiai) navikai 7. Odos priedų navikai 8. Mukoepidermoidiniai navikai 9. Cistiniai, mucininiai ir seroziniai navikai 10. Duktaliniai, lobuliniai ir meduliniai (krūties) navikai 11. Acininių ląstelių navikai

20. PAGRINDINĖS NAVIKŲ GRUPĖS PAGAL ICD-O-II (2) 12. Kompleksiniai epiteliniai navikai (adenoplokščialąsteliniai, timomos ir kt.) 13. Specializuoti gonadų navikai 14. Paragangliomos ir glomus navikai 15. Nevus’ ir melanomos 16. Minkštųjų audinių navikai ir sarkomos (fibro-, lipo-, mikso-, mio-) 17. Kompleksiniai mišrūs ir stromos navikai (nefroblastoma, pleomorfinė adenoma ir kt.) 18. Fibroepiteliniai navikai (fibroadenoma ir kt.) 19. Į sinoviją panašūs navikai (sinovioma, šviesių ląstelių sarkoma)

21. PAGRINDINĖS NAVIKŲ GRUPĖS PAGAL ICD-O-II (3) 20. Mezotelio navikai 21. Germinatyvinių ląstelių navikai 22. Trofoblasto navikai 23. Mezonefromos 24. Kraujagyslių navikai 25. Limfagyslių navikai 26. Kauliniai ir kremzliniai navikai 27. Gigantinių ląstelių navikai 28. Reti kaulų navikai (Ewing’o sa ir kt.) 29. Odontogeniniai navikai 30. Reti navikai (kraniofaringeoma ir kt.)

22. PAGRINDINĖS NAVIKŲ GRUPĖS PAGAL ICD-O-II (4) 31. Gliomos 32. Neuroepiteliniai navikai (neuroblastoma ir kt.) 33. Meningeomos 34. Nervų dangalų navikai 35. Grūdėtų ląstelių navikai ir alveolinė minkštųjų audinių sarkoma 36. Hodžkino ir nehodžkino limfomos 37. Kiti limforetikuliniai navikai (histiocitozė ir kt.) 38. Plazminių ląstelių navikai 39. Tukliųjų ląstelių navikai 40. Imunoproliferacinės ligos 41. Leukemijos 42. Reti mielo- ir limfo- proliferaciniai sutrikimai 43. Mielodisplastinis sindromas

23. NAVIKŲ RŪŠYS(pagal ląstelių išvaizdą) 1. Didelių ląstelių 2. Šeivinių ląstelių 3. Šviesių ląstelių 4. Eozinofilinių ir onkocitinių ląstelių 5. Mažų, mėlynų ir apvalių ląstelių

24. ONKOLOGINĖJE MORFOLOGIJOJE SUTINKAMOS APRAŠOMOSIOS NAVIKŲ KATEGORIJOS Solidinė Skirozinė Medulinė Alveolinė Trabekulinė Acininė Kribriforminė Papilinė Tubulinė

25. PIKTYBINIŲ NAVIKŲ VERTINIMO (ir prognozės) KRITERIJAI (1) 1. Išplitimas (“staging”): TNM - daugeliui piktybinių navikų taikoma jų išplitimo vertinimo sistema: T(1-4) faktorius, apibūdinantis invazijos gylį, naviko dydį ar daugybiškumą N(1-3) faktorius, apibūdinantis metastazių sritiniuose limfmazgiuose buvimą, jų kiekį, dydį M(1) faktorius, apibūdinantis tolimesnių, nei sritiniuose limfmazgiuose, metastazių buvimą * Egzistuoja klinikinis (cTNM) ir patologinis (pTNM) variantai. Galutinį vertinimą suteikia daugiausiai duomenų turintis gydytojas. Kartą nustatyta TNM kvalifikacija nekeičiama

26. PIKTYBINIŲ NAVIKŲ VERTINIMO (ir prognozės) KRITERIJAI (2) 2. Diferenciacijos laipsnis (“grading”, PSAO sistema): G1 gerai diferencijuotas navikas G2 vidutinės diferenciacijos navikas G3 blogai diferencijuotas navikas G4 nediferencijuotas navikas * Taikomas ne visiems piktybiniams navikams (netaikomas pvz. odos melanomai, germinatyvinių ląstelių, skydliaukės navikams) * Kai kurie navikai turi definityvų G: smulkialąstelinė karcinoma (G4), žiedinių ląstelių adenokarcinoma (G3)

27. PIKTYBINIŲ NAVIKŲ VERTINIMO (ir prognozės) KRITERIJAI (3) Diferenciacijos laipsnio nustatymas: Specifinių medžiagų gamyba (ragėjimas, mucinai) būdingų histologinių struktūrų formavimas: - liaukos - daugiasluoksniškumas epiteliuose Nekrozė Citologinė atipija - ląstelės, branduolio dydžio ir formos polimorfizmas, branduolėlių kiekis ir polimorfizmas, gigantinės ląstelės - mitozių kiekis, atipinės mitozės Būdinga išvaizda (žiedinių ląstelių adenokarcinoma, smulkių ląstelių karcinoma)

28. PIKTYBINIŲ NAVIKŲ VERTINIMO (ir prognozės) KRITERIJAI (4) 3. Papildomi histologiniai faktoriai, turintys reikšmę prognozei: perineoplastinė desmoplazija perineoplastinė uždegiminė reakcija augimo pobūdis (difuziškai infiltruojantis ar ekspansyvus/ apribotas intravaskulinė, intralimfinė ir perineurinė invazija sritinių limfmazgių reakcija

29. PIKTYBINIŲ NAVIKŲ VERTINIMO (ir prognozės) KRITERIJAI (5) 4. Papildomi klinikiniai faktoriai, turintys reikšmę prognozei: amžius hormoninė būklė “tumor markerių” koncentracija kraujyje (PSA, aFP, hCG)

30. EPONIMAI ONKOLOGINĖJE MORFOLOGIJOJE 1. Morfologiniai požymiai: “Našlaitės Annie akys ” : papilinės skydliaukės karcinomos epitelio “tušti” branduoliai “Pelėdos akys”: Hodžkino limfomos patognomoniškos Reed- Sternberg’ o ląstelės branduolių išvaizda 2. Navikų metastazės: Virchow’ o metastazė: GI trakto adenokarcinomos mts kairiame paraktiniame limfmazgyje Krukenberg’ o metastazė: skrandžio žiedinių ląstelių adenokarcinomos mts kiaušidėje “Sesers Marry Joseph mazgelis”: kiaušidžių adenokarcionomos mts bambos odoje

31. LITERATŪRA 1.UICC: TNM Atlass, 4th ed. P.Hermanek,R.V.P.Hutter, L.H. Sobin et all. 1997 2. Ackerman’s surgical pathology, 8th ed. J. Rosai. 1996 3. WHO International Histological Classification of Tumours 4. International Classification of Diseases for Oncology, 2 nd ed. C.Percy, V.van Holten, C.Muir. 1990 5. Robbins Pathologic Basis of Disease, 5th ed. R.S.Cotran, V.Kumar, S.L.Robbins. 1994

32. Akivaizdu, kad daugelis navikų neskaito patologijos vadovėlių... R.S.Cotran, V. Kumar, S.L. Robbins