Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit – … weiter ein Thema ?

1. Begutachtung der Arbeitsunfähigkeit – … weiter ein Thema ?

2. Arbeitsunfähigkeit Historisch niedrige Krankenstände bei Arbeitnehmern MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

3. Arbeitsunfähigkeit • Gesamtwirtschaftliche Ausfallkosten durch krankheitsbedingte Fehltage belaufen sich auf ca. 70 Milliarden Euro jährlich • Die wirtschaftlichen Kosten für psychische Defizite betragen laut WHO weltweit 70 – 100 Milliarden Euro für das 2007 MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

4. AU Definition des Bundessozialgerichts • Arbeitsunfähigkeit ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG gegeben, wenn der Versicherte seine zuletzt vor Eintritt desVersicherungsfalls konkret ausgeübte Tätigkeit nicht weiter verrichten kann. • Dass der Versicherte möglicherweise eine andere als die konkrete Bezugstätigkeit trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung noch ausüben könnte, ist unerheblich (zumindest innerhalb der ersten Blockfrist). • Für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist der versicherungsrechtliche Status des Betroffenen im Zeitpunkt der ärztlichen Feststellung (“Stichtag”) maßgebend. Wenn der Versicherte mehr als 7 Monate als Arbeitsloser krankenversichert war,richtet sich die Arbeitsunfähigkeit nicht mehrnach den besonderen Anforderungen der zuletzt ausgeübten Tätigkeit. MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

5. Arbeitsunfähigkeit • Bestehendes Arbeitsverhältnis bei AU-Feststellung: Maßstab ist die letzte konkrete Tätigkeit • Gekündigtes Arbeitsverhältnis bei an- oder ungelernten Tätigkeiten: Verweisbarkeit darf von der Krankenkasse geprüft werden • Arbeitslose werden dahingehend geprüft, ob sie für die beim AA gemeldete Wochenarbeitszeit belastbar sind MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

6. Arbeitsunfähigkeit Das Leistungsvermögen kann vorübergehend ( AU auf Zeit) oder auf Dauer eingeschränkt sein ( AU auf Dauer, Berentung, Restleistungs-vermögen)‏ MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

7. Die ABBA ist die erste Richtlinie, die gemeinsam von den Krankenkassen, dem MDK und ihren Spitzenverbänden erarbeitet wurde (2004). • Sie ist eine Richtlinie gemäß SGB V und somit verbindlich für die Krankenkassen und den MDK. MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

8. Arbeitsunfähigkeit ABBA Anleitung zur Beratung und Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

9. Arbeitsunfähigkeit • Ziele: Strukturierung aller AU-Fälle (Masse) und gezielte Vorauswahl (Einzelfälle)‏ • Eingruppierung durch die Krankenkasse in • Unauffällige Fälle (keine SFB)‏ • Auffällige Fälle (SFB)‏ MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

10. Arbeitsunfähigkeit • Die Auffälligkeiten der Gruppe 2 Fälle beziehen sich auf • AU-Zeiten (AU-Karriere)‏ • AU-Beginn • AU-Diagnosen • AU-attestierender Arzt • Negative soziale Kontextfaktoren • Inanspruchnahme medizinischer Leistungen MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

11. Arbeitsunfähigkeit • AU-Häufigkeit in Bezug zum Lebensalter • Leistungsunterbrechung • Wiederholter AU wegen derselben Krankheit • > 50 Tage AU im Jahr in den letzten 2 – 3 Jahren MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

12. Arbeitsunfähigkeit In der SFB gibt der MDK bei Vorlage zum richtigen Zeitpunkt folgende Impulse: • Dauer der AU (Inklusive Zweifel an der AU, psychosozial gelagerte Fälle)‏ • Indikation zur Reha/Teilhabe bei Gefährdung/Minderung der Erwerbsfähigkeit • Stufenweise Wiedereingliederung • Innerbetriebliche Umsetzung • AU auf Dauer (Berentung, Restleistungs-vermögen)‏ MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

13. Arbeitsunfähigkeit • Durch die richtige Auswahl und Vorbereitung der Fälle können ca. 60 – 70 % fallabschießend beraten werden (AF, Rente, § 51 SGB V)‏ MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

14. Arbeitsunfähigkeit • Je später ein AU-Fall vorgelegt wird, des so schwieriger ist er sozialmedizinisch zu steuern MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

15. Problemwandel bei Patienten während der Arbeitsunfähigkeit(Erfahrungswerte; Literatur)‏ 100% Soziale / psychosoziale Probleme, innere Migration etc. Medizinische Probleme Akute Phase Subakute Phase Chronische Phase 2. Monat / 3. Monat MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

16. Arbeitsunfähigkeit • Günstig ist in der Regel ein Interventions-zeitpunkt nach ca. 4 – 5 Wochen vor Beginn des Krankengeldbezuges MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

17. Informationsbeschaffung: Krankenkasse, MDK • Krankenkasse • Versichertenanfrage: persönliches Gespräch,Brief • schriftl. Arztanfrage: in Absprache mit MDK • Befund-Anforderung: Krankenhaus, Reha-Klinik … • Bindung an vereinbarte Formulare mit der KBV ! • MDK • Versichertenanfrage: persönliches Gespräch,Brief • konkrete Arztanfrage: Brief, Telefon • Befund-Anforderung: Krankenhaus, Reha-Klinik … • Keine Bindung an Formulare, kein Vertrag mit der KBV ! MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

18. Notwendige Informationen zur Vorauswahl • Informationen der letzten 3 Jahre der Krankenkasse zum: • AU-Verhalten(Häufigkeit und Dauer)‏ • Soziales Umfeld(Arbeitsverhältnis, Arbeitgeber, Familie)‏ • schwere Krankheitenin der Vorgeschichte (Krebs, Unfall, KH, Reha, Rentenanträge, PT etc.)‏ • medizinische Befunde evtl.Arztanfragen (Muster11, 52; 41)? • Versicherten –Anfrage: Infos zum Arbeitsplatz und mediz. Berichte • Aktuelle Diagnose in der Vorgeschichte MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

19. Arbeitsunfähigkeit • Es wird eher ein Krankheitsverhalten, als die Schwere einer Erkrankung beurteilt MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

20. Welche Informationen braucht die SFB im Einzelnen ? • Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Telefon- Nr. des Versicherten • Letzte maßgebliche Tätigkeit, Dauer des letzten Arbeitsverhältnisses, Arbeitgeber • Ähnlich geartete Tätigkeit ( bei beendetem Arbeitsverhältnis während der AU für An- und Ungelernte)‏ • Bei Arbeitslosen: Angabe seit wann in Vermittlung bei der AA • Beginn der AU, Ablauf des Krankengeldanspruches • Aktuelle AU- begründende Diagnose / ICD-10 • AU- bescheinigender Arzt, Fachrichtung, Adresse, Telefon- Nr. • AU- Zeiten mit AU- Diagnosen der letzten 3-5 Jahre • Angabe der Summe der AU- Tage pro Jahr der letzten 3-5 Jahre MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

21. Welche Informationen braucht die SFB im Einzelnen ? • Daten über med. Leistungen zur Rehabilitation und zur Teilhabe • Stand der Bearbeitung von Anträgen zur Rehabilitation, Teilhabe oder Rente • Daten über Krankenhausaufenthalte der letzten 3 Jahre • Fachärztliche Befund-, Zwischen- und/oder Entlassungsberichte • Berufskrankheiten/Arbeitsunfälle (im Zusammenhang mit der AU)‏ • Rentenbezug und Art der Rente • GdB / MdE / Versorgungsleiden MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

22. Arbeitsunfähigkeit Entscheidend für die Akzeptanz/ Belastbarkeit der SFB ist • Wahrnehmung und Berücksichtigung der Bedürfnisse und Interessen des Versicherten • Motivation durch den Hausarzt (daher Einbindung des Hausarztes sehr wichtig)‏ MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

23. Leistungsbilder in der Krankenversicherung Versicherungsverlauf / Mitgliedschaft Arbeitsunfähigkeit Arbeitsunfähigkeit Leistungsbild (positiv / negativ)‏ Leistungsvermögen MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier

24. Rückinformationsverfahren MDK-Vers.-Anfrage Varianten Der SFB MDK Telefonat mit Vertragsarzt MDK Telefonat mit Versichertem Vers.-Gespräch MDK Kurzuntersuchungen MDK Nord, Abt. Ambulante Versorgung Frau Dr. med. E. Gorsky-Ostmeier