Nozokomiální infekce v souvislosti s intravaskulárními katétry

1. Nozokomiální infekce v souvislostis intravaskulárními katétry Pavel Ševčík, Alena Ševčíková KARIM LF MU a FN Brno, OKM FN Brno

2. Úvodní poznámky

3. NI - typy • Pneumonie, NI DDC, sinusitidy • Infekce krevního řečiště – cca (15)-25 % • Uroinfekce • Infekce GIT (Clo dif – kolitida) • Ranné infekce • NI CNS

4. Hlavní faktory ovlivňující epidemiologii NI na PIM • Délka hospitalizace • Agresivita invazivní léčby – UPV, CŽK, PA katétry • Otevřené x uzavřené systémy • Farmakoterapie – ATB, kortikosteroidy, imunosupresiva, parenterální výživa, alkalizující látky v GIT

5. NI z intravaskulárních katétrů • Místní infekce – flebitidy, abscesy • Celkové infekce – infekce krevního řečiště, septické tromboflebitidy, endokarditidy, metastatické infekce • Zejména infekce krevního řečiště jsou spojeny se zvýšenou morbiditou a mortalitou CDC: 2002

6. Infekce krevního řečiště (BSI) • Dvě odlišné skupiny: • mikrobiologicky potvrzené 5,8/1000 • m. nepotvrzené – klinické sepse 19,8/1000 • m. potvrzené – podhodnocují celkový počet primárních BSI např. Hugonnet S et al.: Emerg Inf Dis 2004

7. NI z intravaskulárních katétrů • Většina infekcí vzniká migrací mikroorganismů z kůže podél katétru (první týden) a kontaminací spojek (intraluminální cesta - po 7 dnech) • méně často – kontaminace hrotu katétru z jiného ložisko nebo podání znečištěného infúzního roztoku • Roli hraje typ katétru i materiálu

8. NI z intravaskulárních katétrů • Nejčastější mikroby – Sta epi (50%), Sta aur, enterokoky (i VRE), event. kandidy, GNB – spíše komůrky a infúzní roztoky, ale také oblast třísla • Při každém výskytu nové teploty či septické ataky myslet zejm. na intravaskulární infekci např. Maki DG: 1994

9. Rizika infekcí CŽK zvyšují • Kontaminace kůže před zavedením katétru • Kontaminace kůže kolem katétru po jeho zavedení. Normální kožní flóra je nahrazena baktériemi s větši patogenitou a rezistencí • Další lokální podmínky – vlhko, zvýšená teplota, přítomnost cizího tělesa Maki DG: 1995

10. Rizika infekcí CŽK zvyšuje • Tvorba trombu (nástěnného, kolem hrotu katétru) • Vyskytuje se u 1/3-2/3 pacientů s CŽK nad 1 týden • Roli hraje trombogenita materiálu i poškození cévní stěny např. Timsit JF, Farkas JC et al.: Chest 1998

11. Celková rizika • Neutropenie • Imunosupresivní léčba (s výjimkou KS) • Malignity • Hyperalimentace • Parenterální výživa (srážení výživy v kohoutcích, spojkách, chlopních; výborné kultivační médium) např. Howell PB, Walter PE et al. Cancer 1995

12. Celková rizika • Expozice jiným bakteriálním zdrojům • Pacienti s infekcí či kolonizací DDC a plic • Pacienti s aktivní močovou infekcí • Nejasné je riziko u DM, léčby kortikoidy, infekce trvající déle než 48 hod. před zavedením CŽK Ehrenkranz NJ, Eckert DG et al.: Am J Infect Control, 1989

13. Katétrová intravaskulární infekce • Bakteriémie/fungémie u pacienta s intravask. katétrem (nejméně 1 pozitivní hemokultura z periferní žíly) • Klinická manifestace infekce (horečka, třesavka, případně hypotenze) • Nepřítomnost jiného možného zdroje • Semikvant. (nad 15 CFU) nebo kvantit. (nad 103 CFU) nález shodného mikroorganismu ze segmentu katétru CDC: 2002

14. Prevence

15. NI z intravaskulárních katétrů - doporučení • Výchova a výcvik zdravotníků • Surveillance • Pravidelná kontrola místa zavedení zrakem nebo pohmatem • Záznamy o zavedení, vyjmutí katétru, výměnách krytí do standard. formulářů • Nekultivovat rutinně hroty katétrů

16. Hygiena rukou • Mytí rukou konvenčními antiseptickými mýdly a vodou nebo alkoholovými roztoky, gely, pěnami • Mytí před a po palpaci místa vstupu • Mytí před a po zavádění, výměně, úpravě polohy, výměně krytí • Nepalpovat místo vpichu po dezinfekci, pokud není zajištěna přísná asepse • Použití rukavic nikterak neospravedlňuje nepoužití hygieny rukou

17. Aseptická technika zavádění • Je naprosto nezbytná • Rukavice • Lze použít čisté nesterilní při zavádění periferních žilních katétrů v případě, že se po dezinfekci nebudeme dotýkat místa vpichu • Pro centrální žilní a arteriální přístupy jsou nezbytné sterilní rukavice • Nepoužívat rutinně preparaci pro žilní i arteriální přístup

18. Kožní antisepse • Nejlépe – 2% chlorhexidin, lze použít iodovou tinkturu, iodofory, 70% alkohol • Antiseptikum musí zaschnout, pro iodofory to znamená 2 a více minut • Nepoužívat organická rozpouštědla (aceton, éter) před zaváděním katétrů či výměnou krytí

19. Převazy katétrů • Sterilní gáza nebo sterilní, průhledné, semipermeabilní krytí • U potících se nemocných, při krvácejících nebo secernujících místech vpichu – přednost má sterilní gáza • Krytí vyměnit, je-li nečisté, vlhké, uvolněné

20. Převazy katétrů • Výměny krytí – u dospělých a dospívajících nejméně jednou týdně, v závislosti na individuálních podmínkách • Nepoužívat topické antibiotické masti, krémy, zásypy – vyvolávají možnost infekcí houbami a rozvoj rezistence • Neponořovat katétry do vody. Sprchování – pouze při nepropustném zakrytí katétru a spojek

21. Výměna intravaskulárních katétrů • Výběr katétru, techniky a místo zavedení vždy s ohledem na nejnižší riziko infekčních i neinfekčních komplikací • Ihned odstranit jakýkoli intravaskulární katétr, který již není nezbytný !!! • Neměnit centrální žilní nebo arteriální katétr pouze z důvodů omezení incidence infekce

22. Výměna intravaskulárních katétrů • Periferní žilní katétry měnit u dospělých nejméně v intervalech 72-96 hodin • U dětí – ponechat periferní žilní katétr do doby nutnosti i.v. přístupu nebo do vzniku komplikace (flebitida, infiltrát)

23. Výměna intravaskulárních katétrů • Nebyl-li jakýkoli katétr zaváděn za spolehlivě aseptických podmínek, je nutné jej co nejdříve vyměnit, nejpozději do 48 hod.

24. Výměna intravaskulárních katétrů • Klinická úvaha, zda katétr může být zdrojem infekce, je nezbytná. Např. není nutné měnit katétr vždy v situaci, kdy jedinou známkou případné infekce je teplota. • Neměnit rutinně žilní katétr u pacientů s bakteriémií nebo fungémií v situaci, kdy katétr není pravděpodobným vstupem.

25. Výměna intravaskulárních katétrů • Vyskytne-li se hnisání v místě zavedení, je nutné vyměnit jakýkoli krátkodobý katétr • Výměna všech intravaskulárních katétrů u hemodynamicky nestabilních nemocných se suspektní katétrovou infekcí je nezbytná. • Nelze vyměňovat katétry po zavaděči u pacientů s podezřením na katétrovou infekci

26. Výměna setů • Není-li podezření na katétrovou infekci, nemá být výměna častější než po 72 hodinách • V případě použití krve, krevních derivátů a tukových emulzí – výměna v průběhu 24 h • Při infúzi propofolu – měnit sety po 6-12 hod.

27. Parenterální tekutiny • Infúze obsahující tuky musí být vykapány do 24 hod. od zahájení infúze, v případě samotných lipidových infúzí do 12 hod. • Krev a krevní deriváty musí vykapat do 4 hod. od zahájení • Všechny smíšené infúze musí být připravovány v lékárně v laminárních boxech • Při dodávání aditiv nebo léků – lahvičkyna jedno použití

28. Injekční vstupy • Před použitím – očistit 70 % alkoholem nebo iodoforem • Všechny kohoutky zakrývat, nejsou-li používány

29. CŽK, HD a PA katétry • Sledovat katétrové infekce v počtech na 1000 katétrových dní • Volit CŽK s minimem nezbytných vstupů • Impregnované katétry – u dospělých při očekávání délky nad 5 dní, jsou-li výsledky pracoviště horší než průměr

30. Dialyzační katétry • Nepoužívat pro odběry krve vyjma pro účely dialýzy nebo neodkladných situací • Katétry s manžetou – při očekávání delší než 3týdenní HD

31. Místo zavedení • V. subclavia – nejmenší riziko katétrových infekcí u netunelizovaných katétrů u dospělých (volit v situaci, kdy očekávané zavedení převýší 1 týden) • U dětí – rozdíly mezi v. subcl., jugul. a femoralis nejsou zřejmé • Pro katétry pro HD a plazmaferézy – raději v. jugul., v. femor. – riziko stenózy v. subcl.

32. Výměna katétrů • Neměnit rutinně CŽK, včetně z periferie zaváděných, HD katétry, PA katétry jen z důvodu prevence katétrových infekcí • Nepoužívat výměn po zavaděči rutinně pro prevenci infekcí • Používat výměn po zavaděči při špatně fungujícím katétru jen v případě, že není přítomna infekce

33. Převazy • Při znečištění, zavlhnutí, posunutí • U CŽK měnit krytí á 2 dny (gáza) a nejvýše á 7 dní u transparentních obvazů

34. Léčba

35. Netunelizované CŽK • Není-li perzistující BSI, nebo je kultivován KNS bez lokální či metastatické komplikace, lze CŽK ponechat • Při závažné infekci nebo zarudnutí a hnisání kolem vstupu - vyjmi katétr • Při pozitivních hemokulturách, předchozí výměně CŽK po zavaděči – vyjmi katétr, zaveď nový na jiném místě • Při STAU infekci – provést TEE (vyloučit vegetace na endokardu)

36. Netunelizované CŽK • Další CŽK u pac. s BSI zaveď po zahájení atb léčby • Při chlopenní vadě nebo neutropenii pod 103/ml, při semikvant. či kvatnit. kultivaci STAU nebo kandid – 5-7 dní atb léčby

37. Tunelizované CŽK a porty • Při nekomplikované infekci – 2 týdny antibiotická zátka + systémová atb • Při infekci kapsy, vstupu, při abscesu – vyjmout katétr a 7-10 dní atb • Zavedení nového systému – nejdříve až po zahájení atb léčby, nejlépe pak po jejím skončení a následném období 5-10 dní s negativními hemokulturami

38. Tunelizované CŽK a porty • Při komplikované infekci – septická trombóza nebo endokarditida – vyjmi katétr, atb léčba 4-6 týdnů • Při metastatické osteomyelitidě vyjmi katétr, atb léčba 6-8 týdnů

39. Antibiotická zátka • Baktérie v biofilmu lze zabít koncentracemi atb 100-1000 x většími než baktérie v roztoku • Atb zátku kombinovat s celkovou léčbou • Atb v koncentraci 1-5 mg/ml, zpravidla spolu s 50-100 U heparinu ve F1/1, objem 2-5 ml. Např. – vanco 1-2 mg/ml, genta a amik 1-2 mg/ml, cipro 1-2 mg/ml, linezolid 2 mg/ml • Trvání – 2 týdny

40. Koaguláza-negativní stafylokoky • Nejčastější patogen • Manifestace – teplota (+ zánět v místě) Zpravidla benigní, zřídka těžká sepse • Léčba – vyjmout katétr, případně atb – začít Vanco, změnit za Oxa, je-li citlivý • Trvání atb – 5-7 dní • Tuneliz. katétr, port – atb 7 dní + zátka 14 dní

41. Staphylococcus aureus • Netuneliz. katétr vyjmout, jiný zavést na jiném místě • Oxa, při alergii Cefazolin, při rezistenci: • Vanco – pouze při MRSA (!) - selhání léčby je větší než u Oxa, riziko selekce VRSA • Vysoké riziko endokarditidy (cca 25%)  provést TEE – při negat. výsledku atb léčba 2 týdny

42. Gram-negativní baktérie • Bývají častější u neutropenických, u kontaminovaných infúzních roztoků • Netuneliz. katétr vyjmout • Atb léčba 10-14 dní • Tuneliz. katétr, port – v případě ponechání atb 2 týdny systémově a do zátky – chinolony (Cipro) + event. rifam

43. Gram-negativní baktérie • Při bakteriémii Pseudomonas, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas spp, Acinetobacter baumanii, Agrobacterium spp – snažit se vyjmout katétr • V empirické léčbě – atb účinné i proti PSAE, zejm. u neutropenických • Bacillus a Corynebacterium – vyjmout kat.

44. Kvasinky • Vyjmout všechny (i tuneliz.) katétry • Antimykotika vždy: • Flukonazol • Amfo B • u hemodynamicky nestabilních • u předchozí delší léčby flukonazolem • C. crusei • Trvání – 2 týdny po poslední pozitivní hemokultuře při chybění známek sepse

45. Shrnuto • Běžný CŽK spojený s bakteriemií nebo fungemií vyjmi • Tunelizovaný CŽK nebo implantovaný port při známém patogenu – zpočátku systémová atb terapie a atb zámek; v případě těžké infekce (vč. endokarditidy, septické tromboflebitidy, metastat. infekce) – vyjmi + atb

46. Tato doporučení mají podpořit, nikoli nahradit správný klinický úsudek.

47. Základní zdroje • Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections Morbidity and Mortality Weekly Report, 51, 2002 (www.cdc.gov) • Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections Infection Control and Hospital Epidemiology, 22, 2001, 222-242 • Mourvillier B, Timist JF. Management of catheter-related sepsis in the ICU In: Vincent J-L (ed.) Yearbook of Emergency and Intensive Care Medicine, Springer 2003, 209-218