泌尿科常見治療及照護

1. 泌尿科常見治療及照護 By 江百凱

2. 常見疾病及其治療 • 結石: • 體外震波碎石術 ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) • 輸尿管腎臟鏡碎石術 URSL (UreteroRenoScopic Lithotripsy) • 經皮腎臟造廔碎石術 PCNL (PerCutaneous NephroLithotripsy) • 內視鏡膀胱碎石術 ESCL (EndoScopic CystoLithotripsy)

3. 常見疾病及其治療 • 腎水腫 Hydronephrosis • 靜脈內腎盂攝影 IVP (Intravenous Pyelography) • 逆行性腎盂攝影 RP (Retragrade Pyelography) • 前行性腎盂攝影 AP (Antegrade Pyelography) • 經皮腎臟造廔PCN (PerCutaneous Nephrostomy) • 16-18Fr. Nephrostomy tube • 6x8 silicon tube • Pigtail tube: 預期不會放太久, 病人狀況不佳不適合長時間開刀 • 雙J管 (DJ, double J) 置放 • 逆行性輸尿管導管 (RUC, retrograde ureteral catheter)置放

4. IVP 是一個動態的攝影 通常會具備0: 未打藥; 5: 五分鐘時;10: 10分鐘時;30: 30分鐘時 有時顯影不清楚時甚至可以到2-4小時,稱為 delay visualization IVP 之禁忌症為： 1）腎功能不全或腎衰竭者 2）休克 3）對造影劑過敏者 4）嚴重脫水者

5. RP • 將 RUC (Retrograde Ureteral Catheter) 經由膀胱鏡插入輸尿管中, 再將病人送至X光科, 泌尿科醫師會經由此 RUC 一邊打入顯影劑一邊攝影 • 目的: • 病人腎功能不好, 不能作 IVP • IVP顯影情形不好 • 可以留到單側的 urine cytology

6. AP or Nephrostomography 在無法由下面輸尿管放入導管或輸尿管鏡時. 直接將細針打入腎盂或從腎臟造瘻管打入顯影劑

7. 腎臟造廔管 PCN • 通常以超音波定位腎盂

8. 腎臟造廔管 PCN • 局部麻醉後將細的穿刺針沿超音波之引導線插入腎盂中, 如位置正確可見尿液由細針中流出

9. 腎臟造廔管 PCN • 放入導線(guidewire), 以塑膠擴張器(dilator)由10Fr-22Fr • 擴張之大小要比腎臟造廔管大4Fr.

10. 腎臟造廔管 PCN • 順利擴張後即可放入腎臟造廔管 (nephrostomy tube)

11. 腎臟造廔管 PCN • 在皮膚上以 silk 或 nylon 將傷口縫住並固定腎臟造廔管

12. PCN vs. PCNL • PCN: 單純放入造廔管 • 引流: 腎水腫, 膿瘍 • 檢查: AP, nephrostomography, urine cytology • PCNL: 經由 PCN 管道進入腎盂中碎石 • Staghorn stone: 鹿角結石 • Diverticulum stone: 憩室結石, 體外震波碎石後結石無法順利排出 • 結石太大, 預計體外震波後碎石不易排出 (健保規定: 體外震波碎石所處理的腎臟結石限於 0.5-2.5 cm)

14. PCN 之照護注意事項 • 須注意是否由傷口滲出液體, 如有滲液多半表示管子有部分或全部阻塞 • 換藥時應輕柔, 因通常以切紗覆蓋, 大力將紗布拉開時可能會將管子扯出 • 通常固定在 6-10 公分處, 如太淺可能管子已不在腎盂中, 如太深可能在裡面有扭折 (kinking) • 注意勿將管子折成銳角固定, 可在管子底下墊入數片紗布

15. PCN 之照護注意事項 • 欲測試管子是否通暢, 可將些許生理食鹽水滴入管中, 並請病人深呼吸, 如果管中水面會隨呼吸而起伏, 表示和腎盂連通且無阻塞 • 有少許沉澱物是正常情況, 但如較多量則應予以灌洗, 一次以2-3cc生理食鹽水灌入, 勿反抽使其自然流出即可 • 如果管子固定位置太淺, 多半表示已滑脫, 請儘快聯絡泌尿科醫師嘗試重新放回, 通常數小時管徑即會變小而須放較細之管子或須重新手術

16. PCN 之照護注意事項 • 拔除PCN 管子要注意PCN tract 是否為intercostal approach, 如果是，要分數階段拔除 • 第一階段先拔一段約三至四公分，企圖使管子離開renal parenchma並且gravity drainage, 不可clamp , 約四小時後如果有持續性的引流, 則應該再經過[夾管試驗] • 通過後做第二階段撤退動作, 約拔出兩公分, 予以固定好. 並且gravity drainage, 不可clamp , 約四小時後如果有持續性的引流, 則應該再經過[夾管試驗] • 如此循環進行, 直到有一天確定沒有尿流出，就可以拔除並封住傷口以免空氣進入胸腔。

17. PCNL 之照護注意事項 • 術後往往出血甚多以致管徑為血塊所阻塞, 如生命徵象未改變則無礙, 通常術中會放置 RUC, 較少引起腎水腫 • 術後如管中血尿太厲害, 可將管子夾住 (clamp) 或吊高30cm, 此可增加腎盂內壓力以壓迫止血 • 通常術後3-5天會追蹤 KUB 以評估是否有殘餘碎石, 如無則可將管子夾住. 此時觀察局部是否有三種症狀: 痛, 滲尿, 發燒. 如果有則表示輸尿管阻塞引起腎水腫, 此時需將管子放開以引流, 並續觀察數日待阻塞消失

18. 雙J導管 (Double J) • 管子兩端均為J型, 一端可勾住腎盂, 一端可勾住膀胱, 使導管不會上下移動 • 目的: 在維持輸尿管通暢, 少數情形用於體外震波碎石術中定位結石用 • 以膀胱內視鏡放入此管，因粘膜破損，可能有血尿及輕微疼痛 • 每日引水量至少 3000cc • 有以下情況下，醫師會考慮取下管子： • 在Ｘ光透視下，認為結石不會堵塞輸尿管 • 手術二週以上，不會造成膀胱輸尿管逆流 • 此管放置以不超過三個月為原則

20. 膀胱造廔管 Cystostomy • 預期病人需要長期放置尿管引流 • 優點: • 容易照護 • 不易感染 • 較無感覺 • 可以在膀胱訓練時觀察自解情形 • 較不會引起尿道狹窄及黏膜潰瘍之情形

21. 膀胱造廔管 Cystostomy • 通常以超音波定位膀胱位置 • 局部麻醉即可 • 禁忌症: • 曾接受過下腹部手術 • 膀胱太小 • 無法配合之病患

23. 體外震波碎石術ESWL • ESWL是藉由橢圓形聚焦的原理來工作，以高壓電解水以產生氣爆，此氣爆點位在第一焦點處(F1)，氣爆後產生正向波，再藉由橢圓球面反射而將能量集中到第二焦點(F2)，也就是結石所在的位置。正向波進人皮膚處的面很大，所以痛覺低，但是在結石處(F2)這個面集中到很小，所以能量很高，因此可以擊碎結石。在皮膚和結石之間的組織越靠近結石處，所受能量漸次增高。

25. 體外震波碎石術ESWL • 雖然許多研究報告說ESWL對身體幾乎無害，但是因ESWL而致死的病例仍然偶爾會被報告出來。特別是腎結石引起腎盂炎，繼而造成腸沾黏時，ESWL可能會造成腸穿孔。肝、脾腫大時，這兩個易受傷害的器官可能會出現在正向波的途徑上，而造成破裂。懷孕時體內器官位實會有改變，而且胎兒對任何外力都很敏感，因此也不適合施行ESWL。至於有出血傾向者ESWL更是禁忌。

26. 體外震波碎石術ESWL • ESWL只是把結石打碎，但是大家都知道沙子仍會堵住水溝，所以大的結石打碎後常會出現『石頭街』，石頭碎片排成一排堵住輸尿管，因此造成腎水腫、腰痛、嘔吐，甚至高燒不退。 • 多數的輸尿管結石也都可以用ESWL來治療。但是當石頭卡住輸尿管的時間久了以後，會形成息肉，包住結石，這時候雖然用力敲，它也不容易破，即使破了也不會排出來。此種情形需要依靠其他的方式才能將結石取出來"

27. 體外震波碎石術ESWL • 所以一個很重要的認識是：ESWL雖然不用住院，也比較不痛：但是打了兩次ESWL後頑石仍無動靜，可能就要改變策略了。有人只為了不必住院。一而再、再而三地接受ESWL，據聞曾有一個月打七次者。雖說ESWL對身體的損害很小，但那是指好幾個月才打一次ESWL的情況。打一下嘴巴，紅、腫很快就潤失了，連打二萬一千下嘴巴，後果會如何呢?(註:一次ESWL，通常會打三千次震波，七次ESWL，二萬一千下)

28. 體外震波碎石術ESWL • 需全身麻醉，通常給予鎮定劑及止痛劑即可 • 以X光定位，因此X光不通透性之結石便無法以此法處理 • 門診手術，術後給予止痛藥及利尿劑以利結石排出 • 可能併發症: • 皮下血腫 • 腎臟血腫 • 結石往下移動引起輸尿管阻塞 • 間斷性血尿

29. 輸尿管鏡碎石術URSL • 多使用硬式輸尿管鏡，主要處理輸尿管結石，腎臟結石因腎盂結構不易處理 • 軟式輸尿管鏡需配合可彎折性碎石器械如EHL(靜電水壓)，雷射探頭等

30. 輸尿管鏡碎石術URSL • 目前輸尿管鏡可以作到4F，也就是直徑約1.3mm。十年前常用的是10.5~13F。比正常人的輸尿管略粗，操作起來並不容易，在ESWL的浪潮下，令很多泌尿科醫師放棄它。現在常用的輸尿管鏡大小為6至8F，比人體的輸尿管徑略小，很容易操作。大多數病例3至5分鐘就可以將鏡子自尿道進人膀胱、輸尿管而抵達結石了。發現結石後再選用氣震式碎石棒，或水電波電擊線，直接打擊頑石。百分之九十以上的結石，立時“灰飛湮滅”。病人多數採半身麻醉，手術中能夠聽到或看到碎石的情景，碎石時間在一分鐘左右。

31. 輸尿管鏡碎石術URSL • 為使病人能早日返回工作崗位，術後常會留置雙J導管於體內。從事各項活動，並不會感覺到它的存在。雙下導管是腎臟到膀胱間的一條高速公路，可以立刻解除輸尿管結石所成的腎水腫。雙丁導管的缺點是，它是一條雙向的高速公路，所以平時尿液自腎臟順流而下，小便時尿液會逆流到腎臟，有的人會感到腰部一陣痠痛。通常那些併有輸尿管息肉者才需要留置較長的時間。

32. 輸尿管鏡碎石術URSL • 在台灣多將URSL運用於下段輸尿管結石，碎石成功率也超過95%，遠高於ESWL的60至70%﹔對上段輸尿管結石的碎石成功率也有85%，和ESWL相當。URSL的最大好處是立即打通輸尿管，馬上解除腎水腫的傷害，不似ESWL還要經過一段時間等尿液將結石碎片沖出來：才能緩解腎水腫的傷害。 • URSL的缺點是病患必須接受半身或全身麻醉，以及要住院二到三天。其實少數醫院已能做到當日手術，不必住院的境界了。等健保局在這方面做出一些鼓勵措施，將會有更多的醫院跟進。

33. 良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia • 所謂"增生"就是因細胞數目增加，而使組織尺寸增大的意思。"良性"則表示這些細胞並非癌細胞。因此，"良性攝護腺增生"只是表示攝護腺變得比較大，但並沒有變成癌細胞。 • BPH並不是癌症，而且也不會導致癌症。所以BPH所引起的攝護腺肥大是一種非癌性的症狀，並且是一種自然且正常的老化現象，常發生於50歲以上的男性。沒有人確知導致BPH的原因，但看來似乎與體內荷爾蒙平衡因老化而發生改變有關。在60歲以後，一半以上的男性會罹患BPH。到了80歲，10位男性中大約就有8位患有此症。

34. 良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia • 攝護腺的位置與作用: • 就男性而言，尿道是將尿液自膀胱(儲存尿液的地方)經由陰莖排出體外的管道。尿道一離開膀胱之後便會穿過攝護腺，然後再通往陰莖。攝護腺是一種大小與形狀和胡桃類似的腺體，位於膀胱頸的正下方。攝護腺包圍在尿道(將尿液輸送離開身體的管道)離開膀胱處的四周。攝護腺是一種男性體內的腺體，會製造並分泌一種液體，精液就是透過這種液體來輸送的。當男性達到高潮的時候，攝護腺內的肌肉組織會收縮，並將此液體射入尿道中，與攜帶來自睪丸之精液的液體混合在一起。

35. 良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia • 攝護腺肥大的症狀: • 當您的攝護腺因BPH而變得肥大的時候，可能會使您的尿道，呈現局部縮窄甚或完全閉塞。然後您便可能會出現典型的BPH症狀 • 例如，必須用力才能將小便排出、遲遲解不出小便、小便無力或斷斷續續、以及有小便無法完全排盡的感覺。小便很慢、無力、中斷、尿不乾淨，這四項屬於阻塞性症狀，當然也會發生刺激性的症狀如小便頻率增加、夜間頻尿、經常尿急，因為造成老先生夜間睡不安穩。

36. 良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia • 國際前列腺症狀評分表 (IPSS): • 1.膀胱不能完全排盡尿液：當小便完時感覺到膀胱裡的尿液並未完全排盡 • 2.排尿的次數：當小便完兩小時內又頻頻想小便 • 3.間歇尿症狀：當小便的時候發現小便斷斷續續 • 4.尿急的症狀：覺得無法憋尿 • 5.排尿無力的症狀：覺得排尿無力尿流甚弱 • 6.逼尿的症狀：覺得在開始排尿時必須用力逼尿才能排出 • 7.夜尿症：開始上床直至早上睡醒時您為了小便要起床 • 每項由0到5分，大於15分即為中度嚴重程度

37. 良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia • 藥物治療: • alpha-blocker: 如 hytrin, dozaben, Xatral, 可降低前列腺體中平滑肌之強度，減少對尿道的壓力 • 5-alpha reductase: 減少男性荷爾蒙產生，使前列腺之實質萎縮 • 手術治療: • TURP: 目前為標準治療 • 攝護腺擴張(Dilation)或支撐術(Stent)、熱療法(Microwave & Thermotherapy)、以及尿道針刺去除術(TUNA) 、雷射手術等

38. 經尿道前列腺切除術TURP • TURP（Transurethral Resection of Prostate），這是一種內視鏡手術，而且經由尿道操作，將前列腺刮除，所以肚子是沒有刀口的。 • 攝護腺是包住尿道的，也就是說攝護腺中央有條中空的管道－就是尿道，圓弧形的電刀隱藏在內視鏡內，一起由尿道進入，具有同步切割和止血的功能，手術就是將攝護腺一片一片地刮除，但其外層攝護腺包膜則需保留不可切破。讀者可將攝護腺想像成一個橘子，橘子中央有隧道打通（就是尿道），手術就是要從隧道內將周圍的橘子肉挖掉．但皮不能切破，萬一將攝護腺包膜切穿，就會大量出血。

39. 經尿道前列腺切除術TURP • 手術後，攝護腺變成一個大洞直通膀胱，所以可以明顯增加尿流速，前述阻塞性症狀會立即改善。刺激性症狀則需較長時間。手術常見的危險就是切穿攝護腺包膜造成大量出血，另外攝護腺的尾端是尿道括約肌，如果手術時誤傷，就會尿失禁，但這些危險性在經驗良好的泌尿外科醫師手下應是很低的。 • 手術後一定會發生的問題是逆行性射精（不是陽萎），這是因為原來的攝護腺尿道已被挖成一個大洞直通膀胱，所以精液都流入膀胱，無法往外射，但這對健康並無妨害，逆射在膀胱的精液會隨小便排出。

40. 經尿道前列腺切除術TURP • 術後尚需在尿道內留置一條導尿管數天，手術當天必須完全平躺，以防出血，手術隔天就能下床走動並正常進食，等拔除尿管可自解小便就可出院了，所以平均約需住院一週。 • 術後常見血尿，嚴重者會引起血塊阻塞尿管，此時應盡快洗出血塊恢復暢通。阻塞時常見自尿管旁滲尿出來，尿輸出減少，恥骨上下腹腫脹。 • TUR 症候群: • 血管內容積增加: 心跳變慢，血壓上升 • 電解質改變: 低鈉血症，低滲透壓，溶血，精神狀態改變

41. 經尿道膀胱腫瘤切除術TUR-BT • Transurethral resection of bladder tumor • 通常為半身麻醉，但由時需全身麻醉，尤其是腫瘤在膀胱側壁，因為接近閉孔神經(obturator nerve)，在電燒時會引起大腿肌肉劇烈收縮而影響手術。 • 併發症: • 膀胱破裂 • TUR 症候群 • 出血 • 尿道狹窄

42. 腹股溝疝氣Inguinal Hernia • 腹股溝疝氣分為二種: • 間接性 (indirect): 為先天性睪丸鞘膜未完全閉合，致使腸管沿此鞘膜往下進入腹股溝 • 直接性 (direct): 為腹股溝後方肌肉強度不夠，致使腸管在壓力下往外膨出，通常是因為腹部用力引起，如長期便秘，咳嗽，解尿不順等 • 術後三到六個月內勿抬重物，勿作腹部用力之動作如突然起身

43. 血尿Hematuria • 可能是腫瘤，發炎，結石，凝血功能不佳等 • 如尿液檢查有發炎現象，可以先以口服抗生素治療 • 腎功能好的病人可以先做 IVP, 看看有無泌尿道阻塞之情形 (可評估腫瘤，結石) • 腎功能不好的病人可以做 R-P • 如果沒有泌尿道阻塞現象，且持續有血尿情形，則應安排膀胱鏡予以檢視是否有膀胱腫瘤 • 尿液細胞學三天

44. 導尿管 Foley 之照護 • 通常細菌是由這幾個地方進入泌尿道，但是由何種機轉進入呢？ • 在尿管放置前，尿道周圍沒有良好的清潔無菌。 • 在放置時，沒有做到無菌的技術。 • 尿道的潤滑不夠，或者選用太大的尿管，造成尿道的受傷或是尿道口的壞死。 • 在尿道和集尿管的接口處的污染，通常是由於過多不必要的鬆開接口處所引起，如從此處收集尿液，或從此處做沖洗，卻沒注意到無菌的保持，引起尿道的感染。

45. Thanks for Attention!