NERVOSVALOVÉ OCHORENIA

1. NERVOSVALOVÉ OCHORENIA Peter Špalek Centrum pre neuromuskulárne ochorenia, Neurologická klinika SZU a UN, Bratislava - Ružinov

2. NERVOSVALOVÉ OCHORENIA postihujú • periférne nervy (neuropatie, polyneuropatie) • nervosvalové spojenie • svaly (myopatie)

4. NERVOSVALOVÉ OCHORENIA PRIMÁRNE NSO - ide o priame ochorenia nervov, NS spojenia alebo svalov SEKUNDÁRNE NSO - ochorenia nervov, NS spojenia alebo svalov sú komplikáciou iného základného ochorenia (cukrovka, ochorenia ŠŽ, poruchy výživy, toxíny, atď)

5. PRIMÁRNE NERVOSVALOVÉ OCHORENIA Počet NSO > 800„rare disorders“ „orphan disorders“ Základná klasifikácia -DEDIČNÉ NERVOSVALOVÉ OCHORENIA -ZÍSKANÉ NERVOSVALOVÉ OCHORENIA

6. DEDIČNÉ NSO • DEGENERATÍVNE - progresívne NSO Príčina – porucha štruktúry hereditárne neuropatie, spinálneamyotrofie, progresívne svalové dystrofie mitochondriálnemyopatie metabolické myopatie • VRODENÉ KANALOPATIE - stacionárne NSO Príčina – porucha funkcie kongenitálnemyasténie; myotónie a paramyotónie; periodické paralýzy; kongenitálnemyopatie

7. ZÁKLADNÉ KLINICKÉ PRÍZNAKY NSO • svalová slabosť- najčastejší príznak • bolesti svalov (myalgie) • zlá tolerancia fyzickej záťaže • patologická svalová unaviteľnosť • svalové kŕče • svalová stuhlosť, poruchy dekontrakcie (relaxácie) • svalové zášklby (fascikulácie) • svalové atrofie • svalové kontraktúry • poruchy citlivosti (pri ochoreniach nervov)

8. DEDIČNÉ NSO - DIAGNOSTIKA • Objektívne vyšetrenie - klinická a genetická anamnéza - neurologické, myologické vyšetrenie - špecifické klinické testy • Elektrofyziologické vyšetrenia - EMG • Laboratórna medicína - klinická biochémia - DNA diagnostika ! - svalová biopsia (histopatológia, imunohistochémia, elektrónmikroskopia)

9. KLASIFIKÁCIA SVALOVÝCH OCHORENÍ (MYOPATIÍ) DEDIČNÉ MYOPATIE • Svalové dystrofie • Membránové myopatie (kanalopatie) • Metabolické myopatie • Mitochondriálnemyopatie • Kongenitálnemyopatie

10. KLASIFIKÁCIA SVALOVÝCH OCHORENÍ (MYOPATIÍ) ZÍSKANÉ MYOPATIE • Zápalové myopatie • Toxické myopatie • Liekové myopatie • Endokrinné myopatie • Paraneoplatickémyopatie • Myopatie pri poruchách iónov

11. DEDIČNÉ NSO a KLINICKÁ BIOCHÉMIA • CK - diagnostický a prognostický význam → primárne myogénne ochorenia • Laktát kľudový a pozáťažový → metabolické a mitochondriálne myopatie • Mineralogram → hypokaliemické myopatie; hyperexcitabilné syndrómy; periodické paralýzy • Enzymologické vyšetrenie → metabolické myopatie - Pompeho choroba;

12. DEDIČNÉ NSO a DNA DIAGNOSTIKA Bratislava - CLG - Úsek molekulovej a biochemickej genetiky Ústav molekulárnej fyziológie a genetiky SAV Medgen s.r.o. • Progresívne svalové dystrofie • Myotonická dystrofia - MD1, MD2 • Spinálneamyotrofie • Bulbospinálnaamyotrofia (Kennedyho choroba) • Hereditárne neuropatie (+ Praha - Centrum lékařské genetiky Gennet)

13. DEDIČNÉ NSO a DNA DIAGNOSTIKA Brno - Centrum molekulárníbiologie a genové terapie • Facio-skapulo-humerálna svalová dystrofia • KongenitálnaparamyotóniaEulenburg • Periodické paralýzy

14. NSO a SVALOVÁ BIOPSIA Hlavné indikácie - primárne myopatie 1. Dedičné myogénne ochorenia (dedičné myopatie) • Mitochondriálnemyopatie • Progresívne svalové dystrofie • Metabolické myopatie • Kongenitálnemyopatie 2. Autoimunitnémyozitídy (zápalové myopatie) • Polymyozitída • Dermatomyozitída • Myozitída s inkluzívnymi telieskami (IBM)

15. SVALOVÉ DYSTROFIE • Príčina – génové defekty na rôznych chromozómoch, ktoré spôsobujú poruchy tvorby určitých bielkovín v rôznych častiach svalovej bunky – jadrá, plazma, kontraktibilný aparát, obaly svalových vlákien • Známych 120 svalových dystrofií so známym génovým defektom a príslušnou poruchou tvorby určitej bielkoviny

18. DYSTROFINOPATIE • Najväčšia skupina svalových dystrofií • Príčina – rôzne typy mutácií génu pre syntézu dystrofínu • Dôsledok – chýbanie alebo defektný dystrofín, ktorý je dôležitou súčasťou obalu svalového vlákna • Duchennova svalová dystrofia – najčastejšie a najzávažnejšie svalové ochorenie detského veku • Beckerova svalová dystrofia • Ľahšie formy – prejavujú sa v dospelosti svalovými kŕčmi, svalovými bolesťami a zvýšenou CK v sére

19. SVALOVÉ DYSTROFIE V DOSPELOSTI Najčastejšie sa v dospelosti vyskytujú: • Pletencové formy svalových dystrofií • Facio-skapulo-humerálna svalová dystrofia • Myotonická dystrofia

20. PROGRESÍVNE SVALOVÉ DYSTROFIE - LIEČBA • Významné pokroky v objasňovaní genetiky a molekulárnych mechanizmov svalovej degenerácie • Žiadne významnejšie klinické výsledky v liečbe - génová terapia - liečba kmeňovými bunkami - liečba „antisenseoligonukleotidmi“ • Kortikoidy – Duchennova svalová dystrofia • Podporná starostlivosť – ortézy, ortopedické pomôcky • Rehabilitácia, prevencia kontraktúr, dychové cvičenia • Pneumologická starostlivosť – neinvazívna podpora dýchania • Liečba komplikácií

21. SVALOVÉ DYSTROFIE A MYOKARD • Pravidelné EKG a echokardiografické monitorovanie kardiálnych funkcií - Duchennova MD, - Beckerova MD, - Emery-Dreifussova MD, - myotonická dystrofia, - niektoré pletencové formy MD. • Implantácia kardiostimulátora - myotonická dystrofia - muskulárna dystrofia Emery-Dreifuss

22. PODPORNÁ FARMAKOLOGICKÁ LIEČBA • Koenzým Q 10 30 mg a 100 mg - primárny deficit koenzýmu Q10 - mitochondriálnemyopatie - degeneratívnemyopatie • Vitamín C, riboflavín, karnitín, kreatín - snaha zvýšiť oxidatívnu kapacitu svalu • Určitá diéta - poruchy ß-oxidácie MK - prísun strednoreťazcových triglyceridov a obmedzenie príjmu dlhoreťazcových - McArdlehomyopatia - diéta bohatá na glycidy

23. POMPEHO CHOROBA (glykogenóza II) • dedičné metabolické ochorenie s AR typom heredity • deficit lyzozomálnejα-glukozidázy (kyslej maltázy) • enzýmový deficit → ukladanie glykogénu v lyzozómochsvalových vlákien - spôsobuje myopatiu • myopatia→ progresívny charakter → nepriaznivá, často fatálna prognóza

24. POMPEHO CHOROBA - LIEČBA • do konca 20. storočia ochorenie nebolo liečiteľné • enzymatická substitučná terapia – rekombinantnou alfa glukozidázou→ významný prelom v liečbe a prognóze • čím skôr sa začne s ESL → tým väčšie klinické zlepšenie • nutnosť vyhľadávať jedincov s Pompehochorobou • v SR → 5 pac. s adultnou formou P.ch. → 2 deti s infantilnou formou P.ch.

25. DEDIČNÉ NEUROPATIE • najčastejšie dedične podmienené NSO • klinicky a geneticky → značne rôznorodá skupina • najčastejšia forma postihuje senzitívne a motorické nervy = M. Charcot-Marie-Tooth = hereditárna motorická a senzitívna neuropatia (HSMN) • klasifikácia hereditárnych neuropatií je založená na molekulárne genetickom dôkaze kauzálnej mutácie • je známych viac ako 40 génových mutácií

26. DEDIČNÉ NEUROPATIE A MYOPATIE Základné rozdiely v klinickom postihnutí DEDIČNÉ NEUROPATIE • postihnuté sú distálne (akrálne) svaly • prítomné sú poruchy citlivosti DEDIČNÉ MYOPATIE • postihnuté sú pletencové, proximálne svaly, trupové svaly • poruchy citlivosti nie sú prítomné

30. FAMILIÁRNA AMYLOIDNÁ NEUROPATIA • dedičná polyneuropatia s AD typom dedičnosti • vznik cca v 30 r. života • atrofizácia svalstva, chudnutie, extrémna kachektizácia • úmrtie do 10-15 rokov od prvých príznakov • posledné roky pacienti - imobilní, variabilné komplikácie • v posledných rokoch je ochorenie liečiteľné a prognóza pacientov sa významne zlepšila - transplantácia pečene - tafamidis

32. ZÁVER • Problematikou „raredisorders“ and „orphandrugs“ (diagnostika a terapia) sa musia zaoberať špecializované akreditované centrá • Centrá a registre „raredisorders“ kooperujú na európskej alebo celosvetovej úrovni • V SR - myasténiagravis, Pompeho choroba, FAP, MMN - facio-skapulo-humerálna svalová dystrofia - myotonická dystrofia • Hlavné benefity vyplývajúce z registrov - sprecíznenie a urýchlenie diagnostiky - zefektívňovanie liečby (↑ účinnosti; ↓ rizík) - významné zlepšenie prognózy aj takých dedičných NSO, ktoré mali donedávna fatálnu prognózu (FAP, Pompeho ch.)