1 / 27

Pacient po ATPKB pre SM - aký je ďalší terapeutický manažment ochorenia?

Pacient po ATPKB pre SM - aký je ďalší terapeutický manažment ochorenia?. Eleonóra Klímová Neurologická klinika FNsP J. A. Reimana a FZ PU, Prešov II. ročník Školy SM Hotel PATRIA, Štrbské pleso 8.-10.4.2010. ÚVOD.

nedra
Download Presentation

Pacient po ATPKB pre SM - aký je ďalší terapeutický manažment ochorenia?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Pacient po ATPKB pre SM - aký je ďalší terapeutický manažment ochorenia? Eleonóra Klímová Neurologická klinika FNsP J. A. Reimana a FZ PU, Prešov II. ročník Školy SM Hotel PATRIA, Štrbské pleso 8.-10.4.2010

  2. ÚVOD • ATPKB – je indikovaná u pacientov s malígnym priebehom SM, u ktorých sa nám použitím tzv. konvenčných metód nepodarilo zastaviť progresiu choroby • Ide o imunoabláciu s následnou repopuláciou kmeňovými krvotvornými bunkami CD 34+, výkon známy v minulosti pod názvom transplantácia autológnej kostnej drene

  3. ÚVOD - II • Transplantácia kostnej drene alebo krvotvorných kmeňových bb. z periférnej krvi bola navrhnutá na liečbu AIO pre jej imunosupresívny a imunomodulačný účinok • Predpokladá sa, že TKKB môže zničiť aberantný imunitný systém a obnovenie ontogenézy nových lymfocytov by malo navodiťnižšiu aktivitu ochorenia (autológna TKKB) alebo ho dokonca vyliečiť(alogénna – darcovská TKKB)

  4. ÚVOD -III • Európska spoločnosť EBMT a Charcotova nadácia pre výskum SM vydali v r.2000 spoločné súhlasné stanovisko s odporúčaním ATPKB ako liečebnej metódy SM • Indikácia - u pacientov s nedostatočnou kontrolou ich klinického priebehu pri využití tradičných liečebných postupov.

  5. INDIKÁCIA ATPKB • Aktivita ochorenia : • EDSS≤5.0 : ochorenie sa považuje za aktívne , ak je progresia EDSS počas 12 mesiacov pred transplantáciou o ≥ 1.0 bod • EDSS>5.0 : ochorenie sa považuje za aktívne, ak je progresia EDSS počas 12 mesiacov pred transplantáciou o 0,5 bodu • a /alebo dôkazom aktivity choroby pri MR vyšetrení

  6. ATPKB v praxi • V priebehu rokov 2002-2005 sa vo FNLP v KE vykonala ATPKB u 4 pacientov so SM • Všetci pacienti prešli rôznymi typmi konvenčnej liečby, indikácia výkonu - komisionálne posudzovaná • Tento typ liečby - príkladom interdisciplinárnej spolupráce. • Dlhodobý follow-up / NK FNsP J.A.Reimana, Prešov

  7. Súbor pacientov

  8. Samotný výkon- niekoľko krokov • 1. Podrobné oboznámenie pacienta a rodiny s liečebným režimom, informovaný súhlas pacienta • 2. stimulácia hematopoetických kmeňových bb. z kostnej drene do periférie podaním vysokej dávky CLP(4g/m2) spolu s rastovými faktormi. Po niekoľkých dňoch sú z periférnej krvi tieto kmeňové bb. – CD34+ leukoaferézou pozbierané, do značnej miery vyčistené od zrelých T-Ly a zamrazené.

  9. Samotný výkon - pokračovanie • 3. vlastná imunoablácia- prebieha na transplantačnej jednotke hematologického oddelenia. Pozostáva z niekoľkodenného podávania vysokých dávok cytostatík, ktorá vedie k likvidácii krvných a imunitných bb. • 4.vpravenie CD34+bb re – infúziou späť do krvného obehu pacienta. V priebehu niekoľkých dní je obnovený normálny KO (dovtedy je pacient na podpore transfúzií Ery, Tr, IVIG, ATB a je bez ochrany slizníc leukocytmi vystavený zvýšenému riziku infekcie → najvyššie riziko liečby

  10. Hodnotenie úspešnosti ATPKB • Priemerný interval bez klinickej progresie (IBP) – 33,5 mesiaca (22 - 43 mesiacov) • Priemerný IBP – MR : 40,75 mesiaca • Liečba – iba v prípade reaktivácie SM, inak symptomatická

  11. 1.Pacient – žena, dnes 38 ročná,8 rokov po ATPKB • IBP 43 mesiacov/ V.06/ EDSS 7.0/, k 12.2009 – EDSS 8.0 • IBP- MR 43 mesiacov / V. 06/ -1 nové aktívne DL veľkosti 0,3 cm, /V.07 stacionárne/ MR-V.08 / progresia-2 lézie v subkortikálnej bielej hmote pravej hemisféry, MR 2009 / nemala • Liečba: imunosupresívna, symptomatická, rehabilitácia • Orgánové komplikácie – 0( USG brušných orgánov, retroperitonea, malej panvy, rtg hrudníka, kardiologické vyš.), laboratórne nálezy v norme, • Iné známe / nové AIO - 0

  12. 2.pacient-muž, dnes 47 ročný, 7 rokov po ATPKB • IBP – 22 mesiacov / EDSS 8.0 – trvá, bez progresie • IBP/MR – 59 mesiacov : V/08 mnohopočetné nové aktívne lézie PV obojstranne, - v porovnaní s rokmi 2004-2007 progresia nálezu.Cerebrálna atrofia centrálneho a kortikálneho typu • MR- XI/2008 – ďalšia progresia – T2VO DL pribúdajú • Liečba: imunosupresívna, symptomatická, rehabilitácia • MR XI/09- nález v porovnaní s rokom 2008 stacionárny,bez progresie. Známe DL bez známok aktivity po podaní k. l. • Orgánové postihnutie, iné /nové AIO - 0

  13. 4.pacient-žena, dnes 32 ročná, 5 rokov po ATPKB • IBP- 26 mesiacov /12/2007,EDSS 8.0, –X/2009 – 8.0 • IBP- MR 26 mesiacov / MR-12/2007 – viacpočetné ložiská demyeliniyácie typu SM v mieche, infra a supratentoriálne, s diskrétným enhancement v oblasti centrum semiovale.Nález v porovnaní s vyš. v júni 2007 vykazuje progresiu • Liečba: 12/2007 –Solu-Medrol i.v., imunosupresívna, symptomatická, rehabiitácia, • MR mozgu X/2009 –stabilizovaný nález, žiadne orgánové komplikácie, laboratórne nálezy v norme, AIO-0, epizóda paroxyzmálnej tachykardie v 5/2008

  14. 3.Pacient - kazuistika • 1.prejavy-ON v 11. rokoch • 2001-2002 prekonáva 4 ataky ochorenia s progredujúcim neurologickým deficitom • VI/2003, 17 rokov-EDSS 5.5, následná progresia, DMT-0 • IX - XI/2003 – 2 kúry CLP+ MP • XII/2003 – pacient paraplegický, pancerebellárny syndróm,EDSS-8.0 • s cieľom zachovať zostávajúce funkcie navrhnutá ATPKB

  15. Komplikácie ATPKB • Aplastická fáza- komplikovaná febrilitami, enterokolitídou, stomatitis aphtosa a candidosis intertriginosa. • Neurologická progresia - 0

  16. Klinický nález • 1a1/2 po výkone - zmiernenie mozočkových prejavov ( dysmetria a tras pravej ruky), s pomocou fixačných pásov trupu a dvoch osôb sa dokáže postaviť, v G – aparáte schopný chôdze 10 m.

  17. MR mozgu • IX/2006 versusII/2006 je stacionárne, pri náleze mnohopočetných DL v periventrikulárnych oblastiach obojstranne, v CC, mezencefale, centrálnej časti ponsu, brachiumpontis vpravo, hemisférach mozočka. Neznázornilo sa ložisko v predlženej mieche/ popisované v II/2006. • MR stacionárne do VIII/2007- kedy zistená mierna progresia

  18. 3.pacient- muž, dnes 24 ročný, 6 rokov po ATPKB • IBP/43 mesiacov / EDSS 7,5 ústup pancerebellárneho sy, dnes EDSS 8.0 • IBP-MR/ 35 mesiacov – 8/2007 – MR nález v miernej progresii- v calosomarginálnej oblasti + 4 DL. • MR III/ 2008 – progresia, 2 aktívne lézie -PV a v subkortikálnej bielej hmote F/P vpravo, bez klinickej odozvy • Liečba:imunosuresívna, symptomatiká, rehabilitácia • MR V/2009-dalšia progresia počtu T2VO lézií a gd+ DL /klinicky extrémna únava, leukopénia • Liečba:Copaxone +IMIS /minimalizujú sa dávky • MR 12/2009 – nález pri komparácii v vyš. v máji 2009 infratentoriálne stacionárny (7 lézií), supratentoriálne vykazuje nález regresiu počtu lézií- (41/35). Známky cerebrálnej atrofie centrálneho aj kortikálneho typu • Orgánové postihutie, iné/nové AIO - 0

  19. DISKUSIA • ATPKB sa ešte vždy považuje za experimentálny typ liečby SM • A za jednu z posledných možností zastavenia špecifickej zápalovej aktivity ochorenia. • Žiaľ, tento názor posúva jej indikáciu na pacientov s vysokým EDSS • ATPKB- má svojich zástancov/odporcov • onko –hematologický pacient - otázka prežitia, u SM pacienta- otázka kvality života

  20. DISKUSIA -2 • V európskej multicentrickej štúdii dosiahlo 74% pacientov liečených transplantáciou stabilizáciu stavu trvajúcu viac ako 3 roky, v kanadskej z 11-tich,je stabilizovaných 6 • naše výsledky považujeme za priaznivé a porovnateľné / IBP 33.5 mes./ MR 40,75 mes • Menej toxické režimy, časovanie transplantácie, vhodný výber pacientov, čistota štepu, biologická kapacita podaných CD34+/kg hmotnosti pacienta→s efektom transplantácie a klinickým zlepšením • 1.Fassas A,Passweg JR,Anagnostopoulos A et al.Hematopoietic stem cell transplantation for MS. A retrocpektive multicenter study.J Neurol 2002.,249:1088-1097 • 2Freedman MS,Atkins HL,Theoret G and The Canadian MS BMT Study Group. Immunoablation Followed by autologous stem cell transplanttion as a Treatment for Agressive MS-3 year Follow-up of the first 6 patients.Neurology 2005,Suppl.1,S.46.005

  21. Diskusia- ako ďalej... • Po IBP/ progresia klinická / MR • EDSS – málo citlivým hodnotiacim systémom, limitovaný schopnosťou chôdze pacienta • MSFC ? • Liečba – MP, imunosupresíva • Post –transplant DMT versus indikačné kritériá (rozsah ich neurologického deficitu)

  22. Prečo práve GA/ Copaxone® u pacienta-3 ? • Snaha o vybudovanie tolerancie voči MBP u novovznikajúceho IS • Pacient pred ATPKB nebol liečený DMT • GA, podávaný RRSM pacientom- dokázal svoju dlhodobú úspešnosť a bezpečnosť. • mechanizmus účinku GA - účinne ovplyvňuje zápal i neurodegeneráciu – hlavné zložky patogenézy SM. • Bezpečnosť lieku – dlhodobé podávanie

  23. Najčastejšie vedľajšie účinky liečby GA/ Copaxone®: • Minimálne vedľajšie reakcie po injekcii na koži • bezprostredné post - injekčné reakcie ( minimálne % pacientov – tachykardia, pruritus, anxieta) • chrípkový sy, zmeny KO, HT - 0 • Neboli dokázané žiadne imunitne navodené ochorenia, infekcie alebo malignity. • CC Ford, KP Johnson, RP Lisak, HS Panitch, G. Shifroni, JS Wolinsky and theCopaxone® Study Group. MultipleSclerosis 2006., 12: 309-320

  24. Záver • Pre nášho pacienta po ATPKB – Copaxone®vhodný • Vďaka f. s. TEVA, SR za sponzoring liečby pre pacienta...dokedy? • Ani jeden imunomodulátor nemá 100 % účinnosť • Vždy tu bude skupina SM pacientov – nereagujúcich na žiadnu konvenčnú liečbu • V rámci úpravy motorických funkcií je potrebné v budúcnosti uvažovať aj o použití iných kmeňových buniek, pre podporu regenerácie CNS.

  25. Ďakujem za pozornosť.... ©MUDr.Kamil Pisko

More Related