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«  Faut-il thrombolyser les infarctus ? »

«  Faut-il thrombolyser les infarctus ? ». 16 iemes Assises du Collège National des Cardiologues des Hôpitaux Généraux Stephan Chassaing. C ardiologie I nterventionnelle I magerie C ardiaque, Clinique Saint Gatien TOURS, France

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Presentation Transcript

  1. « Faut-il thrombolyser les infarctus?» • 16 iemes Assises du Collège National des Cardiologues des Hôpitaux Généraux Stephan Chassaing Cardiologie Interventionnelle Imagerie Cardiaque, Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing

  2. L’objectif du Traitement ! • Eviter çà !

  3. Il faut aller vite ! • Reimer KCirculation 1977 + de 50% du myocarde non récupérable Apres deux heures d’occlusion !! • Giugliano • Circulation 2003;108:2828-2830

  4. Le choix du traitement de l’Infarctus doit donc répondre à deux impératifs: • Efficacité • Rapidité de mise en œuvre

  5. L’angioplastie primaire(Keeley et all Lancet 2003;361:13-20) • 23 études randomisée = 7739 pts • Résultats : • Décès hospitaliers 7% vs 9% p=0,002 • Reinfarctus 3% vs 7% • AVC 1% vs 2% p 0.0004

  6. Mais ! • Etudes anciennes : • 8 streptokinase;15 tpa; • 12 avec stents • 8 avec anti gp2B3A. • 13 ont randomisé des IDM entre 6 et 12h! • Fibrinolyse hospitalière ! • Quasi pas de rescue ! • Seulement 3% dans le groupe fibrinolyse • L’angioplastie a donc été comparée à des stratégies de fibrinolyse anciennes .

  7. « Rapidité de mise en œuvre » l’angioplastie primaire a ses limites.

  8. Le temps !! • Difficile de faire une angioplastie avant la 3ème Heure !! : • Plus de 2 heures ds le « Pain to Door » (P2D) • Plus de 1 heures ds le « Door to ballon » (D2B)

  9. L’influence du « Temps d’ischémie » sur la mortalité!!(D2P+D2B) • 1791 pts entre 94 et 2001 • Lien direct entre mortalité à un an et le temps « symptom to balloon ». • le risque de mortalité augmente de 7,5% toutes les trentes minutes De Luca G Circ 2004;109:1223-25

  10. L’influence du « D2B » ! • Registre Californien NMRI • 1994-1998Canon et all JAMA 2000;283:2941-2947 • 1999-2002Mc Namarra et all Jacc 2006;47:2180-2186 • temps symptoms/Door = 1,6h Seuls 8% ont un transfert < 60 mn ! Nallamothu et all Nejm 2007;357:1631-8

  11. ACC/AHA et ESCVan de verf F et all EHJ 2008Antman EM et all Circulation 2008 • si D > 3H: ATL Primaire • si D < 3H: • AHA/ACC: delai porte patient-ballon : 90 mn • HAS : délai porte patient-porte cardio 45 mn et cardio ballon 45 mn • ESC : delai porte patient-ballon : 90 mn si <2 et 120 mn si > 2h Si la difference entre le Door to ballon et le Door to thrombolysis > 60 mn • Il faut privilégier la Fibrinolyse • D’un point de vue logistique environ 30% des ST+ pourraient bénéficier d’uneATL primaireet seulement la moitié dans les deux premières heuresde la douleur !!. • (DelucaCirc 2005)

  12. Pourquoi vouloir réaliser de ATLP à tout prix dans les trois premières heures , utilisons la fibrinolyse à bonne escient !! Puisque çà marche !

  13. CAPTIMBonnefoy et all lancet 2002;360:825-829Steg et all Circ 2003;108:2851-56 • 840 pts ST+ 1997 _2000 • CP: décès , reinfarctus, avcsequellaire • P2D : 130 mn • moyen transfert ATL 60 mn • 30% de gp2b dans le groupe ATL • alteplasepréhospitalier sur 90 mn • ATL rescue 26 %

  14. Captim 5 ans Bonnefoy EHJ 2009;30:1598-1606 • suivi à 5 ans • 95% de la population < 2h 5,8% vs 11,1% P= 0,04 • > 2h 14,5 % vs 14,4% P = 0,92 Globale 9,7% vs 12,6% P =0,18

  15. Registre de VIENNEKalla K et all Circulation 2006;113:2398-2405 • 2002-2004 • 1053 ST + • Répartition • 59,9% ATL • 26,7% fibri • 13,4% rien • La différence entre le ballon et la fibrinolyse = 81 mn P<0,001

  16. Registre de VIENNEKalla K et all Circulation 2006;113:2398-2405 • Mortalité hospitalière globale 9,5% • Mortalité ATL 8,1% vs 8,2% NS • 18,4% pour les sans TTT

  17. Fast mi ST + Danchin et all circulation 2008;118:268-276 • Population : 1714 PTS • TTT • 33% angioplastie primaire • 29% de fibrinolyse dont les 2/3 en prehospitalier. • 40% sans TRAITEMENT • Ds le groupe fibri • P2D <3 h 83% • 96% de coro dans les suites • Dont 75% dans les 24 H • Mortalité hospitalière • 9,5% dans médical • 5% dans ATL • 4, 3 % dans Fibrinolyse • 3,3% FPH • 6,1% FH • FE meilleure dans fibri 52,9 vs 50,4 P=0,003 1 an

  18. Fast mi ST + Danchin et all circulation 2008;118:268-276 • On pourrait presque faire plus !! • 69% ds le groupe ATL: • Douleur- contact < 3h !! Délai : 125 mn entre ATL et la fibrinolyse !

  19. La fibrinolyse n’empêche pas l’angioplastie après !

  20. Angioplastie facilitée :«le débat»Keeley et all meta analyse Lancet 2006;367:579-588

  21. FINESSE :«Angioplastie facilitée»Ellis SG et all NEJM 2008;358:2205-2217 • Multicentrique 2452 pts • Reo+1/2 Reteplase +ATL • Reo + ATL • ATL + Reo • CP 90J :DC,FV,choc,IC • Résultats • D2B 2,2 h • ST résolution à 90 mn • 43,9% P=0,003 • 33,1% • 31% • TIMI 3 • 32,8% P<0,001 • 14,1% • 12% 10,7% 10,5% 9,8%

  22. FINESSE :«Angioplastie facilitée à 1 an» Ellis SG et all NEJM 2008 Herrmann c et all JACC 2009ELLIS SG et all JACC 2009 • Mais une différence à un an dans les groupes à risques : • TIMI score > 3 • délai douleur randomisation < 4 heures P=0,01 Mortalité 1 an

  23. Donc oui à la fibrinolyse préhospitaliereavant l’Angioplastie quand le D2B est trop long . • Mais l’angioplastie : • RESCUE • SYSTEMATIQUE et si oui quand ?

  24. AP=angioplastie primaire AS=angioplastie systématique F=fibrinolyse

  25. Fast mi ST + Danchin et all circulation 2008;118:268-276 • Probablement pas trop tôt !! Mortalité 30 J

  26. En dehors des questions de temps les dégâts liés à la désobstruction mécanique peuvent poser problèmes !!

  27. Cas clinique 1 Volume télédiastolique 119.4 ml Volume télésystolique 67.3 ml Débit 52.1 ml Frac. d'éjection 43.6 % Débit cardiaque 3.8 l/min • Femme 65 ans, hypertendue, dyslipidemique; fibrinolyse H2 nécrose antérieure avec critère de reperfusion; ATL IVA H 24 • IRM J3

  28. Cas clinique 1 Volume télédiastolique 109.8 ml Volume télésystolique 49.6 ml Débit 60.2 ml Frac. d'éjection 54.8 % Débit cardiaque 3.6 l/min • IRM 90 J

  29. Cas clinique 2 • Homme 46 ans H2 nécrose antérieure, fumeur , hérédité familiale. Volume télédiastolique 199.6ml Volume télésystolique 139.2ml Débit 60.4ml Frac. d'éjection 30.3%

  30. Cas clinique 2 • Suivi 2 mois Volume télédiastolique 260.ml Volume télésystolique 171.8ml Débit 88.5ml Frac. d'éjection 34.0% l/min

  31. Conclusion • Non la fibrinolyse n’est pas morte !! Surtout en prehospitalier • N'oublions pas que nous sous estimons nettement le D2B et que 50% du myocarde n’est plus viable au bout de 2Hd’ischemie !! Il faut courir !! • lorsque D<3h et le transfert >60 mm privilégier l’approche pharmaco invasiveavec un transfert immédiat vers un centre d’angioplastie surtout pour les patients à risque. (ESC AHA)

  32. Conclusion • Oui à la Coro systématique mais surtout pas avant la deuxième heure sauf en rescue avec une bonne gestion des AAP et probablement dans les 24 premières heure pour éviter les récidives ischémiques • Enfin il faut probablement se reposer des questions sur nos techniques de désobstructionmécanique et privilégier le « mini invasif » • Thromboaspiration systématique • Stent dans un deuxième temps ?

  33. « Faut-il thrombolyser les infarctus ?»OUI ! Qd le D2B est trop long !! • 16 iemes Assises du Collège National des Cardiologues des Hôpitaux Généraux Stephan Chassaing Cardiologie Interventionnelle Imagerie Cardiaque, Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing

  34. Complications cérébrales

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