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II Seminário Internacional sobre Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente Qualisus - Ministério da Saúde Brasília - 13 e 14 de Agosto 2013. ClaudiaTravassos Proqualis/Icict/Fiocruz. Roteiro Iniciativas de Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente no Brasil
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II Seminário Internacional sobre Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente Qualisus - Ministério da Saúde Brasília - 13 e 14 de Agosto 2013 ClaudiaTravassos Proqualis/Icict/Fiocruz
Roteiro • Iniciativas de Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente no Brasil • Investigação em Segurança do Paciente no Brasil • Disseminação de Informação em Segurança do Paciente no Brasil
Linha do Tempo - Brasil Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente
Linha do Tempo – Brasil (cont.) Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente
Portaria nº 529 1/4/2013 Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) • Programa Nacional de Segurança do Paciente • Criar Núcleos de Segurança do Paciente • Envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente • Ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente • Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente • Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente na formação de RH (ensino técnico, graduação e pós-graduação) na área da saúde • Elaborar e apoiar a implementação de protocolos, guias e manuais de segurança do paciente • Incentivar a produção de investigação
Grupo de Pesquisa Fiocruz Victor Grabois Bárbara Caldas Suely Rozenfeld Maria de Lourdes Moura Ana Luiza Pavão José Noronha Fabíola Giordani Cano Camila Lajolo
Brasil – aplicação dos instrumentos do HMPS Folha de São Paulo, 29/07/2013 - 03h00 Até 73% dos erros cometidos em hospitais no país são evitáveis Até 73% dos erros que acontecem dentro de hospitais brasileiros, como medicações trocadas ou operação de membros errados, poderiam ser evitados. É o que apontam estudos da Fiocruz apresentados no QualiHosp (congresso de qualidade em serviços de saúde) e que ajudaram o Ministério da Saúde a criar novas normas de segurança hospitalar que passam a valer a partir de 2014. As pesquisas, feitas em três hospitais públicos do Rio, encontraram uma incidência média de 8,4% de eventos adversos, semelhante aos índices internacionais. .... link texto completo: http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2013/07/1317875-ate-73-dos-erros-cometidos-em-hospitais-no-pais-sao-evitaveis.shtml * Fonte: Mendes W et. al. The assessment of adverse events in Brazilian hospitals. International Journal for Quality in Health Care 2009 :1-6.
IBEAS-BrasilEstudo de prevalência de eventos adversos em hospitais brasileiros • Baseado no “Iberoamerican study of adverse events” (IBEAS/WHO Study) • Estudo de prevalência conduzido em 35 hospitais em 5 países da América Latina. • Aranaz-Andrés el alli. BMJ Quality and Safety. 2011.July 6.
IBEAS-BrasilResultados • 58,8% sexo masculino; • Média de idade: 59 anos; • Prevalência de EAs: 8,3% (10,5% IBEAS); • Proporção de EAs evitáveis: 73,3% (60% IBEAS); • Média de permanência devido ao EA: 26,5 dias (mediana de 19 dias); • Gravidade: moderado - 56,7% dos casos e grave - 13,3%. • Causas: • IRAS: 40% (37% IBEAS); • Procedimentos invasivos: (27%)
Limitações e Conclusão • O n foi muito pequeno (já foram feitas pesquisas em mais 2 hospitais). • A segurança do paciente é baixa em hospitais brasileiros. • Mesmo com a diferença em tamanho o resultado se assemelha com os da América Latina. • Estudos de prevalência são adequados para monitorar EAs, entretanto para o Brasil o método IBEAS Brasil necessita adaptação.
Proqualis • Contribuir para a melhoria da qualidade do cuidado e da segurança do paciente no Brasil e em outros países de língua portuguesa, facilitando o acesso ao conhecimento científico, a experiências bem sucedidas e a tecnologias. • Ser uma base técnica de apoio às políticas de Qualidade e Segurança do Ministério da Saúde. • Portal cujo conteúdo produzido e divulgado é de acesso aberto, respeitando os direitos autorais de conteúdos produzidos por terceiros.
Don Berwick • A Promise to learn – a commitment to act • Inglaterra, agosto 2013 • “ The NHS can do that [move on to improve safety] better than any other system in the world. .. In the core and concept, the NHS has been and remains a world-leading example of commitment to health and healthcare as a human right – the endevour of a whole society to ensure that all people in their time of need are supported, cared for, and healed... As a universal healthcare system, free at the point of use, with common goals, structures and systems ... has the potential to be the safest healthcare system in world.”
Obrigada • claudia.maria.travassos@gmail.com