Università degli Studi di Catania

1. Università degli Studi di Catania PANCREATITE ACUTA Cattedra di Chirurgia Generale U.O. di Chirurgia Laparoscopica Policlinico “G. Rodolico “ di Catania Direttore: Prof. V. Minutolo

2. Definizione anatomo-patologica Infiammazione della ghiandola pancreatica caratterizzata da edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio; tale quadro può evolvere verso la necrosi cellulare PANCREATITEACUTA Definizione clinica E’ un processo infiammatorio acuto del pancreas,con coinvolgimento variabile di tessuti regionali o di organi a distanza , che si manifesta con quadri anatomo-patologici e clinici diversi accomunati dalla stessa base fisiopatologica

3. PANCREATITEACUTA

4. PANCREATITEACUTA Inizi ‘900: Opie mette in evidenza l’associazione tra colelitiasi e P.A. Dal 1917 l’alcool viene considerato un sicuro fattore eziologico di P.A.

5. PANCREATITEACUTA “… la più terribile di tutte le calamità che possano coinvolgere i visceri addominali. L’insorgenza improvvisa, l’illimitata agonia e la conseguente mortalità la rendono la più formidabile delle catastrofi …” Moynihan, 1925

6. Dati epidemiologici e clinici PANCREATITEACUTA Progetto informatizzato AISP (ProInfAISP) 37 Centri sul territorio nazionale - 1005 casi di P.A. Letteratura

7. MALATTIA PROBLEMATICA • Approccio diagnostico • “ prognostico • “ terapeutico • MALATTIA RARA • 1.000 casi/1.000.000 ab. • 1% delle patologie • infiammatorie PANCREATITEACUTA • +/- MORBILITA’ – MORTALITA’ • Riconoscimento precoce • Trattamento adeguato • +/- MORBILITA’ – MORTALITA’ • Riconoscimento precoce • Trattamento adeguato

8. PANCREATITEACUTA Classificazione di Beger ( 1991 ) pancreatite interstiziale ( edematosa ) pancreatite necrotizzante ( sterile o infetta ) pseudocisti ascesso pancreatico

9. Classificazione di Atlanta ( 1993 ) • MAP (Mild Acute Pancreatitis) = 80 % • Decorso clinico favorevole per • autolimitazione • Guarigione rapida • Restitutio ad integrum PANCREATITEACUTA Edematosa • SAP (Severe Acute Pancreatitis) = 20 % • Decorso clinico sfavorevole • Complicanze sistemiche (MOF) • Complicanze locali (sovrinfezione) • Mortalità = 25-30 % Necrotico-emorragica J.L.Frossardet al.: Acute pancreatitis Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):143-52.

10. PANCREATITEACUTA Classificazione di Atlanta ( 1993 ) pancreatite acuta lieve ( edema interstiziale) pancreatite acuta grave raccolte liquide acute necrosi pancreatica pseudocisti acuta ascesso pancreatico

11. PANCREATITEACUTA Pancreatite acuta lieve E’ caratterizzata da minime alterazioni d’organo e si autolimita Manifestazioni cliniche : il digiuno e la somministrazione parenterale di liquidi ed elettroliti inducono la rapida remissione dei sintomi Anatomia patologica : edema interstiziale. Presenza o meno di necrosi del grasso peripancreatico

12. PANCREATITEACUTA Pancreatite acuta grave E’ associata ad insufficienza d’organo e/o complicanze locali quali necrosi, ascessi o pseudocisti Manifestazioni cliniche : dolore, difesa e distensione addominale, massa epigastrica palpabile, ecchimosi ai fianchi ( segno di Grey Turner ) o periombelicale ( segno di Cullen ) Presenza di tre o più criteri di Ranson Punteggio APACHE II uguale o superiore a 8

13. PANCREATITEACUTA Raccolte liquide acute Sono localizzate all’interno o in stretta viicinanza al pancreas e sono sprovviste di parete Manifestazioni cliniche : sono presenti nel 30-50% dei pazienti con pancreatite acuta grave Anatomia patologica : non si conosce l’esatta composizione. Possono contenere batteri. Si differenziano dalle pseudocisti e dagli ascessi per l’assenza di parete

14. PANCREATITEACUTA Necrosi pancreatica Si tratta di una o più aree di parenchima pancreatico non vitale, associato alla presenza di necrosi del tessutio adiposo peripancreatico Manifestazioni cliniche : correlazione tra entità della necrosi ed impegno clinico del paziente Anatomia patologica : aree di parenchima devitalizzato e di necrosi del tessuto adiposo peripancreatico. Stravasi emorragici pancreatici e peripancreatici. Interessamento periferico della ghiandola

15. PANCREATITEACUTA Pseudocisti acuta Raccolta di succo pancreatico dotata di parete costituita da tessuto fibroso o di granulazione, conseguenza di pancreatite acuta, trauma pancreatico o pancreatite cronica. Si forma a distanza di 4 settimane dall’evento acuto.

16. PANCREATITEACUTA Ascesso pancreatico Raccolta intraddominale di pus in prossimità del pancreas, che non contiene necrosi pancreatica ed è conseguenza di pancreatite acuta o di trauma pancreatico Manifestazioni cliniche : quadro clinico dell’infezione Anatomia patologica : presenza di pus con colture positive per batteri o funghi senza necrosi pancreatica

17. PANCREATITEACUTA E’ una malattia relativamente infrequente con una incidenza generale nella popolazione inferiore all’1%. Il rapporto M/F è di 6 a 4. Nei casi ad eziologia biliare è più frequente nelle femmine (1:0.6) Età di comparsa: 40 – 50 anni

18. PANCREATITE ACUTA Etiopatogenesi pancreatite acuta biliare ( 55% ) - litiasiche - non litiasiche pancreatite acuta non biliare ( 45% ) - su base alcolica ( 35% di tutte le pancreatiti ) - post-operatoria - post-traumatica - da farmaci - infettiva - metabolica ( iperlipemia, iperparatiroidismo ecc.)

19. Etiologia PANCREATITEACUTA ostruzione(litiasi coledocica, neoplasie pancreatiche e ampollari, pancreas divisum con ostruzione del dotto accessorio, coledococele, diverticoli duodenali periampollari, ipertono dell’Oddi) tossine(etanolo, metanolo, veleno di scorpioni, organofosforici) farmaci(azatioprina e mercaptopurina, acido valproico, estrogeni, tetracicline, metronidazolo, nitrofurantoina, furosemide, metildopa, ranitidina, eritromicina, salicilati) traumi accidentali(traumi addominali chiusi) traumi iatrogeni(postERCP e postoperatorie) alterazioni metaboliche(ipertrigliceridemia, ipercalcemia)

20. Etiologia PANCREATITEACUTA parassiti(ascaridi, clonorchiasi) virus(parotite, rosolia, epatite A, B e C, EBV, CMV, HIV), batteri(mycoplasma, legionella leptospirosi, M. tuberculosis) anomalie vascolari(ischemia: ipoperfusione; emboli aterosclerotici; vasculiti, ipertensione maligna) miscellanea(ulcera peptica penetrante, morbo di Crohn, ipotermia) idiopatica

21. PANCREATITE ACUTA Etiopatogenesi La calcolosi biliare l’alcolismo sono i due agenti eziologici più frequenti e complessivamente sono responsabili dell’80-90% dei casi. Eziologia biliare : Europa Centromeridionale ed America Latina Eziologia alcolica : Stati Uniti, Paesi del Nord Europa, Giappone

22. PANCREATITE ACUTA Etiopatogenesi Nella genesi della pancreatite ad eziologia biliare pare che sia implicato un momento ostruttivo, anche transitorio, del Wirsung piuttosto che un reflusso. L’ipertensione duttale, in presenza di situazioni favorenti, può innescare l’attivazione intrapancreatica o intraparenchimale degli enzimi.

23. PANCREATITE ACUTA Etiopatogenesi Meno chiari sono i motivi per cui l’assunzione di alcol può innescare la pancreatite acuta : spasmo dell’Oddi alterazione dell’equilibrio fra enzimi e loro inibitori nel succo pancreatico che potrebbe portare ad una attivazione incontrollata della tripsina

24. PANCREATITE ACUTA In tutte le forme di pancreatite viene evocato lo stesso meccanismo fisiopatologico Autodigestione della ghiandola per attivazione intrapancreatica prematura degli enzimi digestivi che essa secerne

25. PANCREATITE ACUTA Meccanismi di protezione In condizioni normali l’autodogestione non si verifica per la presenza di meccanismi di protezione : secrezione degli enzimi in forma inattiva attivazione degli enzimi solo nel duodeno presenza intracellulare di inibitori degli enzimi separazione dei processi secretivi

26. PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia La noxa agisce determinando un’alterazione della membrana lipoproteica cellulare a cui seguono due eventi : liberazione intracellulare di enzimi inattivi che a contatto con le idrolasi lisosomiali vengono attivati liberazione extracellulare ed intraparenchimale di enzimi attivati e di enzimi inattivi che vengono attivati

27. PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia Ai due eventi principali consegue : aumento del danno cellulare ulteriore liberazione di enzimi automantenimento del processo iperconsumo di inibitori enzimatici ulteriore aumento dell’attivazione enzimatica

28. PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia Tra tutti gli enzimi prodotti un ruolo predominante spetta alla tripsina, prodotto di attivazione del tripsinogeno

29. PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia La tripsina inoltre è responsabile dell’attivazione di altri enzimi : fosfolipasi A, elastasi e callicreina sistema del complemento, della coagulazione e del sistema callicreina-chinina

30. PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia La fosfolipasi A determina necrosi parenchimale ed ha un ruolo importante nell’autodigestione della ghiandola

31. PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia L’elastasi è responsabile di : lesioni vascolari emorragie

32. PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia La callicreina è responsabile della produzione di : edema

33. PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia L’attivazione del sistema della coagulazione determina la formazione di : trombosi coagulazione intravascolare disseminata

34. PANCREATITE ACUTA Sintomatologia dolore addominale intenso ( 90-100% ) vomito e nausea ( 75-80% dei casi ) distensione addominale con ileo paralitico ( 70-80% ) febbre ( 70% )

35. PANCREATITE ACUTA Sintomatologia oliguria anuria dispnea indicano l’insorgenza di una insufficienza multiorgano

36. PANCREATITE ACUTA Sintomatologia Forme lievi autolimitantesi Forme severe fatali

37. PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta lieve Dolore Difesa addominale Vomito Decorso favorevole entro 48-72 ore Quadro anatomo-patologico : Edema interstiziale

38. PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Dolore persistente Difesa addominale marcata Peritonismo ed ileo paralitico Presenti tre criteri di Ranson Presenti otto fattori della stadiazione Apache II

39. PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Può essere associata ad: Insufficienza d’organo Complicanze locali : - necrosi - ascesso - pseudocisti

40. PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa L’insufficienza d’organo può essere di tipo : respiratorio (pO2 < 60 mmHg ) renale ( creatininemia > 2 mg/dl

41. PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Nei casi più gravi è presente : stato di shock ( PA < 90 mmHg ) attivazione massiva del sistema di coagulazione ( CID )

42. PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Raccolte fluide addominali sterili non delimitate da pareti fibrose in vicinanza del pancreas Possono riassorbirsi od evolvere in pseudocisti ascesso

43. PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Necrosi del parenchima pancreatico steatonecrosi del grasso circostante necrosi infetta ( mortalità elevata del triplo) necrosi non infetta

44. PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Pseudocisti raccolta di succo pancreatico ( spesso sterile ) pseudocapsula fibrosa compare dopo 4 settimane sospettata nella riacutizzazione del quadro clinico

45. PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Mortalità

46. PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta Il corretto e precoce riconoscimento dell’entità dell’attacco pancreatitico è di notevole importanza per la prognosi dei pazienti con una forma severa

47. PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa Un probabile indicatore di gravità dovrebbe possedere alcuni requisiti: alto livello di sensibilità elevato valore predittivo positivo oggettivo disponibile entro 48 ore

48. PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa staging : valutazione della gravità della malattia monitoraggio : evoluzione della malattia Sono essenziali per definire il coinvolgimento della ghiandola, dei tessuti vicini e degli organi a distanza

49. PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa L’esame clinico del malato porta a sospettare la diagnosi di PA confermata dagli esami di laboratorio e strumentali e permette una stadiazione iniziale da cui dipendono il ricovero nel reparto più idoneo e la messa in atto dei provvedimenti terapeutici. Ilmonitoraggiosuccessivo è essenziale per controllare l’evoluzione della malattia

50. PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta severa L’evoluzione della malattia può essere seguita mediante sistemi multiscore che permettono di valutare : alterazioni fisiopatologiche pazienti ad alto rischio di mortalità