trastornos de ANSIEDAD

2. trastornos de ANSIEDAD Dr. Francisco Montero Barquero Médico-psiquiatra Clínica Dr. Carlos Durán Cartín

3. Definiciones de ansiedad (angustia) Emoción que aparece cuando el sujeto se siente amenazado por un peligro externo o interno Reacción natural diseñada para preparar o movilizar al individuo ante una amenaza externa claramente definida

4. ansiedad Miedo El sujeto desconoce el objeto. Existe una “conflictividad” y una prolongación de la reacción. El sujeto conoce el objeto externo y delimitado que le amenaza, y se prepara para la huida o el afrontamientomerced a una respuesta fisiológica breve Primaria Secundaria Patológica

5. Evolución filogenética Area prefrontal (9-12 Brodman) capacidad de generación de ideas abstractas, juicio, sentimientos, emociones y personalidad. Area orbitaria (13 y 14 de Brodman) alteraciones afectivas y pérdida de comportamientos inhibitorios sociales, así como alteraciones en el comportamiento sexual Area de Wernicke conectada con el área de Broca y recibe información del lóbulo occipital y zona auditiva temporal. Permite entender el lenguaje escrito y hablado

7. primeras manifestaciones de ansiedad Toda vida psicológica se inserta en una red emocional de corporeidad y de lenguaje Construcción de acciones y reacciones;.. personalidad HoDesequilibrio fisiológico ante estímulos propioceptivos relacionados con lo intuitivo y asentados en una organización neurosensorial • Sistema límbico hipotalámico (predeterminado ontogeneticamente) • Adquisiciones madurativas, motoras sensoriales y cognitivas • Organización biopsicosocial

8. primeras manifestaciones de ansiedad Toda vida psicológica se inserta en una red emocional de corporeidad y de lenguaje Construcción de acciones y reacciones;.. personalidad HoDesequilibrio fisiológico ante estímulos propioceptivos relacionados con lo intuitivo y asentados en una organización neurosensorial • Sistema límbico hipotalámico (predeterminado ontogeneticamente) • Adquisiciones madurativas, motoras sensoriales y cognitivas • Organización biopsicosocial

9. primeras manifestaciones de ansiedad (continuación) 0 - 3 meses situaciones de displacer (llanto, hambre); establecimiento de un lazo y posterior fractura de la diada madre - hijo (llanto ante extraños; desperta- res nocturnos; rechazo a desconocidos < 3 años Actividad lúdica; “lo que se aleja regresa” juego reparatorio de la angustia; continuo de angustias y miedos 5 - 6 años Solcialización y objetivación del pensamiento; separación de afectos: cognitivo y ético

10. Estrés Escolar • Dra. Carla Inzunza C. • Psiquiatra Infanto-Juvenil • Universidad Católica de Chile • Agosto-2007 • cinzunza@med.puc.cl

11. Estrés y Cortisol • Como parte de una reacción fisiológica al estrés, los niveles de epinefrina y cortisol estimulan el alerta y preparan al individuo para los cambios del medio • El estrés: • Afecta los niveles diarios de cortisol • Afecta el ritmo circadiano • Normalmente los niveles de cortisol en saliva se incrementan entre un 50 a un 160% a los 30’ de despertar • En situaciones de estrés este aumento es mucho mayor.

12. Cortisol y estrés • El cortisol tiene una importante función en la memoria • Una experiencia emocional positiva puede mejorar la función y memoria de lo que está siendo ejecutado. • En las últimas décadas diversos grupos de estudio han investigado el impacto del estrés sobre la memoria y el aprendizaje. • Niveles reducidos de cortisol inhiben la memoria de trabajo verbal hasta cierto grado. Este efecto puede ser revertido por una inyección endovenosa de cortisol • Los estudiantes que perciben el estrés durante las pruebas escolares no rinden tan bien como los que no se perciben estresados • Una razón para esto es que la memoria de trabajo está ocupada por pensamientos irrelevantes, preocupaciones respecto de su rendimiento y/o eventuales errores

13. Existe una relación positiva entre la percepción subjetiva de estrés durante la ejecución de cambios y el incremento de concentración sérica de cortisol que ha sido reportado previamente en estudios en población adulta. • El incremento de niveles séricos de cortisol en adultos con baja autoestima, expuestos a diversos tipos de pruebas también ha sido reportado. • Este estudio tiene por objeto de evaluar la relación entre la ejecución de test, autoestima académica, autoreporte de estrés y niveles de cortisol en saliva en estudiantes expuestos a demandas escolares. (N: 46) • Cuestionario: Reacción psicológica ante la demanda • Trato de concentrarme • Trato de calmarme • Me digo a mi mismo. Yo puedo resolver esta tarea • Dejo latarea y sigo con la próxima • Estoy preocupado, podría tener problemas para resolver otras tareas.

14. Resultados: la experiencia de estrés durante las pruebas escolares fue correlacionados con bajo rendimiento en pruebas y con pobre auto evaluación y autoestima, así como un incremento de los niveles de cortisol en saliva durante la prueba. • Se observa una correlación entre ciertas reacciones psicológicas a las demandas y niveles de cortisol en saliva: los niños que refieren pensar ante un problema o prueba “yo puedo resolver esta tarea”, tienen más bajo incremento matinal de cortisol en saliva. • Los niños que reportan ante una tarea o prueba “estoy preocupado, podría tener problemas resolviendo otras tareas también” muestran un incremento de los niveles de cortisol durante la prueba.

18. ¿Cuándo la ansiedad es patológica? Seguimiento de la evolución de los signos y síntomas ¿6 meses? Cuando imposibilitan el desarrollo armónico en el hogar; en la escuela; mundo exterior ¿Un solo síntoma? ¿Como respuesta a una situación específica? Mutación del síntoma en el tiempo

19. ansiedad de separación (F93.0 CIE-10) Preocupación injustificada a posibles daños que pudieran acaecer a personas significativas o temor a que alguna de éstas le abordara Preocupación injustificada a que un acontecimiento adverso le separe de una persona significativa Desagrado rechazo persistente a ir a la escuela / colegio por el temor a la separación Desagrado o rechazo persistente a irse a la cama sin compañía o cercanía de alguna persona Temor inadecuado y persistente a estar solo, o sin la persona significativa, en casa durante el día Pesadillas reiteradas sobre la separación Síntomas somáticos reiterados en situaciones que implican la separación Malestar excesivo y recurrente en anticipación, durante o inmediatamente después de la separación de una figura de vínculo importante

20. ¿Es la fobia un trastorno de ansiedad? Sí, es un temor sin justificación ni sentido aparente ante situaciones, objetos o seres que actúan como detonante de la fobia. La ansiedad cesa al desaparecer el estímulo

21. Casos clínicos CASO CLÍNICO Escolar de 10 años, varón, que consulta porque desde hace unas tres semanas presenta dolor a la defecación y a veces incontinencia de esfinter anal y vesical. Hábito intestinal de estreñimiento, es emigrante de origen sudamericano y lleva unas pocas semanas en España- Se diagnostica de estreñimiento e incontinencia por rebosamiento y de transtorno psicoafectivo por cambio de domicilio, etc-. Es tratado con enema y laxante oral, y consulta de nuevo a las dos semanas con el padre porque el problema continua igual.

22. Casos clínicos Se trataba de un caso de abusos sexuales por parte de un pariente del niño que les acogió en su vivienda para que vivieran al llegar de su país. El niño no comentó nada hasta que el padre indagó sobre el tema, al ver que se hacía deposición en la ropa interior y que lo encontraba huidizo y asustado. El caso fue denunciado al juzgado y el niño enviado a asistencia social y psiquiatría infantil.

23. Casos clínicos Ben es un niño de 11 años que vive con su madre soltera en una zona semi-rural de California – Estado Unidos. Ambos comparten un pequeño apartamento con otra madre soltera con un hijo de la misma edad de Ben. El ingreso familiar se encuentra por debajo del límite de pobreza. Ben es un muchacho alto, de sonrisa amigable pero extremadamente nervioso cuando se aleja de su madre. Perdió 22 días de clase en los dos meses anteriores debido al rechazo a salir de su casa; había abandonado en 5 ocasiones la escuela porque se sentía “enfermo” y frecuentemente asistió a la enfermería del escuela. El pediatra no encontró ningún problema médico ni otra causa que explicara las molestias expresadas por Ben. Ben duerme en la cama de su mama todas las noches. Manifiesta preocupaciones sobre el hecho que su mama pueda sufrir un accidente automovilístico mientras el se encuentre fuera de la casa. Una preocupación que no se fundamenta en experiencias anteriores. Ben ha evitado juegos con los amigos, deportes de equipo; así como actividades extra clases por temores de separación; lo cual ha causado preocupación a su madre por su desarrollo social. Por otra parte, Ben se comporta muy adecuadamente, tiene un gran sentido del humor. Se identifican muchos signos de cuidado parental de tipo intrusivo: la madre le refuerza la conducta de dormir con ella en la cama; se baña con el y le lava el cabello (escenario atípico para un niño de 11 años); ella lo viste y lo desviste; lo peina diariamente. A pesar de recibir ayuda de la madre en estas rutinas Ben es capaz de auto-cuidarse en cada una de esas áreas. Ben a menudo se sienta en los regazos de su madre. Ambos consideran que estas interacciones ayudan a Ben a sentirse menos ansioso.

24. Casos clínicos El caso en estudio ilustra un típico trastorno de ansiedad por separación (CIE-10) Comúnmente, como en el caso de Ben, se hace el tamizaje para descartar un abuso sexual. Las interacciones intrusivas son inadecuadas desde el punto de vista del desarrollo. En este caso, aparentan no ser intencionales y reforzadas por la madre, hasta el punto en que ella indica que disfruta de ser capaz de “estar ahí para él y para confortarlo”. Paradójicamente, tal apoyo parece reforzar la ansiedad de separación que presenta Ben más que erradicarla. El se siente dependiente del apoyo de su madre para la regulación de su ansiedad, y cuando se encuentra lejos, encuentra muy desafiante afrontar la experiencia ansiosa. Los psiquiatras infantiles y psicólogos no siempre analizan en estos niños los comportamientos parentales intrusivos y omitir con ello el papel que dichos comportamientos tienen en el mantenimiento de los trastornos de ansiedad en los niños.

25. ÁRBOL DIAGNOSTICO.CLÍNICA DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD ¿EXISTE CAUSA ORGANICA, PSIQUIATRICA O ES INDUCIDA POR SUBSTANCIAS? NO SI ¿Desencadenada por estrés? ANSIEDAD 2ª SI NO T. POR ESTRES AGUDO O POSTRAUMATICO ¿Cursa con Crisis? SI NO T. POR ANGUSTIA ¿Se asocia a pensamientos ansiógenos e indeseados? ¿Con evitación fóbica? NO SI SI T. OBSESIVO-COMPULSIVO T. POR ANGUSTIA CON AGORAFOBIA ¿La ansiedad es persistente? SI NO T. ANSIEDAD GENERALIZADA ¿Vinculada a circunstancias o situaciones fobógenas? ¿Vinculado a circunstancias sociales? SI NO SI NO FOBIA SIMPLE FOBIA SOCIAL T. ANSIEDAD ATIPICO

26. ANGUSTIA/ANSIEDAD • Ansiedad generalizada y persistente: TAG • Crisis recurrentes, espontáneas, con pánico: T. DE PÁNICO • Evitar situaciones de desamparo o quedarse sólo, por miedo a repetición de crisis: AGORAFOBIA • Miedos sólo a situaciones en las que se sienten observado o examinado: FOBIA SOCIAL • Miedo a personas, objetos o situaciones, distintas a la anterior: FOBIA SIMPLE Amenazado por el mundo externo Sensación de peligro e indefensión INHIBICIÓN 1ª y 2ª teoría de la Angustia (Freud)

27. Espiral cognitiva de la ansiedad Preocupación  Impacto de ansiedad  Activación somática  Procesamiento emocional Nutt y cols., 1998

28. Episodio discreto de síntomas de inicio abrupto que alcanza un pico rápidamente Síntomas de ansiedad prevalente durante largos períodos, en vez de aparecer en episodios discretos INTENSIDAD DEL SÍNTOMA INTENSIDAD DEL SÍNTOMA TIEMPO TIEMPO Línea basal mínima , síntomas de ansiedad entre ataques

29. TRATAMIENTOS CARACTERISTICAS PERSONALES DEL PACIENTE DIAGNOSTICO CLÍNICO MEDICO MODALIDAD TERAPÉUTICA MAS ACONSEJABLE FARMACOTERAPIA PSICOTERAPIA

30. CAUSAL • ANTIDEPRESIVOS • CLÁSICOS : Clorimipramina, Imipramina • IMAO • ISRS: Citalopran, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, • HIPÓTESIS SEROTONINERGICA DE LA ANSIEDAD • Mejora de la sintomatología ansiosa que cursa en forma de CRISIS • Mejora de la ansiedad FOBICA • Individualizar la dosis • Inicio a dosis bajas y subir lentamente para evitar sobreestimulación • Cuidar los efectos secundarios

31. Se basa en el supuesto teórico de que los efectos y la conducta de un individuo están determinados en gran medida por el modo que tiene de estructurar el mundo (Beck,1967, 1976) Sus cogniciones se basan en actitudes o supuestos desarrollados a partir de experiencias anteriores El terapeuta ayuda al paciente a pensar y actuar de un modo más realista y adaptativo en relación con sus problemas psicológicos, reduciendo o eliminando así los síntomas Objetivos: (1) controlar los pensamientos (cogniciones) automáticos negativos; (2) identificar las relaciones entre cognición, afecto y conducta; (3) examinar la evidencia a favor y en contra de los pensamientos distorsionados Terapia Cognitiva

32. La TREC propone una explicación biológica, psicológica y social de la conducta y emociones humanas, partiendo de la premisa de que casi todas las emociones y conductas humanas son resultado de lo que las personas piensan, asumen o creen “No son las situaciones lo que determina como nos sentimos y actuamos, sino como pensamos acerca de ellas” La TREC es propuesta por Albert Ellis, quien descontento con los escasos resultados obtenidos con el psicoanálisis da un giro a la terapia que practicaba, creando una terapia más breve directa y efectiva, con mayor implicación del terapeuta y el cliente, y con técnicas centradas en la influencia que ejercen los pensamientos y las creencias irracionales sobre las emociones y los comportamientos de las personas Propone el ABC Emocional (Antecedentes / Creencias / Consecuencias emocionales y conductuales) Terapia Racional Emotiva Conductual

33. “Triste época la nuestra. Es más fácil desintegrar un átomo que superar un prejuicio.” “Algo he aprendido en mi larga vida: que toda nuestra ciencia, contrastada con la realidad, es primitiva y pueril; y, sin embargo, es lo más valioso que tenemos.” Albert Einstein (1879-1955) “Si una manera es mejor que otra, ello prueba que es el camino de la naturaleza” Aristóteles (384-322 a.C.) “Muchos pensarán que tienen motivo parareprocharme, diciendo que mis pruebas contradicenla autoridad de ciertos hombres tenidos en granestima por sus inexperimentadas teorías, sinconsiderar que mis obras son el resultado de laexperiencia simple y llana, que es la verdadera maestra.” Leonardo Da Vinci (1452-1519) “La educación es lo que sobrevive cuando todo lo que se ha aprendido se ha olvidado.” B. F. Skinner (1904-1990)