Trastornos de ansiedad

1. Trastornos de ansiedad Vall d’Hebron

2. Definición • Estado patológico caracterizado por un sentimiento de miedo, • acompañado de síntomas somáticos indicativos de hiperactividad del sistema nervioso autónomo • se diferencia del miedo en que este es reactivo a una causa conocida

3. Clinica (1) • Físicos (a) • Psicológicos (b)

4. Temblor estremecimiento sensación de vacilación Dorsalgia, cefalea Tensión muscular Disnea, Hiperventilación Fatigabilidad Respuesta de alarma Parestesias, dificultad deglutoria Hiperactividad autonómica rubor y palidez taquicardia, palpitar sudación manos frías diarrea sequedad de boca polaquiuria Clínica: Físicos (1a1)

5. Clínica. Psicológicos (1b1) • Sentimiento de terror • Dificultad de concentración • Estado de hiperalerta (hiperatención) • Insomnio • Disminución de la libido • “Nudo en la garganta” • “Mariposas en el estomago” (malestar, borborismos)

6. Formas clínicas (1) • A) Trast. por angustia (panic disorder) (ansiedad masiva de inicio súbito, sin precipitantes) • B) Trast. por ansiedad generalizada- ansiedad fluctuante crónica • C) Trast. Fóbico, ansiedad respecto a situaciones u objetos específicos • D) Trastorno obsesivo-compulsivo, necesidad persistente de repetir pensamientos o comportamientos • E) Trastorno por estrés postraumático, ansiedad posterior a estrés existencial importante

7. Trastorno por angustia: A) Panic Disorder (1) • Crisis de angustia espontaneas, • Se asocia o no a agorafobia (espacios abiertos, solo lejos de casa, en multitudes) • Ansiedad de anticipación (temor a angustia desamparo o humillación en el futuro) • Los agorafóbicos se suelen recluir en el hogar y no salir nunca o salir solo en compañía de otros

8. Trastorno por angustia: Panic Disorder (1a) • Crisis de angustia • sensación de falta de aire, ahogo • mareos, sensación de desvanecimiento • palpitaciones, taquicardia, • temblor o estremecimiento • sudoración, sofocación • nauseas o malestar abdominal • sentimiento de irrealidad, despersonalización • hormigueos, entumecimientos • rubor, escalofríos • dolor o malestar precordial • miedo a la muerte o de morir • miedo de volverse loco o perder el control

9. Agorafobia: • miedo a estar en lugares de los que seria difícil o embarazoso salir o huir o no dispondría de ayuda • el sujeto limita las salidas o necesita compañía para salir de casa • ansiedad por encontrase entre una multitud, viajar en coche, en tren o en autobús, estar en un puente, etc.

10. Trast. por angustia: Epidemiología • Prevalencia: 2-4 % población gral. • Relación H/V 1:1 • Edad de inicio: hacia el fin de la tercera década • Antecedentes: agorafobia en 20 % de los familiares de primer grado si hay agorafobia • Estudios en gemelos: 20 % de agorafobia en los familiares de primer grado

11. B) Trast. de ansiedad generalizada • Preocupación irreal o excesiva por dos o mas circunstancias (expectación aprensiva) • desgracia que pueda sufrir un hijo (sin peligro conocido) • preocupación financiera infundada • afligen al sujeto la mayor parte del tiempo • Presencia de 6 como mínimo de los síntomas siguientes: • Tensión motora (4) • Hiperactividad autonómica (9) • Vigilancia y escrutinio (5)

12. Tensión motora • Temblor estremecimiento o sensación de vacilación • Tensión, dolores o sensibilidades musculares • Desasosiego • Fatigabilidad fácil

13. Hiperactividad autonómica • Falta de aire (Disnea), sensación de ahogo • Palpitaciones o aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia) • Manos sudorosas o frías y pegajosas • Boca seca • Mareos o sensación de vacío en la cabeza • Nauseas diarrea u otro malestar abdominal • Rubor, oleadas de calor o frío, escalofríos • Micción frecuente • Dificultad deglutoria o “ nudo en la garganta”

14. Vigilancia y escrutinio • Sensación de excitación o de estar al limite • Exageración de la respuesta de alarma • Dificultad de concentración o “mente en blanco” a causa de la ansiedad • Dificultad para conciliar el sueño o para dormir • Irritabilidad

15. Trast. de ansiedad generalizada: Epidemiología • Prevalencia: 2-4 % de la población general • Relación V/H: 1:2 • Edad de inicio: Variable generalmente en la edad adulta • Antecedentes familiares: Afecta al 15-17 % de los familiares de primer grado • Estudios en gemelos: • Concordancia de 80-90 % en monocigóticos, • 10-15 % en dicigóticos

16. C1:Fobia social • Miedo persistente a las situaciones en que el sujeto se puede sentir analizado o criticado por los demás • Temor a hacer algo humillante o embarazoso para él • no puede seguir hablando en una reunión • se atraganta en un banquete • no puede orinar en un baño público • no escribe frente a terceros, etc. • La exposición al estímulo provoca casi siempre la reacción de ansiedad • La conducta evitativa interfiere el desempeño laboral, social, relacional del sujeto y le aflige

17. C2: Fobia Simple • Miedo persistente de un estimulo circunscrito (objeto o situación) (distinto del panic o del social) • La exposición al estimulo desencadena la reacción de ansiedad • El sujeto evita el objeto o la situación o la soporta con ansiedad intensa • La conducta evitativa interfiere las rutinas del individuo, lo laboral, lo social y lo relacional y lo aflige

18. Fobia: Epidemiología • Prevalencia: 3-5% es el más común de los trastornos de ansiedad • Relación V/H es más frecuente en la mujer: ½ • Edad de inicio en la niñez tardía • Antecedentes familiares: puede trasmitirse en familias

19. D) Trastorno obsesivo compulsivo • A) Obsesiones • B) Compulsiones

20. Obsesiones (d1) • Ideas, pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes • que son vividas como intrusas y absurdas (egodistónicas) • religioso con pensamientos blasfemos • padre con impulsos de matar a un hijo, etc. • El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos e impulsos • Reconoce que son producto de su propia mente y no están impuestas desde el exterior (no son un pensamiento insertado)

21. Compulsiones (d2) • Comportamientos repetitivos dirigidos a un propósito (intencionales), • que aparecen en respuesta a una obsesión, • de forma estereotipada • Esta destinado a neutralizar o prevenir el malestar el hecho o la situación, sin conexión realista y es claramente excesiva • El sujeto reconoce que su conducta es excesiva e irracional • Tanto las obsesiones como las compulsiones causan malestar y ocupan mucho tiempo (+ de 1 hora x día)

22. Trast. Obsesivo-compulsivo: epidemiologia • Prevalencia: 1-3 % de la población general • Relación V/H es de 1/1 • Edad de inicio: en la adolescencia , juventud • Antecedentes familiares: 3-7 % de los familiares de primer grado

23. E) Trast de ansiedad por estrés postraumático • El sujeto ha vivido un suceso no habitual en la experiencia humana común (experiencia traumática) • Seria amenaza a la propia vida o a la integridad física • Amenaza o daño a los hijos, cónyuge o otros familiares próximos • Destrucción súbita del hogar • Presenciar un accidente o un acto de violencia física de la que se derivan grandes daños o muerte

24. Estrés postraumático (e1) • El sujeto vuelve a experimentar el acontecimiento traumático en una de las formas siguientes: • Recuerdos angustiantes, recurrentes o intrusos del suceso • Sueños del suceso • Actuación o sentimiento súbito como si se volviera a producir la situación (flashback, alucinaciones, episodios disociativos, ilusiones, etc.) • Zozobra psicológica intensa ante situaciones que simbolizan el suceso, incluidos los aniversarios

25. Estrés postraumático (e2) • Evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma (tres de lo siguiente) • sentimientos o pensamientos • actividades o situaciones que lo recuerden • incapacidad de recordar una parte importante del trauma (amnesia psicógena) • perdida de interés en actividades significativas • sentimientos de desapego o extrañeza hacia los otros • dificultad importante en tener sentimientos amorosos • sensación de futuro recortado (no llegara lejos)

26. Estrés postraumático (e3) • Síntomas persistentes de hiperexcitación (dos como mínimo) no existentes con anterioridad al trauma • dificultad para conciliar el sueño o dormir • irritabilidad o estallidos de ira • dificultad de concentración • estado de hiperalerta • respuesta exagerada de alarma • reactividad fisiológica frente a hechos que se pueden asociar a la experiencia traumática

27. Etiología: • Biológica • Psicoanalítica • Teoría del aprendizaje

28. Etiología biológica (1) • Reacción autonómica excesiva con aumento del tono simpático • Aumento de la liberación de catecolaminas • Aumento de los metabolitos de la norepinefrina (la infusión de lactato aumenta la noepinefrina causando ansiedad) • Disminución de latencia REM y del estadio 4 (como en la depresión) • Aumento de serotonina que causa ansiedad, esta se asocia a mayor actividad dopaminérgica • **

29. Etiología biológica (2) • Hiperactividad del sistema nervioso central (SNC) debido a la disminución del gamma-amino-butírico (GABA) (El GABA inhibe la función del SNC) • Centro hiperactivo en la corteza cerebral temporal • Hiperactividad del locus ceruleus, centro de las neuronas adrenérgicas, en los estados de ansiedad

30. Etiología: Teoría psicoanalítica • Impulsos inconscientes (p.e.: sexo, agresión) amenazan con irrumpir en la conciencia y provocan ansiedad • Los mecanismos de defensa sirven para evitar la ansiedad • El desplazamiento produce fobia • La formación reactiva, la reparación y el desplazamiento provocan el trastorno obsesivo-compulsivo • La ruptura de la represión causa angustia • La agorafobia se relaciona con hostilidad-dependencia o miedo a los propios impulsos agresivo-sexuales dirigidos hacia los demás

31. Etiología: Teoría del aprendizaje • La ansiedad es causada por la frustración o el estrés • Una vez experimentada se transforma en respuesta condicionada a otras situaciones menos severas, frustrantes o estresantes • Puede ser aprendida por identificación e imitación de los patrones de ansiedad de los padres • La ansiedad asociada a un estímulo natural que dé temor, por ej.: un accidente, es transferida a otro estímulo por condicionamiento y produce fobia

32. DD (1) • La ansiedad acompaña a múltiples trastornos psicopatológicos, orgánicos y neurológicos • Depresión: el 50-70 % de los depresivos tiene ansiedad o rumiación obsesiva • El 20-30 por ciento de los pacientes con ansiedad primaria sufre también depresión • Esquizofrenia: Puede haber ansiedad y obsesiones severas , además de alucinaciones o ideas delirantes • **

33. DD (2) • Manía: Se caracteriza por ansiedad masiva durante los episodios de excitación maniaca • Abuso de sustancias: Angustia o ansiedad asociada a la intoxicación (especialmente por cafeína o anfetaminas) y estados de abstinencia

34. DD (3) Trastornos neurológicos • Neoplasias cerebrales • Trauma craneal y síndrome de poscontusión • Enfermedad cerebrovascular • Hemorragia subaracnoidea • Migraña • Encefalitis • Sífilis cerebral • Esclerosis múltiple • Enfermedad de Wilson • Enfermedad de Huntington • Epilepsia

35. DD (4) Trastornos endocrinos • Disfunción hipofisaria • Disfunción tiroidea • Disfunción paratiroidea • Disfunción suprarrenal • Feocromocitoma • Trastornos de virilización femenina

36. DD (5) Enfermedades inflamatorias • Lupus eritematoso • Artritis reumatoidea • Poliarteritis nudosa • Arteritis temporal • Estados carenciales: • Déficit de vitamina B12 • Pelagra

37. DD (6) Intoxicaciones • Abstinencia • Anfetaminas; cafeína y su abstinencia • Sust. Simpaticomimeticas • Sust. Vasopresoras • Penicilina, sulfonamidas • Cannabis, Benceno • Intolerancia e intoxicación por aspirina • Mercuriso, arsénico, fósforo • Disulfuro de carbono

38. DD (7) Otras: • Hipoglucemia, síndrome carcinoide, • Tumor maligno sistémico, síndrome premenstrual, porfiria • Mononucleosis infecciosa, Síndrome poshepatitis, Uremia • Patologías sistémicas: Hipoxia: Cardiovascular, respiratoria, anemia

39. Evolución y pronóstico (1): • A) Trast por angustia. Panic Attack • Tiende a recurrir diariamente 2-3 veces por semana • Evolución crónica, con remisiones y exacerbaciones • Buen pronóstico bajo tratamiento • B) Trastorno fóbico • Evolución crónica • Si no son tratadas se pueden extender • Con tratamiento el pronóstico es de bueno a excelente

40. Evolución y pronostico (2): • C)Trast obsesivo-compulsivo: • Evolución crónica con exacerbaciones y remisiones de los síntomas • Pronostico favorable con tratamiento, algunos casos son intratables • D) Trastorno por ansiedad generalizada • Evolución crónica, los síntomas pueden disminuir con la edad • A veces el sujeto puede presentar una depresión secundaria, nada rara si no se trata • E) Estrés postraumático: • Evolución crónica • El sujeto vuelve a experimentar el trauma periódicamente en el curso de varios años • Peor pronostico si hay un estado psicopatológico previo

41. Tratamiento: (1) • Farmacológico • Diazepam: comp. y ampollas, 2-10 mg vía oral de 2-4 veces al día. • Indicación: Generalizada y estrés postraum. • Efecto secundario: Somnolencia, fatiga, hipotensión, excitación paradójica • Precaución: uso prolongado puede dar dependencia, (a la interrupción brusca) más todavía si hay antecedentes de alcoholismo, o abuso de sustancias • (clorodiacepoxido, cloracepato dipotásico, clonazepam, buspirona, etc.)

42. Tratamiento: (2) • Alprazolam: comp. de 0.25, 0.50, 1, 2, mg. • Dosis de 0.25-0.50 3-4 veces al día • Indicaciones: acción rápida, buen tratamiento a corto plazo del panic y la agorafobia • Efecto secundarios: Somnolencia, alteraciones cognitivas, hipotensión

43. Tratamiento: (3) • Imipramina: Antidepresivo tricíclico • Comp. de 10.25.50.75.150 • Dosificación progresiva hasta 150-300 mg. (control biológico) (en ancianos la dosificación es mucho menor) (generalmente la mitad) • Indicaciones trast por angustia (panic) y fobia social • Efecto secundarios: somnolencia, confusión, efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, taquicardia, arritmia,) estreñimiento, dificultad de la micción. Ojo a los IMAO, control ECG • (clomipramina, nortriptilina, amitriptilina, etc)

44. Tratamiento (4) • Tanilcipromina (IMAO) • Presentación comp. de 10 mg • Dosificación: 10 mg oral dos veces al día, aumentar a 30-50 mg al día en dosis fraccionadas • Indicaciones: útil para el tratamiento para la angustia (panic). Y la depresión (+++) • Efecto secundario: No a ancianos, no con narcóticos: fatal); crisis hipertensiva, los alimentos con triptofano (habas, caracoles, marisco, queso, etc.), los simpaticomiméticos, otros IMAO, los tricíclicos y los narcóticos : hemorragia intracraneana fatal por hipertensión grave aguda

45. Tratamiento (5) • ISRS: (inhibidor selectivo de receptación de serotonina) • Fluoxetina: capsulas de 20 mg • Dosis de 20-80 mg al día • Indicaciones, depresión, angustia, obsesiones, bulimia, etc • Descenso de la libido, • (sertralina, paroxetina, venlafaxina, citalopram, etc)

46. Tratamiento psicológico • Psicoterapia • introspectiva • conductista • cognoscitiva • grupal

47. Psicoterapia introspectiva • Intenta aumentar la concienciación de los conflictos (causales sintomáticos) • Esta indicada cuando: • los síntomas de ansiedad son evidentemente secundarios a un conflicto neurótico de base • la ansiedad sigue manifiesta a pesar de tratamiento conductista o farmacológico • aparecen nuevos síntomas de ansiedad después de la resolución de los primeros • cuando la ansiedad es mas generalizada, menos especifica y circunscrita

48. Terapia conductista • Produce cambios sin conciencia de conflicto • Técnicas incluyen: refuerzo negativo y refuerzo positivo, castigo, desensibilización sistemática, desbordamiento, implosión, exposición gradual y autocontrol • Indicada en circunstancias definidas y circunscritas (fobias, obsesiones y compulsiones) • La estrategia terapéutica más difundida es la combinación farmacológica y conductista • La evolución es más duradera y eficaz que sólo con medicación

49. Terapia cognoscitiva • Se basa en que la conducta inadaptada es consecuencia de cómo el sujeto se percibe a si mismo y en el modo en que lo perciben los demás • El tratamiento es breve e interactivo • Se dan pautas para realizar cosas en casa y para practicar entre sesiones que intentan corregir las presunciones y cogniciones equivocadas • Se insiste en el afrontamiento de las situaciones

50. Terapia grupal • Van desde los que • solo brindan apoyo, con habilitación social • hasta los que alivian síntomas específicos • y los que tienen un enfoque introspectivo • Pueden ser en cuanto al diagnostico • heterogéneos o homogéneos (estos últimos están muy indicados para el tratamiento del estrés postraumático se orienta hacia: • educación sobre aptitudes sociales, • exposición a estas, • oportunidad de practica en el contexto grupal