CONCEPTO Y CATEGORIZACION DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

1. CONCEPTO Y CATEGORIZACION DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD TEMA 2

2. INTRODUCCION • Atención especial a este trastorno: • La ansiedad constituye un elemento central en la psicopatología. • Presente como síntoma en la mayor parte de los procesos psicopatológicos (destacar depresión, esquizofrenia) • Como trastorno, los T. Ansiedad son los más frecuentes • Es la principal causa de visita en APS (adultos) • Este capítulo se centra en su clasificación • Necesaria ante la variedad de su presentación • Que ha variado bastante a través de los tiempos

3. I CONCEPTOS BASICOS

4. CONCEPTOS BASICOS • Ambigüedad del término: • Está relacionada con términos como: miedo, fobia, angustia, estrés. • Deriva de la raíz indogermánica “ángh” que significa estrechez, apuro. • Derivó hacia “anxietas” y “angor”. • Por influencia francesa, hacia ansieté (ansiedad) y angoisse (angustia). • Ansiedad: • Predominio de componentes psicológicos (preocupación, anticipación). • Estado emocional difuso (tensión, aprensión, miedo, pasmado). • Asociado a algún tipo de estímulo amenazante difícilmente identificable (de tipo interno). • Angustia: • Predominio de componentes físicos (activación del SNA). • Miedo: • Se asocia a algún tipo de estímulo amenazante identificable. Difícil distinción. • La realidad es que la ansiedad, angustia y miedo vienen utilizándose de forma equivalente.

5. CONCEPTOS BASICOS • Debe establecerse la separación conceptual entre miedo (difuso) y fobia (miedo a algo concreto). • MARKS (69) señala que las fobias deben cumplir los siguientes requisitos: • Existencia de un miedo desproporcionado • conduce necesariamente a la evitación o escape • carácter irracional de la fobia • sobrepasa el control voluntario • produce malestar o sufrimiento.

6. LA DEFINICIÓN DE ANSIEDAD • Suele hacerse en términos fenomenológicos (subjetivos): • SPIELBERGER et col (84): “reacción emocional con sentimientos de tensión, aprensión, nerviosismo, preocupación, así como activación del SNA” • Otros autores han preferido definiciones más operativas: • WOLPE (79): “reacción autónoma (medible con un polígrafo) de un organismo tras presentación de algún E-nocivo”. • Propiedad importante de la ansiedad es su naturalezaanticipatoria: • Capacidad de anticipar o señalar el peligro. Utilidad biológico-adaptativa. • Se convierte en des-adaptativa (ansiedad clínica o trastorno de ansiedad) cuando se anticipa a un peligro pequeño o irreal.

7. LA DEFINICIÓN DE ANSIEDAD • La distinción entre ansiedad normal y clínica es muy problemática • Punto de vista categorial: • Un sistema categorial implica la existencia de diferencias cualitativas entre sujetos clínicos con ansiedad y población no-clínica. • Se trataría de algo diferente. • Se establecería por la demanda de tratamiento • Por conveniencia (práctica y necesaria) seguiremos este punto de vista, aunque es “artificioso”. • Los sistemas categoriales de clasificación de los trastornos mentales (CIE y DSM), implican la existencia de diferencias cualitativas. • Punto de vista dimensional • La ansiedad clínica presentaría solo diferencias cuantitativas respecto a la ansiedad normal • Más razonable, pero menos didáctico y práctico. • .

8. II COMPONENTES DE LA ANSIEDAD

9. A. EL TRIPLE SISTEMA DE RESPUESTA • La ansiedad no es un fenómeno unitario. • Tres componentes o, modos o sistemas de respuesta (ISRA): • subjetivo o cognitivo: • Componente relacionado con la propia experiencia interna de la ansiedad: de miedo, pánico, alarma, inquietud, preocupación, pensamientos intrusivos. • Es un estado emocional experimentado como desagradable. • Es el elemento central de la ansiedad. • fisiológico o somático: • La experiencia se suele acompañar de un incremento de la actividad del SNA • Suele ser percibido de forma desagradable. Contribuye así a lo cognitivo. • Bolo estómago, dolor precordial, ahogo, sudoración, afonía, espasmos musculares, .... • (Sumial) • motor o conductual: • Corresponde a los elementos observables de la conducta • Principalmente escape y evitación • El más fácil de corregir • Otros: comer, fumar, beber, medicarse, uñas, arrancarse pelo,..

10. B. DISOCIACION ENTRE LOS SISTEMAS DE RESPUESTA • Las tres modalidades de respuesta pueden no-covariar entre sí • “Fraccionamiento de respuesta”. • Perfiles cognitivos, fisiológicos y conductuales según predominio de cada uno de ellos • Que afectan al pronóstico y tratamiento (Investigación). • La importancia de los perfiles de respuesta: • A nivel diagnóstico • Implementación de tratamientos • Pronóstico (mejor a mayor concordancia)

11. III. NEUROSIS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

12. A. NEUROSIS Y ANSIEDAD • La clasificación de los T. ansiedad tiene una corta historia. • El concepto actual de ansiedad, como trastorno, no existía hace unos años. • Antes solo como síntoma. • El T. ansiedad no aparece hasta la séptima revisión del la CIE (55). • Históricamente incluido en el tradicional concepto de neurosis • Término originario acuñado por CULLEN 1710-90):“irritabilidad o trastorno del sistema nervioso”.

13. A. NEUROSIS Y ANSIEDAD • Por influencia de FREUD, se desarrolla el concepto de neurosis y de ansiedad. • Ansiedad: reacción emocional en la neurosis que sirve para señalar la presencia de un peligro (Teoría de la señal de peligro). • Similar a l concepto de SPIELBERGER. • La ansiedad constituiría el componente central de la neurosis • Distinguió entre dos grandes tipos de Neurosis de ansiedad: • Ansiedad sentida o experimentada: • Neurosis para describir los síntomas de malestar emocional o de ansiedad: “Neurosis fóbica, N de ansiedad” • Otros autores (SELIGMAN) hablan también de ansiedad observada: fobias, pánico, TAG, estrés postraumático. • Ansiedad inferida: • Neurosis para describir los mecanismos de defensa contra la ansiedad: “N obsesivo-compulsiva y la histeria” • Otros autores (SELIGMAN) hablan igual de ansiedad inferida.

14. NEUROSIS // PSICOSIS: • Las neurosis se han entendido generalmente como trastornos contrapuestos a las psicosis. • Ya que en las neurosis: • Permanece intacto el contacto con la realidad • No violación de las normas sociales • Los síntomas son reconocidos como inaceptables • La ansiedad es el malestar o síntoma fundamental. • Según EYSENCK, la neurosis y la psicosis son dimensiones independientes. • Según FREUD, una única dimensión del “funcionamiento del Yo” • Mayor grado de regresión en la psicosis.

15. CONCEPTOS DE NEUROSIS Y ANSIEDAD EN LA ACTUALIDAD • En la actualidad no se usa el término neurosis. • Despectivo • Aunque hay autores que lo usan por su utilidad descriptiva y predictiva de la psicopatología de la ansiedad. • ROTH (92) y TYRER (89) hablan del “Síndrome Neurótico General” (SNG): • Es más en un trastorno de la personalidad subyacente (“personalidad inhibida o dependiente”).

16. B. LA HERENCIA FREUDIANA • Hasta épocas bastante recientes, los T. de Ansiedad han estado dominados por el concepto de neurosis. • El DSM II (1968) entiende los trastornos de ansiedad como trastornos neuróticos. • Se sigue asumiendo que las neurosis son fundamentalmente defensas contra la ansiedad • (ansiedad inferida).

17. DSM III: LA NUEVA ERA DE LOS T. DE ANSIEDAD • Al DSM II se le imputó escasa fiabilidad y validez. • El DSM III (1980) • significó el comienzo de una nueva era en la conceptualización de los T. de ansiedad. • Más descriptivo, detallado • Más fiable, más válido • Pretende ser ateórico • Se centra más en la conducta observable. • Incluye por primera vez el grupo de los “Trastornos de Ansiedad”.

18. CAMBIOS-DSM-III • Desaparece el grupo general de las neurosis. Sustituido por: • T de ansiedad (sentida-experimentada) • T somatoformes (inferida • T disociativos (inferida) • Desaparece la neurosis neurasténica (sigue apareciendo en la CIE) • Se define el T. Estrés Postraumático como un T. de Ansiedad • Mantiene dos grandes subgrupos de Trastornos de Ansiedad: • Fóbicos (asociados a objetos o situaciones específicas) y • Estados de ansiedad (no se asocia) • Se definen de forma operativa los principales cuadros clínicos de la ansiedad. • Se separan de otras alteraciones: T. somatoformes y disociativos (ansiedad inferida) • Criterio jerárquico de exclusión: no diagnóstico si es debida a otro trastorno • Valor heurístico para los investigadores . Ha permitido comunicarse entre sí. (Heurística: capacidad de un sistema para realizar innovaciones positivas para sus fines)

19. IV. CATEGORIZACION ACTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

20. NUEVOS AVANCES • El DSM-III ha significado un importante avance. • Estimuló el desarrollo del ADIS (anxiety disorders interview schedule). • Pero ha revelado problemas de validez y se ve la necesidad actual de: • Reagrupar los trastornos fóbicos dadas las características diferenciales de la agorafobia • Establecer los criterios diagnósticos menos jerárquicos • Evaluar rangos más amplios de conducta que los del DSM-III • Modificar los criterios del T. Ansiedad Generalizada (TAG) • Incluir trastornos mixtos de ansiedad-depresión • Incluir síndromes de ansiedad causados por factores orgánicos

21. NUEVOS AVANCES • La revisión del DSM III-R (1987) y el DSM-IV (1994): • Han modificado de forma sustancial algunos de los criterios de diagnóstico de los trastornos de ansiedad. • También la CIE 10 ha procurado actualizar su sistema de clasificación. • En términos generales, las mismas categorías fundamentales de los trastornos de ansiedad en los tres sistemas referidos • Ver tabla 2.2 del libro: hacer análisis comparativo.

22. FIABILIDAD DIAGNOSTICO:TRASTORNOS DE ANSIEDAD • Todo sistema de clasificación y diagnóstico debe ser fiable (fiabilidad inter-jueces) y válido (validez predictiva). • La fiabilidad ha mejorado por el desarrollo de entrevistas estructuradas (ADIS). • El coeficiente de “fiabilidad “Kappa” en el DSM-III (Medida estadística del grado de acuerdo entre diagnosticadores) es variable: • El 0,91 para la fobia social • Agorafobia con pánico y TOC supera el 0,80 • Solo el 0,56 para la fobia simple (llama la atención) • El más bajo para el TAG. • Ciertas mejoras en el DSM III-R, con valores cercanos a 0,90; el TAG sigue siendo moderada 0,60. • Mejora la fiabilidad con el DSM-IV

23. VALIDEZ DEL DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD • La validez de constructo: • Análisis de la coherencia de las características que configuran cada trastorno. • Otra forma de estudiar la validez es a través del grado de distinción entre las categorías establecidas por el sistema de diagnóstico. • Los datos que apoyan la distintividad de los trastornos de ansiedad. • Un problema que dificulta la distintividad es la elevada tasa de diagnósticos comórbidos que concurren e los trastornos de ansiedad

24. V. COMORBILIDAD ENTRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

25. A. CONCEPTO E IMPLICACIONES • Comorbilidad o co-ocurrencia designa dos cosas: • El solapamiento de síntomas entre varios trastornos • Fenómeno común en los T. de ansiedad, que confunde las cosas. • Laco-ocurrencia de más de un trastorno en la misma persona. • Elevada en los trastornos de ansiedad • Con implicaciones para el tratamiento, curso, pronóstico. • La presencia de un trastorno de ansiedad incrementa la posibilidad de que aparezca otro trastorno de ansiedad.

26. A. CONCEPTO E IMPLICACIONES • El DSM-III (muy jerarquizado) • No permitía o dificultaba establecer diagnósticos comórbidos. • Por eso, muchos T de Ansiedad no eran diagnosticados como tales. • Con el DSM III-R • Es posible establecer diagnósticos concurrentes: • Uno de estos trastornos debe ser el principal o primario • Los otros son los concurrentes.

27. B. FRECUENCIA DE COMORBILIDAD • Tasas de comorbilidad mayores en muestras clínicas que epidemiológicas: • Solo el 33,8% de los T. de Ansiedad reciben únicamente este diagnóstico • La depresión frecuentemente asociado a algún T de ansiedad, y al revés. • Inseparable concurrencia lleva al “trastorno mixto de ansiedad-depresión”.

28. VI. ANSIEDAD Y DEPRESION

29. ANSIEDAD DEPRESSION • Han estado históricamente unidos (término de neurosis). • Para algunos autores son componentes de un mismo trastorno. • Configurar un “T. mixto de ansiedad-depresión”, con importantes implicaciones psicopatológicas y terapéuticas. • El DSM-IV no lo incluye como tal. Si contempla la posibilidad dentro de del “T.A. no especificado”, siendo claramente residual (si lo contemplará el DSM-V). • En contraste el CIE-10 define este trastorno mixto. • Parece existir apoyo empírico a favor de un trastorno mixto • De hecho, los CAP están llenos de personas con estos síntomas. • Alto riesgo para desarrollar formas más severas de trastornos afectivos o/ansiedad • Como si de una fase prodrómica se tratara.

30. ANSIEDAD / DEPRESSION • La comorbilidad es elevada. • A veces es fácil determinar el diagnóstico principal y secundario; otras no. • Modelo tripartito de ansiedad-depresión: (CLARK y WATSON,1991) • Afecto negativo (distrés, disforia, malestar). No específico de ansiedad/depresión. • Hiper-reactivación fisiológica, específico de la ansiedad. • Disminución delafecto positivo o anhedonia, específico de la depresión • Ver figura 2.1

31. ANSIEDAD / DEPRESSION • Lo que diferencia y caracteriza a los pacientes depresivos de los pacientes con ansiedad es el bajo afecto positivo. • El afecto negativo es un elemento común de la A y D, algo más característico de la Ansiedad. • La Indefensión tiende a ser más de la Depresión. • Diagnóstico de Ansiedad: • Predominancia factores de “hiperreactividad fisiológica” e “incertidumbre o preocupación” • Diagnóstico de Depresión: • Predominancia de factores de “bajo afecto positivo” y “desesperanza / indefensión”