Kader Individueel Zorgplan Coördinatieplatform Zorgstandaarden

1. Kader Individueel ZorgplanCoördinatieplatform Zorgstandaarden Nieuwegein, 16 november 2011

2. Werkgroep KIZ • Niek de Wit en Marc Huls, huisartsen • Karin Kaasjager, medisch specialist • Javier Asin, adviseur gezondheidszorg • Frank Klaassen, GGD • Marjolein de Booys, patiëntenperspectief en voorzitter Veldraadpleging: o.a. ontwikkelgroepen zorgstandaarden, verpleegkundigen, POH-ers, kennisinstituten, Actiz etc.

3. Zorgstandaard in de praktijk Individu Patiënt Cliënt Wanneer? & Door wie? Individueel zorgplan Individuele zorgvraag Zorggroep Wijk Regio Hoe ? & Wie ? Gezondheids-problemen Zorgprogramma Zorgorganisatie Stelt landelijk de norm Wat ? Diagnose Zorgstandaard

4. Uitgangspunten KIZ • Patiënt georiënteerd • Patiënt staat centraal (beperkingen-mogelijkheden, behoeften-wensen), aansluiting bij leefomgeving patiënt, zorg om patiënt heen organiseren • Patiënt mede-behandelaar op geleide van wensen en mogelijkheden • Algemene opzet • Raamwerk voor één of meerdere (gezondheids)problemen (multimorbiditeit) • Simpel en kort als het kan, uitgebreid indien nodig. Geen onnodige administratieve belasting / bureaucratische moloch • Gebaseerd op zorgstandaarden • Van vroegdiagnostiek tot laatste levensfase, levensloopbestendig • Bevat zowel generieke als ziektespecifieke elementen/modules • Faciliteert multidisciplinaire samenwerking , coachende rol zorgverleners/ centrale zorgverlener 4. Ondersteund door ICT

5. Patiëntenperspectief begin- en eindpunt Voortbouwend op bestaand zorgmodel In kaart brengen Plan opstellen Uitvoeren Patiënt perspectief S O E P Zorgverlener perspectief

6. Raamwerk inhoud IZP O 1: Gezondheidsproblemen S 2: Zelfmanagement vaardigheden S 1: Persoonlijk perspectief patiënt E 1: Gezamenlijke besluit- vorming & vastleggen zorgplan P 3: Individueel behandelplan P 2: Zelfmanagement plan Patiëntperspectief P 1: Persoonlijke (behandel) doelen a. wonen, werk, soc. omgeving b. welbevinden, kwaliteit leven c. zelfredzaamheid d. Overige beperkingen, psychisch e. …… • Risicoprofiel • Focus, doel • Relatie doel patiënt en focus in behandeling a. Illnessperception (PIH-NL) b. Behoefte aan ondersteuning (patientprofielen, frailty score) c. …. Wat kan patiënt zelf doen en wat voor middelen / steun heeft hij /zij nodig? (3 fasenmodel CBO) • Wat is kern van probleem? • Wat is oorzaak? • Gevolgen kwaliteit leven? • Hoe oplossen? • Begrijpen we elkaar, bedoelen en willen we hetzelfde? Objectivering verhaal patiënt, anamnese, aanvullend onderzoek, ‘reguliere’ zorg professional Welke zorg, modules? Centrale zorgverlener? Overige zorgverleners Taken & verantwoordelijkheden Monitoring envervolg Zorgverlener perspectief