Update malattia celiaca Palermo 22 ottobre 2011

1. Update malattia celiaca Palermo 22 ottobre 2011 U.O.C. di Pediatria - Casa del Sole Direttore Dr. N. Cassata U.O.S.di Gastroenterologia Pediatrica Responsabile Dr. M. Citrano

2. Update malattia celiaca La clinica della malattia celiaca in pediatria

3. Celiachia : definizione • La M.C. è una delle forme più comuni di intolleranza alimentare permanente con sintomi variabili • La celiachia è un’enteropatia immunomediata su base genetica , causata dall’ingestione di glutine • La terapia consiste in una dieta priva delle proteine non tollerate

4. Celiachia • Patologia molto frequente - 1% della popolazione generale • Casi diagnosticati nettamente < 1%

5. Iceberg Celiaco • Casi visibili ( correttamente diagnosticati ) • Parte sommersa dell’iceberg Come far emergere la parte sommersa • Screening di massa • Case finding ( identificare i casi sospetti )

6. Screening di massa • Malattia socialmente rilevante • Sfugge facilmente alla diagnosi • Può causare complicanze • Test diagnostici affidabili • Terapia risolutiva Fasano A Shouldwescreenforceliacdisease? BMU 2009 339-359

7. Limiti dello screening • Difficoltà nel trattare i casi silenti • A quale età fare lo screening ?

8. Case Finding • Identificazione casi sospetti • Eticamente ineccepibile • Sfuggono i casi con sintomatologia modesta • Riesce a diagnosticare il 50% delle forme a presentazione atipica

9. Indicazioni al case-finding celiaco • Storia familiare di celiachia • Disturbi cronici intestinali • Anemia • Osteoporosi • Malattie autoimmuni • Anomalie della funzione epatica • Epilessia o altri disturbi neurologici • Stanchezza cronica • Infertilità • S.di Down,Turner e di Williams • Deficit IgA

10. Case finding Esami sierologici con larghezza Accertamento diagnostico tempestivo: • Ridurre il rischio di complicanze tardive • Abituare precocemente a una DSG

11. Aspetti clinici in pediatria In base ad alterazioni Cliniche Immunologiche Istologiche Classica Atipica Silente Potenziale

12. Forma classica o tipica • Esordio 6-24 mesi • Sintomi G.I. • Laboratorio del malassorbimento • Sierologia positiva • Istologia positiva • Diarrea cronica , arresto della crescita , perdita di peso, distensione addominale, ipotrofia muscolare ,inappetenza , irritabilità

13. Crisi celiaca • Diarrea acquosa esplosiva • Marcata distensione addominale • Disidratazione • Diselettrolitemia • Ipoprotidemia con edemi • Ipotensione • Letargia

14. Forma atipica • Esordio tardivo • Manifestazioni extraintestinali prevalenti • Lieve interessamento intestinale ( DAR –stipsi- colon irritabile) • Bassa statura ( 9 -10%) • Anemia sideropenica • Aftosi ricorrente– Alopecia – Amenorrea – Ritardo puberale • Ipoplasia dello smalto dentario • Epilessia • Atassia • Ipertransaminasemia • Iperamilasemia • Dermatite erpetiforme • Osteoporosi

15. M.C. atipica : anemia sideropenica • Alla diagnosi il 70% dei celiaci hanno anemia • In soggetti con anemia sideropenica la prevalenza della celiachia è del 4,5-8% • In presenza a refrattarietà a terapia marziale la prevalenza è del 20%

16. M.C. atipica : ipertransaminasemia • Alla diagnosi è presente nel 30% dei celiaci • Nel 4,3% unico segno alla diagnosi • La dieta SG porta alla completa normalizzazione biochimica e istologica del danno epatico

17. M.C. atipica : sistema NC e periferico • Sindrome : epilessia , calcificazioni occipitali endocraniche e celiachia • Atassia • Cefalea • Ipotonia • Disturbi del comportamento • Ritardo mentale o ADHD

18. Malattie delle ossa e delle articolazioni • MC in pz con Artrite reumatoide ( 1,5 – 7,5% ) • Osteopenia ( 40% ) • Osteoporosi ( 26% )

19. Dermatite erpetiforme • 1% delle diagnosi • Macule eritematose >papula orticarioide > vescicola > crosta • Prurito intenso • Distribuzione simmetrica • Assenza di manifestazioni g.i. nel 90% • Atrofia villare di grado variabile (spesso lieve) • Biopsia cutanea necessaria per la diagnosi • Risposta all’eliminazione del glutine

20. Aftosi ricorrente Il 4% dei soggetti affetti da SAR :Biel e Coll. Dermatologj 2000

21. Ipoplasia dello smalto

22. Associazione CD e EE • Il 4% dei soggetti celiaci presentavano un’istologia compatibile con EE • Associazione sottostimata • Tutti i pz sottoposti a EGDS per CD dovrebbero essere sottoposti a biopsie esofagee Celiacdiseas and eosinofhilicesophagitis : a trueassociation j. PediatricGastroenterolNutr 2010 April Leslie C et al

23. Associazione CDeEE In questi pazienti c’è un miglioramento significativo dei sintomi e dell’istologia a DSG Quagliettaet Al AlimentPharmacololTher 2007 Aug 487-93

24. Malattia celiaca silente • Pz asintomatici • Sierologia positiva • Atrofia dei villi • Spesso soggetti a rischio • Soggetti sottoposti a EGDS per alti motivi Possibilità di complicanze nella MC silente

25. Celiachia latente o potenziale • Asintomatici • Sierologia positiva • Mucosa normale o lievi alterazioni • HLA DQ2 – DQ8 • Soggetti a rischio • DSG ? Nel tempo possono sviluppare sintomi o alterazioni istologiche

26. Spettro clinico diverso • Rapporto genotipo-fenotipo • Prolungamento allattamento al seno • Ritardata introduzione del glutine • Cambiamenti qualità/quantità del glutine • Ricerca più attenta della malattia

27. Casistica : 71 casi di MC • Maschi 21 • Femmine 50 • Forma classica < 2 anni 30 casi 42% • Forma atipica >2 anni 41 casi 58 % 30 % 70 %

28. Forma classica : 30 casi • 5 forme severe • 25 forme più lievi • Diarrea • Calo ponderale • Ipotrofia muscolare • Distensione addominale • Anemia • Ipocalcemia • ipoalbuminemia

29. Forma atipica : 41 casi • DAR 17 casi 41% • Anemia 18 casi 43% • Bassa statura 2 casi 4% • Ipertransaminasemia isolata 2 casi 4% • Artralgie 1 caso 2% • Alopecia areata 1 caso 2%

30. Patologie associate a MC • Alopecia areata • Artrite reumatoide • Atassia cerebellare • Cardiomiopatia dilatativa • Deficit selettivo IgA • DM1 • Epilessia/calcif. Occip. • Epatiti autoimmuni • Nefropatia IgA • Vitiligine • LES • Malattia di Addison • Psoriasi • Sclerodermia • Sindrome di Sjogren • Spondiloartropatie • Tiroidite di Hashimoto • S. di Down 5% • S. di Williams • S. di Turner

31. Celiachia : quali strumenti diagnostici • Esami di I° livello • Sierologia • Istologia • Esami di II° livello • Genetica : determinazione HLA

32. Esami di I livello Sierologia • Anti-tTGIgA (anti-tTGIgG nel Deficit IgA ) • EMA IgA come test di conferma • AGA IgA ( AGA IgG se deficit IgA ) < 2 anni • DGP-AGA IgG (peptidi deamidati di gliadina) • IgA totali sieriche

33. DGP AGA • Elevata specificità per DPG-AGA IgG 99% • Accuratezza diagnostica > AGA • Sensibilità < EmA e tTGIgA • Specificità = EmAIgA • Specificità > tTGIgA • Nuova strategia : tTGIgA + DPG AGA IgG • DGP AGA IgG eccellente per le diagnosi < 2 anni

34. DGP AGA IgG • Sono in grado di confermare la specificità degli anti-tTGIgA • Possibile identificare la celiachia < 2 anni • Scoprire le forme che si accompagnano a deficit di IgA • Maggior sensibilità nel monitorare una dieta aglutinata

35. Deficit di IgA • Il più frequente tra i difetti congeniti del S.I. • Deficit selettivo assoluto < 5 mg /dl • 1:500 nati • MC 10 -15 volte più frequente

36. Deficit IgA • EmAIgG e tTGIgG • Specificità e sensibilità inferiore Maggiore valore diagnostico : • Biopsia intestinale • HLA-DQ2 e/o DQ8 • Risposta clinica alla dieta

37. Indagini diagnostiche utili al momento della diagnosi • Emocromo • Dosaggio ferritina e vitamine • Funzionalità epatica • Funzionalità tiroidea • MOC (pazienti adulti ) • RX tenue o Videocapsula (pz adulti , sintomi gravi ) • Altri ( secondo i segni e i sintomi dei pz )

38. Esami di I livello : biopsia duodenaleCriter i istologici da inquadrare nel contesto clinico,anticorpale e genetico Classificazione modificata di Marsh - Oberhuber Tipo 0 Tipo1 Tipo2 Tipo 3a Tipo 3b Tipo 3c LIE <25 >25>25 >25 >25 >25 Cripte Normali NormaliIpertroficheIpertofiche Ipertrofiche Ipertr. Villi Normali NormaliNormaliAtrofia lieve Atrofia parz. Atr.subt.

39. Mucosa normale Atrofia parziale I Atrofia parziale II Atrofia parziale III Atrofia subtotale Atrofia totale

40. Atrofia dei villi e refrattarietà alla DSG • Reazioni avverse a proteine alimentari • Gastroenteriti infettive (giardiasi) • IPLV • Morbo di Whipple • Morbo di Crohn • Ipogammaglobulinemia • Enteropatie autoimmuni

41. Esami di II livelloGenetica : determinazione HLA • Istologia e sierologia non diagnostiche: Esclusione diagnosi di celiachia con elevata probabilità se negatività DQ2 eDQ8 • Familiari di celiaci : Identificazione dei soggetti predisposti alla celiachia in caso di positività DQ2/DQ8

42. Studio ESPGHAN • Possibilità di eliminare la bio-duodenalenelle seguenti condizioni : • Anti – tTGIgA > 5 volte il normale • Quadro clinico del malassorbimento • Genetica compatibile

43. ALGORITMI DIAGNOSTICI

44. Elevato sospetto clinico di Celiachia Biopsia duodenale +IgAsieriche+antitTG IgGanti-tTG se deficit IgA IgAanti-tTG (se IgA normali Sierologia pos +biopsiapos.(3°-3c) Sierologia positiva+bio normale Sierologia neg. + biopsia pos.(3a-3c Determinazione HLA DQ2-DQ8 CELIACHIA Esclusione di altre cause di mucosa piatta Se positivi,monioraggio Anti-tTG e ripetere biopsia Se negativi Anti-tTG Falsi positivi Determinazione HLA DQ2-DQ8 Se positivi,CELIACHIA Da confermare dopo dieta aglutinata Se negativi ,bassa probabilità di celiachia

45. Percorsi diagnostici : basso-moderato rischio di MC • Fig 3

46. Percorsi diagnostici : familiarità per MC • Fig 2

47. Che fare dopo la diagnosi • Educazione del paziente celiaco dopo la diagnosi • Favorire la compliance alla dieta aglutinata • Identificare e trattare i deficit nutrizionali o le patologie associate • Certificazioni per esenzione • Screening dei familiari di I° grado • Follow – up • Accesso ad associazioni dei pazienti

48. Follow – up del celiaco in dieta aglutinata • A 2 mesi dalla diagnosi : visita • Per il I° anno dalla diagnosi controlli ogni 4 – 6 mesi • Dopo 6 mesi dalla diagnosi : controllo sierologia • Controlli a cadenza annuale dopo

49. Obiettivi del follow-up • Veirifica della risoluzione dei sintomi • Verifica della compliance dietetica • Valutazione auxologica • Verifica se patologie autoimmuni • Verifica se alterazioni metaboliche • Verifica sviluppo complicanze neoplastiche (linfomi ) e non

50. Conclusioni • La MC è una enteropatia caratterizzata da alterazioni istologiche caratteristiche , ma da manifestazioni cliniche molto variabili • La sierologia anche se negativa , in presenza di sintomatologia evocativa , va ripetuta nel tempo • Per un corretto inquadramento e follow-up dopo la diagnosi utile un team multispecialistico (pediatra gastroenterologo , dietista ,psicologo )