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LEI 9.656

LEI 9.656. MED. PROVIS. LEI 8080. RESOL. ANS. NOAS 2001. SISTEMA PÚBLICO SISTEMA PRIVADO. ASSISTÊNCIA MÉDICA. GESTÃO DE RISCOS DE SAÚDE. PANACÉIA. DEUSA DA CURA. ASSISTÊNCIA MÉDICA. ESCULÁPIO. HIGÉIA. DEUSA DA SAÚDE. PREVENÇÃO. CAUSAS DAS DOENÇAS E LESÕES.

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  1. LEI 9.656 MED. PROVIS. LEI 8080 RESOL. ANS NOAS 2001

  2. SISTEMA PÚBLICO SISTEMA PRIVADO ASSISTÊNCIA MÉDICA

  3. GESTÃO DE RISCOS DE SAÚDE PANACÉIA DEUSA DA CURA ASSISTÊNCIA MÉDICA ESCULÁPIO HIGÉIA DEUSA DA SAÚDE PREVENÇÃO

  4. CAUSAS DASDOENÇAS E LESÕES A MAIORIA DAS DOENÇAS É DECORRENTE DE: HÁBITOS DE VIDA 52 % HERANÇA GENÉTICA 17 % FATORES AMBIENTAIS 23 % ACIDENTES 8 %

  5. CIDADÃOS SAUDÁVEIS, SÃO O MAIOR BEM QUE QUALQUER PAÍS PODE TER. WINSTON CHURCHILL (1874-1965) SAÚDE SAÚDE SAÚDE

  6. SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO CONSTITUIÇÃO FEDERAL ARTIGOS 196 A 200 SUS LEIS 8080/90, 8.142/90 E 9.836/99 NOAS - 01/2000 SISTEMA SUPLEMENTAR LEI 9.656/98 RESOL. CONSU/ANS SERVIÇOS PRÓPRIOS REDE CREDENCIADA (INICIATIVA PRIVADA) SERVIÇOS PRÓPRIOS

  7. SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO FONTES DE RECURSOS R$ 25 bilhões SETOR PÚBLICO SUS MÉDICOS HOSPITAIS LABORATÓRIOS CLÍNICAS PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE R$ 18 bilhões R$ 2 bilhões PARTICULARES TOTAL R$ 45 BILHÕES

  8. PRESTADORES DE SERVIÇOS MÉDICOS • HOSPITAIS E CLÍNICAS • LABORATÓRIOS • MÉDICOS E DENTISTAS • ESSENCIAIS PARA A EFETIVA ENTREGA DA ASSISTÊNCIA MÉDICA AOS USUÁRIOS DOS SISTEMAS PÚBLICO E PRIVADO

  9. POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE • QUAIS SÃO AS VANTAGENS QUE O GOVERNO, OU UMA PESSOA FÍSICAOU JURÍDICA TEM AO CONTRATAR UM PLANO DE SAÚDE ? • GOVERNO: • ECONOMIA NOS ATENDIMENTOS MÉDICOS • AMPLIAÇÃO DOS ATENDIMENTOS DO SUS • PESSOA FÍSICA: • DEDUÇÃO INTEGRAL - IMP. RENDA • PESSOA JURÍDICA: • DEDUÇÃO COMO DESPESA OPERACIONAL

  10. POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE • PONTOS A SEREM DESENVOLVIDOS: • SINERGIA ENTRE AS AÇÕES DE SAÚDE DO GOVERNO • E AS DA INICIATIVA PRIVADA • OS PLANOS DE SAÚDE CONTRIBUEM EFETIVAMENTE • PARA O ATENDIMENTO À SAÚDE E DIMINUEM O • CUSTO OPERACIONAL DO SUS • DEVE-SE ESTABELECER UMA PARCERIA EFETIVA • COM AS OPERADORAS QUE APOIAM AS AÇÕES DE • SAÚDE

  11. PLANOS E SEGUROSPRIVADOS DE SAÚDE • FATOS MARCANTES NOS ÚLTIMOS 11 ANOS: • LEI 8.080, DE 1990 - SUS • CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - 1990 • PLANO REAL - JULHO/1994 • LEI 9.656, DE 4/6/98, REGULAMENTAÇÃO • DOS PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE • LEI 9.961, DE 28/01/2000, CRIAÇÃO DA ANS

  12. PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE 2001/2010 • PERÍODO DE TRANSIÇÃO • GERENCIAMENTO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA • FOCO: QUALIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE - EFETIVIDADE E CUSTO • EDUCAÇÃO DOS USUÁRIOS • PAGAMENTO POR CAPITAÇÃO, PACOTES COM PROTOCOLOS E PACIENTE-DIA • FORTE ATUAÇÃO DA ANS E PROCONs • DEFINIÇÃO DO CAMPO DE ATUAÇÃO DO SUS • FUSÕES E AQUISIÇÕES DE HOSPITAIS • REDES INTEGRADAS - GENERALISTAS, ESPECIALISTAS, SADT, LABOR. E HOSPITAIS

  13. FORÇAS DIRECIONADORAS DO MERCADO DE SAÚDE CONVIVÊNCIA EPIDEMIOLÓGICA 3ª IDADE URBANIZAÇÃO TECNOLOGIA ESTADO ANS PROCON JUSTIÇA PROFISSIONAL MULTIFUNCIONAL MEDICALI- ZAÇÃO COORPO- RATIVISMO

  14. PLANOS PRIVADOS DEASSISTÊNCIA À SAÚDE FORÇAS DIRECIONADORAS • TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA - MENOS CRIANÇAS, MAIS IDOSOS. • CONVIVÊNCIA EPIDEMIOLÓGICA - COEXISTÊNCIA DE DOENÇAS CRÔNICO-DEGENERATIVAS, TÍPICAS DE PAISES DESENVOLVIDOS COM DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS DE PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO. • URBANIZAÇÃO - MIGRAÇÃO PARA AS CIDADES E EXPANSÃO DE FAVELAS. AUSÊNCIA DE SANEAMENTO BÁSICO. VIOLÊNCIA E POLUIÇÃO.

  15. PLANOS PRIVADOS DEASSISTÊNCIA À SAÚDE FORÇAS DIRECIONADORAS • TECNOLOGIA - NOVAS TECNOLOGIAS (EQUIPAM. E MEDICAMENTOS) SÃO INSERIDAS POR CAMADAS. NÃO HÁ GANHOS DE EFETIVIDADE E REDUÇÃO DE CUSTOS APARENTES.. NÃO HÁ SUBSTITUIÇÃO DO EQUIPAMENTO ANTIGO PELO NOVO. O REMÉDIO ANTIGO, APESAR DE CONTINUAR EFICAZ NÃO É INDICADO POR QUE SUA FÓRMULA JÁ SE TORNOU DE DOMÍNIO PÚBLICO E/OU FOI TRANSFORMADO EM GENÉRICO. • OS CUSTOS SÃO CRESCENTES.

  16. PLANOS PRIVADOS DEASSISTÊNCIA À SAÚDE FORÇAS DIRECIONADORAS • RECURSOS HUMANOS - CAPITAL INTELECTUAL - NECESSIDADE DE MÉDICOS E PROFISSIONAIS DE SAÚDE COM CONHECIMENTOS MAIS AMPLOS E GENERALISTAS, PREPARADOS PARA O GERENCIAMENTO DE ASSUNTOS DE NATUREZA ECONÔMICO-FINANCEIRA, QUALIDADE, EFETIVIDADE, MARKETING, PESQUISAS, EDUCAÇÃO DE USUÁRIOS, AUDITORIA E DIVERSAS OUTRAS ÁREAS QUE TÊM INTERSEÇÃO COM A MEDICINA.

  17. PLANOS PRIVADOS DEASSISTÊNCIA À SAÚDE FORÇAS DIRECIONADORAS • MEDICALIZAÇÃO DA SOCIEDADE - • AS PESSOAS SÃO ORIENTADAS A BUSCAREM AJUDA MÉDICA NOS MENORES CASOS, INDUZIDAS PELA MIDIA E POR GRUPOS INTERESSADOS NA MANUTENÇÃO DE RESERVAS DE MERCADO. É O SABER SEGMENTADO E EXCLUSIVISTA, SEM COMPARTILHAMENTO. AS PESSOAS NÃO ACREDITAM QUE SEJAM CAPAZES DE ATUAR NA PROMOÇÃO DA PRÓPRIA SAÚDE MEDIANTE CONTROLE E OBSERVAÇÃO. APLICA-SE EM PARTICULAR AOS DOENTES CRÔNICOS.

  18. PLANOS PRIVADOS DEASSISTÊNCIA À SAÚDE FORÇAS DIRECIONADORAS • CORPORATIVISMO E CARTELIZAÇÃO - ATUAÇÃO DAS ENTIDADES E ASSOCIAÇÕES DE CLASSE NO SENTIDO DE IMPOR CONDIÇÕES AOS USUÁRIOS E OUTROS AGENTES ECONÔMICOS.. • EX. ASSOC. DE MÉDICOS, ASSOC. DE HOSPITAIS, FABRICANTES DE EQUIPAMENTOS, LABORAT. FARMACÊUTICOS, ASSOC. DE OPERADORAS, ETC.

  19. PLANOS PRIVADOS DEASSISTÊNCIA À SAÚDE FORÇAS DIRECIONADORAS • REGULAÇÃO E INTERVENÇÃO DO ESTADO - • ATUAÇÃO DO ESTADO ATRAVÉS DA ANS E PROCONS PARA: • 1) ESTABELECIMENTO DE REGRAS CONCORRENCIAIS ADEQUADAS; • 2) PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR; • 3) CONTROLE DE PREÇOS QUE POSSAM INFLUENCIAR A INFLAÇÃO OU IMPEDIR O ACESSO DA POPULAÇÃO AOS PLANOS DE SAÚDE; • 4) CONTROLE DA SOLVÊNCIA E LIQUIDEZ DAS OPERADORAS; • 5) CONTROLE DA QUALIDADE E EFETIVIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE.

  20. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE VISÃO GERAL REDE CREDENCIADA CONSUMIDORES GERENCIAMENTO DA UTILIZAÇÃO PRODUTO PREÇO PESQUISAS DE QUALIDADE E SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS BANCO DE DADOS CALL CENTER OPERADORA CRITÉRIOS PARA CREDENCIAMENTO QUALIDADE DOS SERVIÇOS CAPITAÇÃO PACOTES E PACIENTE-DIA PROTOCOLOS MÉDICOS AUDITORIA ACREDITAÇÃO CORRETORES GESTÃO DE SINISTROS ANS PRODUTO / PREÇO COMISSÃO PUBLICIDADE/PROMOÇÕES REGULAMENTAÇÃO FISCALIZAÇÃO 80 % DA RECEITA

  21. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE FUNÇÃO GERENCIAL RECURSOS LIMITADOS GERÊNCIA EFICIENTE QUALIDADE DOS SERVIÇOS DOENÇA/LESÃO RESOLVIDA SEGURADO SATISFEITO

  22. PLANOS E SEGUROSPRIVADOS DE SAÚDE COMPARATIVO ENTRE O SISTEMA TRADICIONAL E O SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA - GAM

  23. PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE SISTEMA TRADICIONAL • FOCO NA MEDICINA CURATIVA • GERENCIA CUSTOS COM ASSIST. MÉDICA • ÊNFASE NAS ESTATÍSTICAS DE FREQÜÊNCIA E DE DOENÇAS - (DISEASE STATISTICS) • ATUAÇÃO PRIMÁRIA SOBRE PROVEDORES DE SERVIÇOS PARA CONTROLE DOS CUSTOS • LIMITA/CONDICIONA O ACESSO AOS RECURSOS • ATUA EM FUNÇÃO DA DOENÇA • ESTIMULA A UTILIZAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS / MARKETING E APOIO ÀS VENDAS • BAIXA PREOCUPAÇÃO COM QUALIDADE E EFETIVIDADE

  24. PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE SISTEMA DE GERENCIAMENTO - GAM • FOCO NA MANUTENÇÃO E PRESERVAÇÃO DA SAÚDE - MEDICINA PREVENTIVA E HOLÍSTICA • GERENCIA O RISCO DA SAÚDE E A QUALIDADE DOS SERVIÇOS DE SAÚDE • ÊNFASE NAS ESTATÍSTICAS DE BEM ESTAR E DE NÃO UTILIZAÇÃO ( HEALTH STATUS) • ATUAÇÃO PRIMÁRIA SOBRE O USUÁRIO PARA DIRECIONAMENTO DOS CUSTOS, VISANDO IDENTIFICAÇÃO DE CAUSAS E SUA ELIMINAÇÃO • POSSIBILITA ACESSO A MÚLTIPLOS RECURSOS • EDUCA USUÁRIOS QUANTO A UTILIZAÇÃO DOS RECURSOS E PREMIA ATITUDES DE PRESERVAÇÃO • BUSCA SATISFAÇÃO TOTAL DO USUÁRIO

  25. PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NOVA LEGISLAÇÃO: • LEI Nº 9656, DE 03/06/98 • MP Nº 2.177-43 • RESOLUÇÕES DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR • RESOLUÇÕES DA ANS-AGÊNCIA NAC. SAÚDE SUPLEMENTAR. LEI 9656/98

  26. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE OS NOVOS TIPOS DE SEGUROS DE SAÚDE (LEI 9656, MP, RESOL. DO CONSU E DA ANS): • AMBULATORIAL • HOSPITALAR COM OU SEM PARTO • ODONTOLÓGICO • REFERÊNCIA • COMBINAÇÃO ENTRE OS PLANOS ACIMA NOVOS SEGUROS DE SAÚDE

  27. PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NOVAS COBERTURAS: • DOENÇAS PREEXISTENTES • DOENÇAS MENTAIS E DEPENDÊNCIA QUÍMICA • TRANSPLANTES DE CÓRNEAS E RIM • DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS E AIDS • PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE

  28. PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE • NOVAS COBERTURAS: • REDUÇÃO DAS CARÊNCIAS PARA 6 E 10 MESES • CONSULTAS E EXAMES SEM LIMITAÇÃO • TEMPO DE INTERNAÇÃO A CRITÉRIO DO MÉDICO • ÓRTESES E PRÓTESES LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO LEI 9656

  29. QUALIDADE DOS SERVIÇOS PRESTADOS

  30. QUANTO CUSTA A QUALIDADE • DE PROCESSOS DE SAÚDE ? • QUALIDADE PARA QUE ? • DESPESA OU INVESTIMENTO ? • OBJETIVOS A SEREM ALCANÇADOS • PROTOCOLOS CLÍNICOS E O PROCESSO DE • MELHORIA CONTÍNUA • O PROCESSO DE QUALIDADE TOTAL E AS • MUDANÇAS COMPORTAMENTAIS • ACREDITAÇÃO E ISO - 9000 • A EDUCAÇÃO DOS USUÁRIOS • ESTATÍSTICAS E ANÁLISES

  31. QUALIDADE DOS SERVIÇOS MÉDICOS PROGRAMA DE VERIFICAÇÃO DA QUALIDADE DOS SERVIÇOS PRESTADOS INDICADORES DE PROBLEMAS POTENCIAIS NA QUALIDADE DOS SERVIÇOS INDICADORES DE QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE INDICADORES DE SATISFAÇÃO DO CONSUMIDOR

  32. PROGRAMA DE CONTROLE DA QUALIDADE DOS SERVIÇOS • PÓS-INTERNAÇÃO: • ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES • SUBMETIDOS A CIRURGIAS • ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES • SUBMETIDOS A TERAPIAS SERIADAS • ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES • INTERNADOS EM UTI • ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES • DE UTI NEONATAL (PREMATUROS OU NÃO) • OBJETIVO: SOBREVIDA, COMPLICAÇÕES, • REINTERNAÇÕES, ÓBITOS E QUALIDADE DE VIDA.

  33. CONTROLE DEINFECÇÕES HOSPITALARES • LIVRO DE ATAS DA COMISSÃO DE • CONTROLE DAS INFECÇÕES HOSPITALARES • REGISTRO DE OCORRÊNCIAS DE • INFECÇÕES • PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO E • CONCLUSÕES • ESTATÍSTICAS DE OCORRÊNCIAS • ÓBITOS E SEQUELAS CAUSADAS • PROVIDÊNCIAS ADOTADAS • EVIDÊNCIAS DA ATUAÇÃO DACOMISSÃO • NA ESTRUTURA DO HOSPITAL

  34. ESTATÍSTICAS DE MORTALIDADE • ÓBITOS POR PACIENTE INTERNADO, POR • HOSPITAL, POR MÉDICO ASSISTENTE, POR • DOENÇA OU LESÃO, FAIXA ETÁRIA, SEXO, • POR MÊS E ANO • ÓBITOS RELACIONADOS COM PARTOS • ÓBITOS EM TRATAMENTOS DOMICILIARES • ÓBITOS POR TIPO DE DOENÇA E FAIXA ETÁRIA • ÓBITOS EM UTI, POR FAIXA ETÁRIA, SEXO • E TEMPO DE PERMANÊNCIA • ANÁLISE DAS CAUSAS DE ÓBITOS MAIS • FREQUENTES E COMPARAÇÃO COM OS • PADRÕES CONHECIDOS (SUS/OPAS/OMS).

  35. ESTATÍSTICAS DE MORBIDADE • TIPOS DE DOENÇAS, POR FAIXA ETÁRIA E SEXO • TEMPO DE TRATAMENTO E CUSTO MÉDIO • LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA DOS DOENTES • E/OU DOENÇAS • INTERNAÇÕES CLÍNICAS E CIRÚRGICAS POR • HOSPITAL, POR MÉDICO ASSISTENTE • E TIPO DE DOENÇA OU LESÃO • DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA • OUTRAS ESTATÍSTICAS • ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DAS ESTATÍSTICAS • INFORMAÇÕES À ANS E AO MINISTÉRIO DA SAÚDE

  36. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE ESTATÍSTICAS E CUSTOS

  37. PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO POR TIPO DE ATENDIMENTO PLANOS PRIVADOS: 30 MILHÕES 17,6 % SUS 140 MILHÕES 82,4 % POPULAÇÃO: 170 MILHÕES

  38. PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE OPERADORAS DE PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE TOTAL: 1.750

  39. PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DISTRIBUIÇÃO DOS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE POR TIPO DE CONTRATO PLANOS INDIVIDUAIS 6 MILHÕES 20 % PLANOS COLETIVOS 24 MILHÕES 80 % TOTAL: 30 MILHÕES

  40. PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE AUTOGESTÃO 6 MILHÕES 20 % SEGURADORAS 6 MILHÕES 20 % COOP. MÉDICAS 7 MILHÕES 23,3 % MEDICINA DE GRUPO 11 MILHÕES 36,7 % TOTAL: 30 MILHÕES Registrados na ANS

  41. PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE RECEITA ANUAL DAS OPERADORAS - 2001 AUTOGESTÃO 5 BILHÕES 21,7 % SEGURADORAS R$ 6 BILHÕES 26,1 % COOP. MÉDICAS 6 BILHÕES 26,1 % MEDICINA DE GRUPO 6 BILHÕES 26,1 % TOTAL R$ 23 BILHÕES

  42. PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DESPESAS COM ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR- 2001 AUTOGESTÃO 4,5 BILHÕES 90 % COOP. MÉDICAS 4,8 BILHÕES 80 % SEGURADORAS R$ 5 BILHÕES 83 % MEDICINA DE GRUPO 4,8 BILHÕES 80 % TOTAL R$ 19,1 BILHÕES 83 % DAS RECEITAS OS PERCENTUAIS INDICAM A SINISTRALIDADE DE CADA SEGMENTO

  43. SEGUROS DE SAÚDE CRESCIMENTO: PRÊMIOS: 261 % SINISTROS: 350 % SEGURADOS: 100 %

  44. SEGUROS DE SAÚDE 2001 6.000.000 DE SEGURADOS 71 MILHÕES DE ATENDIMENTOS CUSTO R$ 5,4 BILHÕES

  45. O QUE DEVEMOS FAZER ?

  46. PROMOVER A UNIÃO DE PRESTADORES DE SERVIÇOS E DE OPERADORAS DE PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE EM PROL DOS USUÁRIOS

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