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DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002

DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002. Pr Eric BACCINO SERVICE DE MEDECINE LEGALE CHU DE MONTPELLIER. Loi du 04.03.02. LOI DU 4-3-2 : RELATIVE AUX DROITS DES MALADES ET A LA QUALITE DU SYTEME DE SANTE. J.O du 05 /03 ; 40 Pages, Doubles Colonnes, 5 TITRES

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DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002

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  1. DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002 Pr Eric BACCINO SERVICE DE MEDECINE LEGALE CHU DE MONTPELLIER

  2. Loi du 04.03.02

  3. LOI DU 4-3-2 : RELATIVE AUX DROITS DES MALADES ET A LA QUALITE DU SYTEME DE SANTE • J.O du 05 /03 ; 40 Pages, Doubles Colonnes, • 5 TITRES • I/ SOLIDARITE ENVERS PERSONNES HANDICAPEES ( anti Perruche) • II/ DEMOCRATIE SANITAIRE • III/ QUALITE DU SYSTEME DE SANTE • IV/ REPARATION DES CONSEQUENCES DES RISQUES SANITAIRES • V/ ASSURANCE DE REPONSABILITE CIVILE MEDICALE

  4. LOI DU 4-3-2 : DECRETS D’APPLICATION • 7 DECRETS • 4 le 29 /04 /2002 : dont celui « RELATIF A L’ACCES AUX INFORMATIONS PERSONNELLES DETENUES PAR LES PROFESSIONNELS ET ETABLISSEMENTS DE SANTE » • Et aussi relatifs à « COMMISSION NATIONALE DES ACCIDENTS MEDICAUX »; « OFFICE NATIONAL D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX » et «  INSTITUT DE PREVENTION ET D’EDUCATION POUR LA SANTE » • 03/05/2002 : « COMMISSIONS REGIONALES DE CONCILIATION ET D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX, AFFECTIONS IATROGENES ET INFECTIONS NOSOCOMIALES » • 17/12/2002 : « CRITERES DE QUALITE ET EVALUATION DES RESEAUX DE SANTE » • 19/03/2003 : «  OFFICE NATIONAL D’INDEMNISATION , COMMISSION NATIONALE DES ACCIDENTS MEDICAUX, LISTE NATIONALE DES EXPERTS, CRCI »

  5. AUTRES TEXTES EN RAPPORT • UNE LOI ( 30/12/2002), «  RESPONSABILITE MEDICALE CIVILE » • UNE LETTRE DHOS ( 18/09/2002) « CONSEIL REGIONAUX DE SANTE » • UNE CIRCULAIRE ( 08/10/2002) « CRCI » • ON A DEPASSE LE SIMPLE STADE DES DIFFICULTES D’APPLICATION ………..

  6. LA LOI DU 4-3-2 :ETAT ACTUEL • Seuls DROIT à INFORMATION et ACCES au DOSSIER MEDICAL s’appliquent • Les CRCI Commissions Régionales de Conciliation et Indemnisation des Accidents Médicaux, AffectionsIatrogènes et Infections Nosocomiales : • Fonctionnent • Malgré l’absence de LISTE NATIONALE DES EXPERTS EN ACCIDENTS MEDICAUX

  7. Dossier Médical

  8. Nouvelles dispositions relatives au dossier • loi n°2002-303 du 4 mars 2002 • art L 1111-7 et L 1112-1 CSP • décret n°2002-637 du 29 avril 2002 : accès aux informations • art R 1111-1 à R 1111-8 CSP

  9. Recommandations • Rapport sur Amélioration de la qualité et du contenu du dossier patient • ANAES, juin 2003 +++

  10. Nouvelles dispositions • Arrêté du 5 mars 2004 +++ : portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès   • JORF n° 65 du 17 mars 2004 • destinées à l’ensemble des professionnels de santé quel que soit leur mode d’exercice

  11. Introduction • un des premiers théoriciens du dossier, Laurence Weed, a écrit • la plupart des médecins peuvent retenir trois problèmes d'un patient • les très bons médecins en retiennent cinq • mais le patient moyen en a onze

  12. Définition

  13. Termes différents • Dossier infirmier ? • Dossier médical ? • Dossier patient ? • Dossier de la personne hospitalisée ?

  14. Dossier médical • outil de communication • instrument de travail et d’échanges avec les autres professionnels • centralisation de l’information • témoin essentiel des soins délivrés • consigne la démarche diagnostique, thérapeutique ou préventive et les soins dont la personne a bénéficié • trace de la réflexion bénéfice risque

  15. Dossier médical • traçabilité de la prise en charge du patient • outil de formation et d’évaluation • support d’informations indispensables pour améliorer les connaissances en santé et les pratiques • pièce capitale dans tout contentieux

  16. Loi du 4-3-2: DES ARTICLES RELATIFS A L ’ACCES AU DOSSIER MEDICAL ? NONmais relatifs à « L’ ENSEMBLE DES INFORMATIONS FORMALISEES CONCERNANT SA SANTE et DETENUES PAR DES PROFESSIONNELS et ETABLISSEMENT DE SANTE »  ( Art. L1111-7)(TOUTE PERSONNE A ACCES A….)

  17. DECRET DU 29/04/2002 (annule et remplace Décret du 30 /03/92) • TOUS LES DOCUMENTS SONT COMMUNICABLES SAUF INFORMATIONS PROVENANT OU CONCERNANT UN TIERS N’INTERVENANT PAS DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

  18. LE DOSSIER EST OBLIGATOIRE Art R 1112-2 CSP • Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. • En consultation également ++ • En télémédecine également ++

  19. CONTENU

  20. Contenu du dossier - informations administratives - informations des professionnels de santé

  21. Informations administratives • Art R 1112-3 CSP • Le dossier comporte : • l'identification du patient • peut on exiger une carte d’identité à l’entrée ? (pas de photo sur la carte vitale) • la personne de confiance (si majeur et hors tutelle) • art. L. 1111-6 CSP • la personne à prévenir

  22. Informations administratives • Chaque pièce du dossier est datée et comporte • l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification, • l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations • Art R 1112-3 CSP

  23. Documents médico-administratifs obligatoires • registre chronologique continu • art R 712-74 CSP • l'identité des patients accueillis par le service ou par l'unité de proximité • le jour, l'heure et le mode de leur arrivée • l'orientation ou l'hospitalisation • le jour et l'heure de sortie ou de transfert hors du service ou de l'unité de proximité

  24. Contenu du dossier Informations des professionnels de santé

  25. Contenu du dossier • art R 1112-2 CSP • contenu minimum • architecture en trois parties : • deux premières communicables au patient • 1ère partie : durant chaque hospitalisation • 2ème partie : en fin de séjour • troisième partie : informations recueillies auprès des tiers ou concernant un tiers

  26. Arrêté du 5 mars 2004 • concerne à la fois les nouveaux dossiers et ceux constitués avant la parution du décret du 29 avril 2002 +++

  27. 1ère partie du dossier

  28. 1ère partie du dossier • 1º Les informations formalisées recueillies • lors des consultations externes dispensées dans l'établissement • lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier

  29. Contenu du dossier à l’entrée • la lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission • les motifs d’hospitalisation • la recherche d’antécédents et de facteurs de risques ++ • les conclusions de l’évaluation clinique initiale ++ • le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée

  30. Contenu du dossier • la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences

  31. Prescriptions médicales • art R 1112-3 CSP • datées avec indication de l'heure • signées • nom du médecin signataire en caractères lisibles • tampon ou initiales

  32. Contenu du dossier durant le séjour • les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : • état clinique • soins reçus • examens para-cliniques, notamment d’imagerie • le dossier d’anesthésie • le compte rendu opératoire ou d’accouchement

  33. Contenu du dossier durant le séjour • les informations sur la démarche médicale • le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire

  34. Consentement écrit obligatoire (1) • recherches biomédicales • art L. 1122-1 et art L. 1122-1-2 CSP • études des caractéristiques génétiques • art L 1131-1 CSP • don, utilisation d’éléments et produits du corps humain • art L 1221-5 CSP • art L 1232-2 CSP • don d’organe sur donneur majeur vivant • art. L. 1231-1 CSP

  35. Consentement écrit obligatoire (2) • assistance à la procréation • don de sperme ou d’ovocyte • art L. 1244-1 CSP et s • fécondation d’ovocytes • art. L 2141-3 CSP • don d’embryon • art L 2141-4 à 6 CSP • interruption volontaire de grossesse • art L. 2212-5 CSP et art L. 2212-7 CSP • stérilisation par ligature de trompes ou des canaux déférents • art L. 2123-1 CSP

  36. Contenu du dossier durant le séjour • la mention des actes transfusionnels • copie de la fiche d’incident transfusionnel • les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires • le dossier de soins infirmiers

  37. Contenu du dossier durant le séjour • les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé • les correspondances échangées entre professionnels de santé

  38. 2ème partie du dossier Informations formalisées en fin de séjour hospitalier

  39. Contenu du dossier à la fin du séjour (2ème partie) • le compte rendu d’hospitalisation • la lettre rédigée à l’occasion de la sortie • la prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie +++ • les modalités de sortie (domicile, autres structures) • la fiche de liaison infirmière

  40. DOSSIER INFIRMIER Loi du 4 mars 2002 • Article R 1112-2 du CSP « Le dossier infirmier, ou à défaut les informations relatives au dossier infirmier sont une composante essentielle du dossier patient »

  41. Le contenu du dossier infirmier Recommandations ANAES Dossier doit contenir toutes les informations pertinentes sur les problèmes de santé, les diagnostics infirmiers, les observations pendant le séjour, les feuilles de transmission, les fiches de synthèse, les fiches de liaison Toutes les informations doivent être authentifiées, le responsable des écrits et des actes devant être clairement identifiés.

  42. Le contenu du dossier infirmier I) Le rôle propre de l’infirmier II) Rôle de délégation

  43. DOSSIER INFIRMIER Conclusion dossier infirmier : source d’informations ++

  44. 3ème partie du dossier

  45. 3ème partie du dossier • informations recueillies auprès des tiers ou concernant un tiers +++ • notées à part, par exemple sur des feuilles mentionnant clairement « information non communicable » ou sur une couleur différente • données concernant des tiers • données confiées par l’entourage

  46. Faire le tri au dernier moment n’est pas une bonne gestion • Bien structurer les nouveaux dossiers en séparant les info communicables ou non

  47. Accès au dossier

  48. Accès direct au dossier par le patient • DECRET DU 29/04/2002 • concerne tous les dossiers, y compris : • les dossiers des établissements publics et privés • les dossiers des médecins libéraux • les dossiers de médecine du travail

  49. ACCES DIRECT par • PATIENT • AYANT DROIT (qui indique le motif ) SI DECEDE (et si pas d’opposition de son vivant) • PERSONNE AYANT AUTORITE PARENTALE SI MINEUR ( si ce dernier ne s’y oppose pas) • le tuteur pour un majeur sous tutelle

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