Triage pre-ospedaliero ed intra-ospedaliero

1. Corso di Triage in area d'emergenza Triage pre-ospedaliero ed intra-ospedaliero Dott. Agatino Spinelli Dirigente Medico – MCAU del P.O. Ingrassia di Palermo

2. PREMESSA Il triage presso i Pronto Soccorso, previsto fin dal 1996 da un Decreto Ministeriale, è stato regolamentato attraverso un atto d’intesa Stato-Regioni che ne ha indicato le linee guida prevedendo che fosse garantita la funzione stessa in tutte le strutture con numero annuo di accessi superiore a 25.000.

4. Dove si “trova” l’emergenza: Le sedi della “attività sanitaria” in emergenza-urgenza sono: • la Centrale Operativa 118, i Mezzi di Soccorso, i Mezzi di Soccorso Avanzato (auto medica, elicottero di soccorso) • i Punti di Primo Intervento (o PTE) • i Pronto Soccorso Ospedalieri all’esterno dei DEA • i Pronto Soccorso Ospedalieri all’interno dei DEA di 1° Livello • i Pronto Soccorso Ospedalieri all’interno dei DEA di 2° Livello

5. Dove si effettua il triage Extra- Ospe- daliero • In centrale operativa 118 • Sul territorio (ambulanze con medico e/o infermiere) • Nelle maxiemergenze e nelle catastrofi • In Ospedale: Pronto Soccorso Intra- Ospe- daliero

6. Triage pre-ospedaliero o extra-ospedaliero Sul TERRITORIO

7. Triage extraospedaliero in centrale operativa 118 • Interventi nell’ambito di protocolli definiti • Ricevere, registrare e selezionare le chiamate • Determinare la criticità dell’evento • Codificare le chiamate e le risposte • Scegliere l’Unità più adatta ad intervenire mediando tra esigente cliniche e logistiche

8. Triage extraospedaliero in centrale operativa 118 • La Centrale operativa è dotata di:-  un sistema di telefonia;-  un sistema di radiocollegamenti;-  un sistema informatico

9. DM 15 maggio 1992 Gazzetta Ufficiale n. 121 del 25/5/92 Serie Generale Criteri e requisiti per la classificazione degli interventi di emergenza  • 1) chiamata dell'utente alla centrale operativa "118"; • 2) risposta dell'operatore alla richiesta pervenuta, con particolare riguardo alla tipologia del mezzo di soccorso attivato; • 3) intervento degli operatori del mezzo di soccorso; • 4) esito dell'intervento di soccorso.

10. Elementi di identificazione della chiamata • a) codice di identificazione della centrale operativa • b) numero della chiamata • c) data e ora della chiamata • d) Luogo dove si è verificato l'evento • Numero di persone coinvolte nell'evento • Ipotesi di patologia prevalente • "C1": patologia di origine Traumatica; • "C2": patologia di origine Cardiocircolatoria; • "C3": patologia di origine Respiratoria; • "C4": patologia di origine Neurologica; • "C5": patologia di origine Psichiatrica; • "C6": patologia di origine Neoplastica; • "C7": Intossicazione: • "C8": Altra patologia; • "C9": Patologia non identificata: • "C0": Etilista.

11. 2. Risposta dell'operatore • Definizione della criticità dell'evento • Giudizio di sintesi sull'evento • Intervento della centrale • Attivazione del medico responsabile • Tipologia di intervento • "E1" = consiglio telefonico di consultare il medico di base; • "E2" = attivazione guardia medica territoriale; • "E3" = invio mezzo di soccorso. • d) Identificazione mezzo di soccorso • e) Tipologia del mezzo di soccorso • "E4" = Mezzo appartenente alla USL • "E5" = Mezzo appartenente alla C.R.I. • "E6" = Mezzo appartenente ad ente diverso • "E7" = Eliambulanza • f) Ora di invio del mezzo di soccorso • a) ora di arrivo sul posto del mezzo di soccorso

12. Triage extraospedaliero sul territorio • azione sul luogo dell’evento, • a domicilio, • nelle postazioni di primo soccorso (PTE, Guardia Medica, MMG), • su ambulanze, automediche ed eliambulanze

13. Triage extraospedaliero sul territorio • ambulanze di rianimazione; • ambulanze di tipo A, con o senza medico a bordo; • eliambulanze; • auto medicalizzate. Le moderne strategie del soccorso extraospedaliero prevedono la ’medicalizzazione’ dell’assistenza preospedaliera.

14. Conferma anagrafica del paziente • d) valutazione sanitaria del paziente effettuata dal personale di soccorso giunto sul luogo dell'evento il codice è costituito da due caratteri che possono assumere uno solo dei seguenti valori: • "I0" = soggetto che non necessita di intervento • "I1" = soggetto affetto da forma morbosa di grado lieve • "I2" = soggetto affetto da forma morbosa grave • "I3" = soggetto con compromissione delle funzioni vitali • "I4" = deceduto • 4. Esito dell'intervento • "N1" = soccorso non effettuato • "N2" = soccorso effettuato in loco - non necessita ricovero • "N3" = soccorso seguito da trasporto per ricovero • b) destinazione del paziente • "01" = paziente inviato al Pronto Soccorso più vicino • "02" = paziente inviato ad altro Pronto Soccorso • c) ora di arrivo del paziente in ospedale

15. Triage nelle microemergenze – individuazione della priorità di trattamento dei pazienti con una ricerca clinica sistematica di situazioni patologiche Triage nelle Macroemergenze – selezione dei pazienti in classi di gravità che ne definiscono le priorità di trattamento quando vi è una sproporzione tra richiesta e risorse

16. Triage nelle Macroemergenze

17. Definizione di catastrofe • accidente, • calamità, • cataclisma, • disastro, • flagello, • sinistro

18. Classificazione di Cracq • CATASTROFI NATURALI, ad esempio geologiche, climatiche, batteriologiche. • CATASTROFI TECNOLOGICHE o ACCIDENTALI, ad esempio incendi boschivi, rottura di dighe, esplosioni di condutture di gas, incidenti tecnici di vario genere (piattaforme marine, industrie chimiche e nucleari). In questa categoria rientrano gli incidenti aerei, marittimi, ferroviari e stradali. • CATASTROFI DI GUERRA: bombardamenti, invasioni, attacchi con armi chimiche e batteriologiche. • CATASTROFI SOCIALI: carestie, terrorismo civile, cattura di ostaggi.

19. I livelli di disastro • Livello 1: coinvolti 10-30 pazienti • Livello 2: coinvolte 30-100 vittime • Livello 3: coinvolti più di 100 pazienti

20. Il piano per i disastri • Esercitazioni • Collaborazione tra vari enti e strutture • Programmi per i disastri interni (devono esplicitarli tutti gli ospedali) • Gestione coordinata e razionalizzata delle Risorse ospedaliere

21. Maxiemergenze • 1) il SALVATAGGIO, che è l’ insieme di operazioni tecniche che consistono nel sottrarre una o più persone ad una situazione in cui esse rischiano la vita. • 2) il SOCCORSO, che è l’ insieme di operazioni molto specifiche che consistono in gesti ben codificati, e che assicurano o cercano di assicurare la sopravvivenza alle vittime, nonché cercano di lenire la sofferenza delle vittime stesse. • 3) le TERAPIE MEDICHE.

22. la CATENA DEI SOCCORSI • 1) allarme e sua diffusione; • 2) attivazione dei soccorsi; • 3) ricognizione e attuazione del dispositivo; • 4) il rilevamento ed il recupero delle vittime; • 5) il TRIAGE e le terapie precoci; • 6) l’ evacuazione; • 7) il ricovero in ospedale.

23. Il TRIAGE, o suddivisione in categorie, consiste nel classificare le vittime secondo criteri di gravità differenziati, per determinare: • 1) le priorità delle prese in carico da parte dei sanitari; • 2) il tipo di terapia appropriata di ogni vittima; • 3) le priorità di evacuazione con e le modalità e la destinazione.

24. American College of Surgeon, Comitee of Trauma, ATLS • Lo scopo del triage e' salvare il maggior numero di pazienti in relazione ai mezzi a disposizione ed alle circostanze dell'evento

25. Principali differenze nei Triage della micro e macroemergenza • il numero dei pazienti e' inferiore al numero dei soccorritori ed alle loro possibilita' numeriche, tecniche e logistiche • i pazienti piu' gravi in immediato pericolo di vita vengono trattati per primi

26. MAXI EMERGENZA • il numero dei pazienti e' superiore al numero dei soccorritori ed alle loro possibilita' numeriche, tecniche e logistiche • i pazienti con maggiori possibilita' di salvezza vengono trattati per primi

27. La gestione di una maxi-emergenza richiede diversi round di Triage PRIMO round bisogna valutare l’ABC • I pazienti con ostruzione delle vie aeree necessitano di cura immediata per rimuovere l’ostruzione con manovre manuali. • Per i pazienti che non respirano si attua una ventilazione artificiale. • Una compressione manuale è praticata per quei pazienti che presentano una grave emorragia.

28. Per quanto attiene la Rianimazione Cardio Polmonare (RCP) dipende dalle risorse disponibili ; se sono scarse non si pratica la RCP. Le possibilità di sopravvivenza di un paziente in arresto cardiaco post-traumatico, sono dello 0.1%. La RCP richiede troppo tempo e risorse che possono essere utilizzate per salvare un maggior numero di persone. • Oltre ai pazienti in arresto cardiaco, nella prima fase di Triage occorre by-passare anche quei pazienti che presentano lesioni senza speranza (decapitati, traumi cranici devastanti, ecc.) e quei pazienti che presentano lesioni che non mettono in pericolo la vita

29. Nel secondo round di triage si effettuano i cosiddetti interventi critici (intubazione OT, drenaggio di un pnx iperteso, chiusura di un pnx aperto, ecc.). • Solo quando sono state effettuate tutte le manovre salvavita, si può procedere alla valutazione secondaria

30. AREA DI TRIAGE • delimitata ed indicata chiaramente • di facile accesso • illuminata e protetta da agenti atmosferici • presidiata dalle Forze dell’Ordine

31. AREA PERI-TRIAGE • presidiata dalle Forze dell’Ordine • 2 vie di accesso libere • mezzi di soccorso disposti in modo da non ostacolarsi • direttrici prioritarie verso gli ospedali libere da traffico veicolare

32. Registrazione dei dati • Difficile ma fondamentale • Per identificare i pazienti già sottoposti a terapia • Per evitare errori nelle Trasfusioni • Per evitare che ci siano Pazienti visitati più volte e altri mai • Per futuri contenziosi medico-legali

33. Triage Intra-Ospedaliero Il Pronto Soccorso moderno

34. Tipi di triage intraospedalieroApproccio FORMALE • Il triage globale • il triage di bancone, • il triage cartaceo (schede) • il triage interamente automatizzato

35. Tipi di triage intraospedaliero: Approccio CLINICO • Triage selettivo per competenza • Area Chirurgica • Area Medica • Triage altamente avanzato con vari specialisti presenti H24 • Ortopedia • Chirurgia d’Urgenza • Rianimazione • Cardiologia • Altre Specialistiche (ORL, Oculistica, Dermatologia, etc)

36. Tipi di triage intraospedalieroApproccio PROFESSIONALE • il triage non professionale, effettuato dal personale (ausiliari, OTA) che accoglie il paziente; • il triage di base, fatto da un infermiere che lavora da almeno 6 mesi in un servizio di P.S.; • il triage "avanzato", eseguito da un infermiere che ha acquisito conoscenze teoriche e un'esperienza clinica in P.S.; • il triage fatto dal medico; • il triage di équipe, in cui un infermiere e un medico assumono insieme la responsabilità del caso.

38. Modalità d’accesso dei Pazienti al Pronto Soccorso

39. Come giunge il Paziente in TRIAGE ? • Deambulante • Barellato • Con sedia a rotelle • Deceduto • Con mezzo proprio • Con Ambulanza (Privata o Pubblica) • Trasferito da Altro Presidio Ospedaliero

40. Accesso al PS • ben indicato anche a distanza nella segnaletica stradale • indicazione del suo accesso deve essere ben visibile in prossimità della struttura anche con insegne luminose, • Per il raggiungimento del Pronto Soccorso deve essere prevista un duplice percorso, uno per i pedoni e uno per gli automezzi. • la ‘camera calda’. (un’area piana, protetta, riscaldata, in cui avviene lo scarico dei pazienti dagli automezzi) • Deve essere previsto uno spazio utile per almeno due ambulanze contemporaneamente.

41. Spazi appositi per l’attività di triage • box di triage adibito esclusivamente a tale funzione, • un locale adibito anche ad altre funzioni • uno sportello o bancone di accettazione.

44. Spazio TRIAGE • Il triage è il primo contatto di tipo sanitario che il soggetto deambulante ha con l’organizzazione sanitaria, mentre il paziente barellato ha ricevuto le prime cure sui Mezzi di soccorso. • Per tali attività si fa riferimento all’Accordo Stato - Regioni del 25 ottobre 2001 pubblicato sulla G.U. 7 dicembre 2001, n.285. • Si raccomanda che l’area di triage sia progettata per due tipologie di Triage, in quanto appare rilevante requisito di qualità l’organizzazione suddivisa in Triage per pazienti barellati e per pazienti deambulanti.

45. L’organizzazione del Triage deve salvaguardare sia le esigenze dei pazienti non autosufficienti, sia le esigenze dei pazienti autonomi. • L’attività di Triage deve essere garantita sia per pazienti barellati, e quindi non autosufficienti, sia per i pazienti che deambulano; • si richiama l’attenzione sugli aspetti organizzativi e funzionali legati non solo alla ‘privacy’ma anche alla necessaria riservatezza che comporta l’atto concreto di trasferimento di un paziente da una barella ad un’altra. • Infatti il paziente deve essere trasferito dalla barella pieghevole, propria delle ambulanze, alla barella normale ospedaliera. • È una procedura che, per una persona non autosufficiente, ammalata, in stato di disagio e sofferenza, comporta manovre di trasferimento a braccia che devono essere tutelate da riservatezza. • Inoltre ragioni anche di tipo organizzativo indicano l’allestimento sia del TRIAGE AMBULANTI che del TRIAGE per PAZIENTI BARELLATI come uno standard minimo di qualità.