Piotr Paluszkiewicz Uniwersytet Medyczny w Lublinie Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej

1. Krwawienie okołooperacyjneco nowego w 2013?Implementacja zaleceń europejskichz uwzględnieniem chirurgii dzieci Piotr Paluszkiewicz Uniwersytet Medyczny w Lublinie Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej Warszawa 06/12/2013

2. W okresie ostatnich 5 lat (2009-2013) otrzymywałem wynagrodzenia za wykłady, publikacje, ekspertyzy i recenzje lub wsparcie finansowe związane z uczestnictwem w licznych kongresach krajowych i zagranicznych od koncernów medycznych, farmaceutycznych i instytucji: Baxter, B Braun, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej, Centrum Zdrowia Matki Polki – Instytut, CSL Behring, FreseniusKabi, G-Pharma, Komitet Badań Naukowych (KBN), Narodowe Centrum Nauki (NCN), Medical Art Group, Medycyna Praktyczna, Termedia, Novo-Nordisk, Nutricia, NutriciaResearch Foundation, Pfeizer, Pro-Pharma Publishing, PZWL Warszawa, Roche, Johnson&Johnson, Sanofi-Aventis Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Warszawski Uniwersytet Medyczny Wojskowy Instytut Medyczny Ministerstwa Obrony Narodowej i Wyeth Warszawa 06/12/2013

3. Warszawa 06/12/2013

4. Warszawa 06/12/2013

5. Warszawa 06/12/2013

6. Warszawa 06/12/2013

7. Cel • Postępowanie wielopłaszczyznowe • Identyfikacja chorych o zwiększonym ryzyku krwawienia w okresie okołooperacyjnym (wywiady, badanie fizykalne i badania dodatkowe) • Implementacja strategii korygującej anemię przedoperacyjną oraz stabilizacja makro i mikrokrążenia w celu optymalizacji tolerancji na straty krwi • Ukierunkowane postępowanie w celu redukcji strat krwi, obniżenia ilości powikłań i śmiertelności zależnych od utraty krwi i leczenia krwotoku Warszawa 06/12/2013

8. Ocena ryzyka krwawienia Warszawa 06/12/2013

9. Ocena funkcji krwinek płytkowych Warszawa 06/12/2013

10. Przetoczenie preparatów krwi Warszawa 06/12/2013

11. Cell salvage Warszawa 06/12/2013

12. Układ krzepnięcia krwi Warszawa 06/12/2013

13. Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieci Warszawa 06/12/2013

14. Negatywny wpływ koloidów na układ krzepnięcia krwi był badany u dorosłych. Nie ma jasnych przeciwwskazań, jednak konieczne jest ścisłe monitorowanie chorych • Bolliger D et al. 2010 • CPB może dodatkowo być przyczyną dysfunkcji płytek krwi i nasilać fibrynolizę • Friesen RH et al. 2006 • Nasilenie zaburzeń krzepnięcia jest większe po infuzji HES mniejsze po podaniu żelatyn lub albumin • Haas T et al. 2007, Osthaus WA et al. 2009, Sumpelmann R et al. 2008 Warszawa 06/12/2013

15. Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieci Warszawa 06/12/2013

16. Zalecenia dotyczące wyliczeń przetaczanej krwi allogennej dotyczą korekcji anemii (kg x wzrost Hb x 5) • Barillari G et al. 2012 • Docelowe stężenie Hb u niestabilnych hemodynamicznie krwawiących dzieci to 8 g/dL • Radaelli F et al. 2011 • Stężenie 7 g/dL jest wystarczające u stabilnych hemodynamicznie i niekrwawiących dzieci • Stanworth SJ et al. 2011 Warszawa 06/12/2013

17. Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieci Warszawa 06/12/2013

18. Zalecana ilość krwinek płytkowych pochodzi z danych od dorosłych (> 50-100 k/uL) • Rekomendacje europejskie odnoszą się u dzieci do krwinek z aferezy sugerując podanie 5 ml/kg mc lub 1 j na 10 kg mc co daje spodziewane zwiększenie liczby krwinek o 20-50 k/uL • Hume HA et al. 2002 Warszawa 06/12/2013

19. Nie ma dobrze udokumentowanych danych o korzyściach wynikających z podania FFP u krwawiących dzieci • Utrata krwi i konieczność podania krwi allogenicznej nie zmienia się u dzieci po podaniu FFP, pomimo poprawy wskaźników koagulometrycznych • NNNITG Lancet 1996, Hildebrandt D et al. 2007, Kerner T et al. 2008 • Zalecenia dotyczą podaży w ilości 10-15 ml/kg mc gdy aPTT lub PT> 1,5n • StrickerPA et al. 2010 • TRALI, hyperwolemia, sepsa immunomodulacja, MOF • Silmann CC et al. 2006 Warszawa 06/12/2013

20. 30-days mortality FFP:PRBC > 1:2 Plt : PRBC > 1:2 73% vs 43% !!! Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458

21. 24-hours mortality FFP:PRBC > 1:2 Plt : PRBC > 1:2 Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458

22. Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieci Warszawa 06/12/2013

23. Nie ma dowodów na korzyści wynikające ze stosowania PCC u dzieci i u dorosłych w koagulopatii dilucyjnej. Nie znane są dawki rekomendowane dla dzieci w nabytej okołooperacyjnej koagulopatii • rFVIIa może mieć znaczenie przy normo-Fb i normo-Plt. W badaniu w chirurgii serca nie udowodniono korzyści z zastosowania rFVIIa. Możliwe zwiększenie powikłań zakrzepowych • fXIII – nie ma danych u dzieci. Zwiększenie stężenia do 30-50% u dorosłych zmniejsza krwawienia po urazach Warszawa 06/12/2013

24. TXA zmniejsza utratę krwi podczas operacji serca i skolioz oraz w kraniosyntezie • Tzortzopoulou A et al. 2008, Goobie SM et al. 2011 • Nie ustalono ostatecznie dawki a le stwierdzono korzyść wynikającą z podaży ciągłej (1-10 mg/kg mc/h) • Shouten et al. 2009, Chauchan S et al. 2004, Warszawa 06/12/2013

25. Fibrynoliza tPA; uPA PK K PAI-1; TXA Plazminogen Plazmina XIIa 2 AP Fibrynogen Fibryna FDP Dimer-D Warszawa 06/12/2013

26. Warszawa 06/12/2013

27. Antyfibrynolityk • TXA (T1/2 2 godziny) • CRASH-2 (20 211 pacjentów) • 1,0/10min i 1,0/8 godzin • RR 0,91 (95% CI 0,85-0,97) mortality; RR 0,85 (95% CI 0,76-0,96) HAM • Bez efektu SBP i GCS u chorych TBI • Zakrzepica rzadziej w grupie TXA Shakur H Lancet 2010, 376,23 Warszawa 06/12/2013

28. CRASH-2 timing • < 1 godziny RR 0,68 95%CI 0,57-0,82 • 1-3 godziny RR 0,79 95%CI 0,64-0,97 • >3 godzin RR 1,44 95% CI 1,12-1,84 • Podać bezpośrednio po urazie • Podać przy wysokim ryzyku krwawienia u niekrwawiącego? Shakur H Lancet 2010, 376,23 Warszawa 06/12/2013

29. EACA • 10 x słabszy efekt niż dla TXA • 0,15/kg mc i 0,015/kg mc we wlewie • Może być alternatywą dla TXA Warszawa 06/12/2013

30. proteazy TA fVIIa; fXIII FIBRYNA pdF fVIIA, Fg Warszawa 06/12/2013

31. przewlekła choroba wątroby • Obniżenie syntezy czynników krzepnięcia z wyjątkiem czynnika VIII (elewacja) i obniżenie stężenia białek antykoagulacyjnych (AT, C, S) • Lab elewacja PT, aPTT ale obraz prawidłowy w TEG/Rotem oraz w testach generacji trombiny • Krwinki płytkowe (małopłytkpwośc i zaburzenia adhezji/agregacji). Częściowa rekompensacja jest związana z elewacją vWF i obniżenie jego degradacji z powodu niedoboru ADAMTS 13 Warszawa 06/12/2013

32. przewlekła choroba wątroby • Zwiększona aktywność krwinek płytkowych w przebiegu przewlekłej cholestazy • Hiperfibrynoliza jest ograniczana nadmiarem PAI1 (szczególny wzrost w ostrym uszkodzeniu wątroby i cholestazie wątrobowej) • Wielkość wskaźnika INR i PT nie ma znaczenia prognostycznego co do wystąpienia krwawienia u chorego z cld, w tym u chorych poddanych OLTx Warszawa 06/12/2013

33. Podsumowanie • Istnieje konieczność formułowania i implementowania protokołów postępowania z chorych w przypadku masywnych strat krwi • Uporządkowanie danych dotyczących różnych zagadnień hemostazy okołooperacyjnej stanowi obecnie kluczowe wyzwanie w celu osiągnięcia większej efektywności terapii ciężkich krwotoków Warszawa 06/12/2013

34. Warszawa 06/12/2013

35. Czynniki fizjologiczne Warszawa 06/12/2013

36. Interwencje nagłe radiologiczne i chirurgiczne Warszawa 06/12/2013

37. Analiza kosztów Warszawa 06/12/2013

38. Leki przeciwpłytkowe Warszawa 06/12/2013

39. Leki przeciwpłytkowe Warszawa 06/12/2013

40. Optymalizacja makrokrążenia Warszawa 06/12/2013

41. Warszawa 06/12/2013

42. Anemia przedoperacyjna Warszawa 06/12/2013

43. Antyfibrynolityki Warszawa 06/12/2013