Pregunta 6- ¿ Qué pruebas de laboratorio deberían implementarse en el laboratorio de urgencias

1. Monitorización del efecto de los anticoagulantes orales de acción directa. Impacto en las Unidades de tratamiento antitrombótico. Pregunta 6- ¿Qué pruebas de laboratorio deberían implementarse en el laboratorio de urgencias para afrontar eventos urgentes derivados del uso de los AOIDs? Elena Pina Pascual Unidad de Trombosis y Hemostasia Hospital Universitario de Bellvitge

2. Varón 57 años • Fibrilación auricular CHADs 3,HAS-BLED 3 • HTA, Obesidad mórbida (160 kg), DM • Hepatopatía VHC • Rivaroxaban 20 mg/d por INR subterapéuticos debido a transgresiones dietéticas frecuentes. • URGENCIAS: • Cuadro de dolor abdominal localizado en flanco izquierdo, fiebre, náuseas y vómitos. • Exploración física: Palidez cutánea. Dolor a la palpación localizado en flanco izquierdo . • FC 95 lpm, TA 100/70 Tº 39ºC • Rx abd; dilatación asas intestinales. • Analítica: TP 1.9, TTPA 1.35 (última dosis de Rivaroxaban hace 3 horas) • Hb. 11 g/L, Leucocitos 14x 10 9/L, Plaq 170 x 10 9/L, FG 60ml/min • OD: Diverticulitis aguda. Observación , pendiente estudio TC .

3. A las 10 horas del ingreso … TA 70/50, FC 110 lpm. EF: defensa a la palpación abdominal RX: Neumoperitoneo OD: Diverticulitis perforada . TP 1.95, TTPa 1.6 Hb 110 g/L, Leucocitos 19 x 109 /L, Plaquetas 90 x 109/L IQ URGENTE

4. Interpretación de las pruebas de laboratorio: • Factores que puedan interferir en la evolución de la concentración de Rivaroxaban y/o en el TP: • Coagulopatía de consumo por sepsis, hepatopatía, función renal, peso extremo. • Evaluación de la urgencia quirúrgica Evolución TP en relación a la dosis de la última dosis Concentración Rivaroxaban:120 ng/ml Sangrado quirúrgico excesivo  CCP 25 U/kg

5. ? • Rápido • Accesible • Sensible • Especifico Laboratorio de Urgencias !!!!! (Steiner et al,Clin Res Cardiol 2013;102:399-412)

6. Pros y contras de disponer de la capacidad para medir concentraciones de fármaco en el laboratorio de urgencias • Pros: • Determinación de concentraciones 24/365 • Evaluar el efecto fármaco ante situaciones clínicas diversas • Hemorragia clínicamente relevante • Riesgo de sangrado operatorio ante cirugía urgente • Intoxicación por sobredosis • Estatus hemostático en ausencia de información fiable sobre la última toma • Datos de soporte para el manejo de procoagulantes o anticoagulantes • Contras: • Caro • Riesgo de mala praxis de laboratorio (personal técnico no-experto) • Riesgo de mala interpretación clínica (personal médico no-experto) • Riesgo de malas decisiones terapéuticas (personal médico no-experto, ausencia de protocolos de actuación) • Limitaciones en la utilidad de conocer concentraciones debido a: • La ausencia de antídotos específicos • La ausencia de conocimiento sobre umbrales de riesgo quirúrgico • La ausencia de protocolos basados en la evidencia sobre manejo clínico ante determinadas concentraciones de fármaco

7. Dabigatran Rivaroxaban Accesibles 24h Detectan concentraciones terapéuticas Descartan concentraciones mínimas (no clínicamente significativas) TTPa / TP TT TP /TTPa Capacidad de detectar Cmin muy dependiente del reactivo No discrimina niveles altos (sobredosificación) ? TTd ECA Actividad anti-Xa Realizadas de urgencia En laboratorio de coagulación Apixaban