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URGENCIAS DERMATOLÓGICAS

URGENCIAS DERMATOLÓGICAS. Dr. Sergi Duaigües Miñambres ABS la Seu d’Urgell Curs Acut 2013. Aproximación a un paciente. 1. Cambio cutáneo como hallazgo incidental en personas sanas. 2. Cambio cutáneo es la queja principal.

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URGENCIAS DERMATOLÓGICAS

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  1. URGENCIAS DERMATOLÓGICAS Dr. Sergi Duaigües Miñambres ABS la Seud’Urgell CursAcut 2013

  2. Aproximación a un paciente • 1. Cambio cutáneo como hallazgo incidental en personas sanas. • 2. Cambio cutáneo es la queja principal. A- Problemas menores: exantema pruriginoso, verrugas, lunares, queratosis seborreica, erupción inguinal, etc.. B-Signos cutáneos graves en paciente enfermo.

  3. Signos cutáneos en pacientes enfermos • 1-Erupción roja generalizada con fiebre: sarampión, rubeola, exantema viral • 2-Erupción roja generalizada con bulas y lesiones bucales: EMM, NET, penfigo vulgar, Penfigoide bulloso, erupciones farmacológicas. • 3-Erupción roja generalizada con pústulas: PS pustular, farmacológicas. • 4-Lesiones vesiculares generalizadas:Herpes simple diseminado, herpes zoster generalizado, varicela, farmacológicas. • 5-Pústulas generalizadas:PS pustulosa, farmacológicas

  4. Signos cutáneos graves en pacientes enfermos II • 6-Dermatitis generalizada en todo el cuerpo: Eritrodermia exfoliativa. • 7-Edema facial inflamatorio con fiebre: Erisipela. • 8-Púrpura palpable: Vasculitis, Endocarditis bacteriana. • 9-Múltiples infartos cutaneos:meningococemia, gonococemia, CID. • 10-Necrosis cutánea generalizada: CID. • 11-Urticaria generalizada y angioedema: Farmacológicas.

  5. Ingreso hospitalario • Eritrodermias generalizadas. • Enfermedad ampollosa sistémica o con afectación mucosa ocular y/o bucal. • Procesos que requieren antibioterapia parenteral. • Herpes zoster (ocular, diseminado, inmunodeprimidos). • Eczema agudo generalizado. • Formas graves de Psoriasis. • Reacciones dermatológicas intensas a fármacos u otros precipitantes. Cualquier fármaco por cualquier via puede producir cualquier reacción cutanea. Reacción alérgica no es un diagnóstico, es un mecanismo patogénico.

  6. Correcto enfoque diagnóstico • Duración y evolución de las lesiones. • Relación con: Ocupación, tto previos, luz solar y estación, entorno, estado fisiológico, alimentación, síntomas cutáneos (prurito, dolor, parestesias), síntomas generales, vitropresión. • Exploración física: Apariencia del paciente: Incomodo, “tóxico”, normal. • Signos vitales. • Piel: Tipo de lesión, Forma, Márgenes, Disposición, Distribución

  7. Tipos de lesiones • Lesiones básicas: Mácula, Pápula-placa, Roncha, Nódulo, Quiste, Vesícula-bula, pústula, Ulcera, Esclerosis, Atrofia, Telangiectásia, Infarto, Púrpura. • Lesiones secundárias: Escama, Hiperqueratosis, Exudación (seca-costra, húmeda-supurativa), Erosión, Ulcera, Escara, Liquenificación

  8. Psoriasis. Dermatitis seborreica. Dermatitis atópica. Eccema Dishidrotico. Eccema numular. Urticaria. Herpes Zoster. Herpes Simple. Candidiasis. Tiña. Fitofotdermatosis. Eritema multiforme. Pénfigoide. Pitiriasis versicolor. Pitiriasis rosada de Gibert. Pitiriasis Alba. Enf de Darier. Liquen plano. Neurodermitis. Foliculitis. Impétigo. Erisipela. Eritrasma. Dermatosis seborreica. Carcinoma basocelular. Carcinoma espinocelular. Enf. De Bowen. Pioderma gangrenoso. Sdr.Sezary. Eritema nodoso. Dermatofibroma. Nevus Congenito. Nevus Atípico de Clark. Nevus Azúl. Nevus Melanocítico. Rosacea. Lupus cutáneo. Molluscum contagiosum. Verruga plana. Condiloma. Pediculosis. Escabiosis. Nódulo de Orf. Condrodermatitis nodular del Helix. Dermatitis alergica de contacto. Dermatitis herpetiforme. Botriomicoma. Metástasis cutáneas. Acne. Corticoides. Antibióticos. Antifúngicos. Derivados de Vit D. Formulas magistrales. Crioterapia.

  9. Quemaduras • Valorar: Edad, extensión, profundidad, causa, afectación via respiratoria, patología previa, localización. • Regla de los 9. • Profundidad:- 1º grado (epidermica), 2º grado superficial (dérmica superficial), 2º grado profundo (dérmica profunda), 3º grado (subdérmica). • C y O, permeabilidad vías aéreas, pulso, TA, temperatura

  10. Tratamiento ambulatorio • Sin compromiso vital. • No afect de vías respiratorias, ni inhalación humo. • Quemaduras de 1º. • Quemaduras de 2º menor del 10% en adultos y < 5% en niños. • Quemaduras de 3º <2%. Analgesia, VAT, tto local (limpieza, curas…)

  11. Ingreso hospitalario • Compromiso vital. • Afectación vía respiratoria. • Quemadura de 2º grado > 10% y < 25% en adultos < 60 años. • Quemaduras de 2º grado > 5% y < 15% en niños < 14 años y adultos < 60 años. • Quemadura de 3º grado > 2%. • Quemaduras en niños < 2 años (observación)

  12. Vía endovenosa, central (cava superior). • Monitorización cardíaca. • Sonda vesical, SNG si vómitos. • O2 si afectación de vía respiratoria o inhalación humo, IOT. • Fluidoterapia(Ringer-Lactato), mantener diuresis de 30-50 ml/h adultos, 15-25 ml/h niños. • Cultivo (sangre, recto, cavidad nasal, orofaringe y zona quemada).

  13. Pustulas: Acné, Rosácea, Foliculitis, Tiña, Candidiasis Inguinal, PS pustulosa. • Vesículas: VHS, VHZ, DAC, dishidrosis, Picaduras, Tiña manumvesiculopustulosa, Eritema polimorfo, Sdr mano-pie-boca. • Dermatitis exudativa mano: Dishidrosis, DAC, Tiña manumvesiculopustulosa, Pustulosis palmo-plantar, Fotofitodermatosis, Panadizo herpético, Eritema polimorfo. • Dermatitis seca mano: Dermatitis irritativa de contacto, DAC crónica, PS, Tiña manum o pedis seca, Dermatitis palmo-plantar juvenil. Dermatoweb

  14. Placaeritematoescamosa facial: Dermatitis seborreica, DA, DAC, PS, Tiña faciei, LEC crónico. • Placa eritematoescamosa pliegues: Tiña cruris, Candidiasis inguinal, PS invertida, Neurodermitis, Eritrasma. • Pápulas eritematoescamosas: PS , P. rosada, Liquen plano, secundarismo luético. • Placas eritematoexudativas EEII: D.venosa, eczema craquelé, eczema numular, DAC. • Placas eritematoescamosas: PS, tiña corporis, DA, Neurodermitis. • Pápulas-placas eritematoedematosas: Uricaria, Toxicodermia, picaduras, E.Polimorfo, SdrSweet

  15. Varón de 30 años que consulta por primer episodio de erupción cutánea en tronco, brazos y extremidades, no pruriginosa, de pocos día de evolución, de inicio súbito. Buen estado general, no otra clínica acompañante, no alergias medicamentosas y AP: HTA en tto con Bbloq.

  16. Enfermedades eritematodescamativas • Psoriasis. • Dermatitis seborreica. • Liquen ruber plano. • Pitiriasis rosada de Gibert.

  17. Pitiriasis rosada de Gibert • Asociación con Herpes virus humano 7. • Placa de 2-5 cm con collarete descamativo (placa heraldo) y 7 días después múltiples lesiones papulosas ovaladas. • Asintomáticas o leve prurito. • No tto, involuciona en 14 dias aprox.

  18. Liquen ruber plano • Pápulas planas poligonales, rojo violáceas, muy pruriginosas. • Zonas flexoras muñecas, antebrazo, tobillos, región lumbosacra y flancos, mucosa oral y genital, cuero cabelludo (alopecia), ungueal. • Reticulado blanquecino superficie (estrias de Wickham). • TTo: cortis tópicos, según grado.

  19. Dermatitis seborreica • Cuero cabelludo, región centrofacial, axilas, ingles y línea media del tronco. • Etiologia desconocida ( Pityosporum ovale) • DD: Psoriasis (seborriasis), candidiasis, LEsubcutaneo, dermatofitosis, pitiriasis versicolor. • Mejora en verano, agudiza en otoño. • TTo:antifungicos, cortis suaves, sulfuro de selenio, zinc-piritiona.

  20. Psoriasis • Enfermedad inflamatoria crónica, no contagiosa. • Prevalencia española 1,4% • Igualdad ambos sexos. • 2 picos de máxima incidencia:2ª decada de la vida, 5ª decada. • Acortamiento del tiempo de recambio celular epidérmico (3 días)

  21. Psoriasis • Factores desencadenantes: - Microorganismo (estreptococos, Staphilococos, VIH, candida, Pytosporum ovale). - Traumatismos (fen Koebner). - Fármacos (Aines, Bbloq, Litio, Antimaláricos, Interferón, Supresión corticoides sistémicos). - Ansiedad, estrés. • Tóxicos (alcohol, tabaco). • Otros (clima frío y seco).

  22. Formas de Psoriasis • Vulgar. • Cuero cabelludo. • Guttata. • Ungueal. • Invertida. • Eritrodérmica. • Pustulosa.

  23. Psoriasis • Valorar la gravedad: PASI, BSA, PGA • BSA: Body Surface Area. Regla 9, “palma de la mano”. • Leve: menos del 5%. • Mod:5-10%. • Grave: más del 10%. • Formas: Eritrodermia, Ps Pustulosa generalizada, localizaciones (facial, palmo-plantar, genital), impacto psicológico.

  24. Psoriasis, Enf Sistémica • Asociada a estados de comorbilidad (Enf cardiovascular, Sdr Metabólico, Esteatosis hepática no enólica, depresión). • Artritis psoriasica: - 6-42%, entre 20-40 años. - Piel antes que articulaciones en 75%. -PS ungueal la que más se asocia. -Criterios de Caspar.

  25. Criterios de Caspar • Evidencia de Psoriasis. -Ps actual 2 ptos -Historia personal de PS 1 pto -Historia familiar de PS 1 pto • Alteración ungueal psoriasica 1 pto • Test negativo para FR 1 pto • Dactilitis -Dactilitis actual 1 pto -Historia de dactilitis 1 pto • Evidencia radiológica de neoformación ósea yuxtaarticular 1pto

  26. Tratamiento Psoriasis • Tópico, Fototerapia, Sistémico, Biológico. • Tópico: - Emolientes. - Queratolíticos. - Corticoides tópicos. -Analogos de Vit D. -Derivados de alquitrán y Ditranol. -Retinoides.

  27. Enfermedades víricas • Exantemas. • Herpes virus. • Enfermedad mano-pie-boca. • Molluscum, Ectima contagioso.

  28. Herpes virus • Primoinfección: 90% asintomática, gingivoestomatitis herpética (HVS tipo I), HVS genital (HVS II). Se autoresuelve en 2-3 semanas. • Recurrencias: HVS I orofacial recurrente, HVS II genital recurrente

  29. Tratamiento • Primoinfección: Gargarismos SSF, baños de asiento (permanganato potásico 1:10000), analgesia. Aciclovir 200mg cada 4h. • Recurrencias: Oral (soluciones secantes), genital (Fomentos secantes), > 6 recidivas al año (aciclovir 200/8h o 400/12h por un año. • Inmunodeprimidos: valorar aciclovirev

  30. Varicela. Herpes zoster • Primoinfección: Varicela, contagiosa via aérea en fase prodrómica y contacto el lesión cutánea. Adultos (neumonitis varicelar, 1-2 st después, disociación clínico-radiológica). Sdr Reye, Ataxia cerebelosa, meningoencefalitis, Sdr GB, trombosis cerebrales infantiles. • Recurrencia: HZ. Ganglio sensitivo, necrosis neuronal. Hemorrágico. Neuralgia postherpética.

  31. Tratamiento • Síntomatico (analgésicos y soluciuones secantes). • Antivirales orales: Oftálmica, > 65 años, Inmunodeprimidos. Si es posible en 72h. • Aciclovir, famciclovir, valaciclovir, brivudina

  32. Eccemas • De contacto: Alérgico, Irritativo. • Atópico. • Otros: Fotoinducido, Dishidrótico, Numular, Estasis, Neurodermatitis, Craquelé

  33. Tratamiento POTENCIA MUY ALTA: Propionat de clobetasol al 0,5% en xampú, escuma, crema i pomada POTÈNCIA ALTA  Aceponat de metilprednisolona al 0,1% en crema, pomada, ungüent, emulsió, solució  Acetònid de fluclorolona al 0,2% en crema  Acetònid de fluocinolona al 0,05% en crema, 0,2% en crema i gel,  Furoato de mometasona al 0,1% en ungüent, pomada, crema i solució. POTÈNCIA INTERMITJA  Aceponatd’hidrocortisona al 0,127% en crema i pomada  Acetat de diclorisona al 0,25% en crema  Acetònid de fluocinolona al 0,025% en pomada (méspotent), crema, escuma i solució i al 0,01% en crema, POTÈNCIA BAIXA Acetatd’hidrocortisona al 0,25%, 1%, 2,5% Documento camfic: Classificaciódels corticoides tòpicssegonspotència.

  34. Enfermedades micóticas • Dermatofitosis. • Candidiasis. • Esporotricosis.

  35. Dermatofitosis • Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton. • Zoofílicos, geofílicos, antropofílicos. • Formas: faciei, corporis, cruris, pedis, capitis, onicomicosis. • Capitis: cultivo (zoofílicoo antropofílico), inflamatoria (Querion de Celso), no inflamatoria (Tonsurante). • Tiña faciei-Tiña incognita.

  36. Tratamiento • Griseofulvina 500mg-1gr/día, no levaduras • Fluconazol 150mg/semana. • Itraconazol 100mg/día o 200mg/día. • Terbinafina 250mg/día. • Tópico:Clotrimazol, miconazol, cetoconazol, bifonazol, terbinafina, ciclopirox, etc.. • Fomentos secantes (permanganato potásico 1:10000)

  37. Candidiasis • Candidaalbicans. Hongo levaduriforme saprófito. • Factores predisponentes. • Formas: oral, vulvovaginitis, balanitis, balanopostitis, intertrigo, paroniquia. • Criterio SIDA. • Tratamiento: Fomentos secantes, Tópico, oral. No griseofulvinani terbinafina.

  38. Pitiriasis versicolor • Malassezziafurfur(levadura saprófita) • 2º década. • Recidivante, poco contagiosa. • Tratamiento: Champú Sulfuro de Selenio 2,5%, piritiona de Zinc 1-2%, Clotrimazol tópico nocturno.

  39. Esporotricosis • Pinchazo accidental. • Asintomática. • Pápula, pústula, nódulo , se ulcera (Chancro esporotricoide ) • Dorso mano en adultos, cara en niños. • Tratamiento: Antimicóticos orales.

  40. Urticaria/ angioedema • Erupción monomorfa, papulas, placas, evanescentes, habón. • 3º-4º década. • 20-30% presenta angioedema. • Si afecta a mucosas: edema de glotis o laringeo. • Etiologia: Medicamentos, Alimentos, Antigenos (insectos, infecciones, etc..), vacunas y sueros.

  41. DD: Exantema medicamentoso, penfigoideampolloso, Lupus eritematoso subagudo, SdrSweet, eritemas anulares. • En la Urticaria crónica ( > 6st y 2 brotes al año) solicitar: TSH, AutoAc tiroideos, VHB; VHC, parásitos en heces (hidatidosis). • 50% asintomáticos en 6 meses, 70% en 1 año. Un 20% presentarán lesiones durante > 20 años.

  42. Tratamiento • AntiH1: 1º generación (BHE), 2º generación. • Corticoides VO: si intensidad elevada, poco tiempo. • Adrenalina sc o evsi edema laringeo Oxigeno (IOT), 0,3-0,5 ml adrenalina 1/1000 sc o Im si shock. 2º dosis si no mejoria en 5 min, repetir 15-20 min. SSF perfusión si Hipotensión, broncodilatadores nebulizados si broncoespasmo. Si estabilización: Antih1 Im, Cortisev (metilprednisolona 1mg/kg /6h).

  43. Empeora la urticarias • Alimentos fermentados, queso fermentado, conservas, marisco, legumbres, tomate, espinacas, fresas, plátano, piña, frutos exóticos, clara de huevo, especies, cacahuetes, nueces, avellanas, chocolate, alcohol. • Fármacos: Aas y derivados,, codeina, morfina, opiáceos, neomicina, polimixima, reserpina, hidralazina, dextrano.

  44. Dermatosis reactivas -Eritema exudativo multiforme menor -Eritema exudativo multiforme mayor (Sdr Stevens- Johnson). -Necrólisisepidermica tóxica(Sdr.Lyell).

  45. EEM • Autolimitada, 2º-3º década. • Factores desencadenantes: Infecciones (VHS), fármacos, tóxicos, alimentos, agentes físicos, neoplasias, etc.. • Brusca, bilateral simétrica, distal, imágenes en diana (escarapela), Herpes Iris de Bateman, 50% afect mucosa oral. • DD: Urticária, exantema fijo medicamentoso, LES, toxicodermia medicamentosa.

  46. Sdr. Lyell: -Necrosis epidermica tóxica. -Casi siempre por fármacos. -Adultos-ancianos. -3 fases: -IRVA (fiebre, MEG, artralgias, rinoconjuntivitis, odinofagia, disuria…).-Necrolisis (fiebre, afect. Mucosas, ampollas).-Reepitelización. -Tratamiento: medio hospitalario, unidades de quemados.

  47. Enfermedades ampollosas autoinmunes • Pénfigo vulgar: Flacidas, Nikolsky +, mucosa oral, craneocaudal, grave, ingreso. • Penfigoideampolloso de Lever:Tensa, mucosa rara, Cortisona topica potente • Herpes gestationis: II-III T, abdomen, Autoresolución, corticoides VO. • Dermatitis herpetiforme:Alergia a gliadina del gluten, 10-30 a, dieta, Dapsona. • Epidermólisis ampollosa adquirida: fragilidad cutánea, piel y mucosas, CortisVo. • Dermatosis con IgA lineal.

  48. Paniculitis • Eritema nodoso (septal sin vasculitis) Etiologia: Idiopático, infecciones estreptocócicas (28-48%), fármacos (sulfamidas, penicilinas ACO, etc..), sarcoidosis, gestación, EII (CU). Clínica:2º-4º década, fiebre, artralgias, artritis, cefalea, lesiones epiesclerales, etc.. DD: hemograma, BQ, VSG, ASLO, Frotis faringeo, RX torax, Mantoux, Orina. Cursa a brotes, tto: Aines. • Eritema indurado de Bazin(lobulillarcon vasculitis)

  49. Parasitosis • Leishmaniasis cutánea: no QMP, antimoniales intralesionales. • Escabiosis:sarcoptesscabiei, permetrina 5%, si en gestantes. • Pediculosis:capitis, púbica. Permetrina 1%, lindano 1% • Picaduras.

  50. Tumores cutáneos benignos Epidermis: -Queratinocitos: -Queratosis seborreica. -Queratosis seniles. -Nevus epidérmicos. -Melanocitos: -Nevus congénito. -Nevus adquirido. -Nevus atípico/displásico. -Nevus azul. -NevusSpitz/Reed. -Nevus recurrente. -Anejos cutáneos: -Hiperplasia sebácea. -Siringioma. -Tricotepitelioma Dermis: -Fibroblastos: - Fibromas. -Neurofibromas. - Subcutáneo: - Lipomas. - Vasos: -Angiomas. - Dendrocitos: -Dermatofibroma

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