Stenóza karotidy a kognice - tušení souvislosti

1. Stenóza karotidy a kognice - tušení souvislosti Robert Rusina Neurologická klinika IPVZ Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha

2. Kardiochirurgie a kognice jsou provázané … …ale jak to vypadá s karotidou?

3. Co jsme věděli?

4. Stenóza karotidy a kognice • Vztah mezi • kognitivním postiženímateromem karotidy • vyjádřeném • tloušťkou intimo-medie a přítomností plak • byl prokázán • v demografických studiích1,2. 1Breteler, Br Med J 1994 2Auperin, Stroke 1996

5. Endarterektomie a kognice • Karotická endarterektomie u pacientů s těžkou karotickou stenózou snižuje riziko iktu1 • Dopad endarterektomie na asymptomatickou mozkovou ischemii a kognitivní výkonnost není dostatečně prozkoumán2 • Skrytě probíhající mikroembolizace během revaskularizace mohou zhoršovat neuropsychologické funkce3 1NASCET, NEJM 1991 2ACST, Lancet 2004 3Gaunt, Br J Surg 1994

6. Co jsme se dozvěděli?

7. 1. Asymptomatické ikty a demence • Asymptomatické ikty — bez relevantních klinických projevů — jsou spojeny s horší kognicí1 • Asymptomatické cévní změny na MRI v běžné populacizdvojnásobují • riziko pro rozvoj demence 1Vermeer, NEJM 2003

8. 2. Stenóza karotidy a kognice • Karotická stenóza je spojená s horšími výsledky v testech na • pozornost • paměť • hybnost • nezávisle na lézích zobrazených MRI1 1Mathiese, Neurology 2004 Tromsoregister

9. 2. Stenóza karotidy a kognice • Korové malacie a hypersignály v bílé hmotě jsou zastoupenyrovnoměrně • u pacienta s i bez karotické stenózy. • Tyto rozdíly nelze vysvětlit hemodynamickými mechanismy, protože ve většině případů byla stenóza jen mírná1 • Karotická stenóza může být markerem aterosklerózy 1Mathiese, Neurology 2004 Tromso register

10. 3. Levostranná karotická stenóza a kognice • 4006 praváků starších 65 let, • bez anamnézy iktu • bez anamnézy TIA • bez předchozího zákroku na karotidě. • Pacienti se stenózu levé karotidy měli vyšší riziko kognitivního deficitu a dalšího horšení kognice v průběhu času

11. 3. Levostranná karotická stenóza a kognice Johnston, Arch Int Med 2004

12. 3. Levostranná karotická stenóza a kognice • Vztah mezi stenózou levé karotidy a kognitivní alterací i po statistické korekci jasně ukazuje, • že právě stenóza levé karotidy • a nikoliv celková ateroskleróza • je podstatou problému Johnston, Arch Int Med 2004

13. 4. Endareterektomie u asymptomatických pacientů a míra rizika • Studie ACAS1 and ACST2prokázaly jasný přínos endarterektomie u asymptomatických stenóz pokud peroperační komplikace nepřesáhnou 3% • Na pracovištích, kde je přes 3% komplikací, se naopak endarterektomie stává rizikovým faktorem pro rozvoj iktu 1Asymptomatic CarotidAtherosclerosis Study, JAMA 1995 2Asymptomatic CarotidSurgery Trial, Lancet 2004

14. 5. Zlepšení kognice po stentu • U pacientů, kterým se zlepšila pro stentu perfuze, se v 85% případů výsledky kognitivních testů • Zlepšená perfuze po stentu je signifikantní prediktivní faktor pro zlepšení kognitivní výkonnosti (P=0,04). • Pacienti, kterým byl stent zaveden v plánovaném termínu, vykazují výraznější zlepšení kognitivních funkcí, než v případě urgentního zákroku (P=0,01). Moftakhar, AJNR 2005

15. Zůstávají však pochybnosti… • „nejsou k dispozici výsledky, které by prokazovaly změnu kognitivních funkcí po stentu nebo endarterkektomie, u těch pacientů, kteří neměli komplikace v podobě projevů iktu – bez ohledu na to, zda kontrolní zobrazovací vyšetření prokáže nové asymptomatické cévní ložisko“

16. Co bychom měli dělat?

17. 1. Asymptomatické ikty a demence • Starší jedinci s asymptomatickými iktovými ložisky mají vyšší riziko demence a kognitivního postižení Tedy: Nepodceňovat rizikové faktory – včetně ateromu karotidy!! Vermeer, NEJM 2003

18. 2. Levostranná karotická stenóza a kognice • Aterom v karotidě se může podílet na kognitivní alteraci i tam, kdy nebyl v anamnéze iktus či TIA Tedy: Vyhledávat a sledovat i asymptomatickou stenózu, zejména vlevo!! Johnston , Arch Int Med 2004

19. 3. Endarterktomie a kognice • Pacienti s kartoickou stenózou indikovanou k endarterektomii mohou mít již před operací horší kognitivní výkonnost1. • Obnovení krevního průtoku po endarterektomii koreluje se zlepšením kognice 2. Tedy: Zvažovat přínos a riziko endartertektomie/stentu u asymptomatických stenóz!! 1Mathiese, Neurology 2004 Tromsoregister 2Moftakhar, AJNR 2005

20. Nicméně… • „…v současné době nelze předpovídat, jaký bude mít revaskularizace po endarterektomii/stentu dopad na kognitivní funkce1“ 1De Rango, Stroke 2008

21. Vztah mezi stenózou karotidy a kognicíje více než spletitý!!

22. Otázky ? ~Odpovědi!