Hepatites Virais

1. Hepatites Virais Prof. Paula Maciel Santos Universidade de Cuiabá - UNIC

2. Histórico

3. Hepatites virais

4. Hepatites Virais • Transmissão entérica: A e E • Transmissão parenteral: B, C e D

5. Hepatites virais • Outros vírus que causam ocasionalmente hepatites: CMV, EBV, HSV, febre amarela e rubéola

6. Hepatites virais • Importante problema de saúde pública no mundo • A OMS estima cerca de dois bilhões de pessoas já tiveram contato com o vírus da hepatite B • No mundo, cerca de 325 milhões de portadores crônicos da hepatite B e 170 milhões da hepatite C • No Brasil, o Ministério da Saúde estima pelo menos 70% da população já teve contato com o vírus da hepatite A e 15% com o vírus da hepatite B • Os casos crônicos de hepatite B e C devem corresponder a cerca de 1,0% e 1,5% da população brasileira • A maioria das pessoas desconhece seu estado de portador e constituem elo importante na cadeia de transmissão

7. Quadro clínico das formas agudas • Diversificado, variando desde formas subclínicas até quadros fulminantes • Quatro fases: 1. Período de incubação (tempo de penetração do vírus e início de sintomas, elevação das transaminases no final) 2. Fase prodrômica (sintomas inespecíficos que antecedem a icterícia) 3. Fase ictérica (icterícia, com diminuição dos sintomas prodrômicos) 4. Fase convalescente (desaparecimento da icterícia, recuperação completa, síndrome “pós-hepatite”)

8. Características importantes da hepatites virais

9. Formas evolutivas e crônicas Persistência de lesão hepática por período superior a 6 meses • Hepatite crônica lobular • Hepatite crônica ativa/persistente • Cirrose hepática • Carcinoma hepatocelular • Portador crônico

10. Causas de hepatites crônicas • Hepatite crônica viral • HCV • HBV • HDV • Hepatite auto-imune • Induzida por drogas: metildopa, nitrofurantoína, dantroleno, isoniazida • Distúrbios genéticos: • Doença de Wilson • Deficiência de alfa-1-antitripsina

11. Hepatite A • Picornavírus (família Picornaviridae), do gênero Hepatovirus • Pequeno vírus de capsídeo, icosaédrico, não envelopado, 27 nm, hélice simples de RNA

12. Epidemiologia • Distribuição mundial • Endêmica na maioria dos países • Declinando nos países desenvolvidos • Alta incidência em populações economicamente mais pobres com exposição em idades mais precoces • Associada a baixas condições de sanitarismo

14. Transmissão • Via fecal-oral (contato inter-humano, água e alimentos contaminados) • Grande quantidade de vírus nas fezes • Estabilidade do HAV no meio ambiente • Transmissão parenteral rara (doador de sangue em fase de viremia)

15. Características clínicas • Período de incubação 2-5 semanas (média 30 dias) • Início súbito, sintomas mais leves que hepatite B • Período prodrômico duração média 7 dias • Infecções assintomáticas comuns, especialmente em crianças (~95%) • Forma ictérica em 80-90% nos adultos • Adultos (em particular gestantes) doença severa e sintomática • Não existem relatos de formas crônicas • Hepatite fulminante rara (0,2 a 0,4%)

16. Patogenia • Vírus penetra via TGI • Veias mesentéricas, fígado pelo sistema porta • Replicação viral no hepatócito • Excretado nos sinusóides, atingindo intestino pela bile • Vírus eliminados nas fezes 2 semanas antes dos sintomas • Nenhum efeito citopático aparente

17. Hepatite A L. Stannard

18. Diagnóstico • Alterações laboratoriais inespecíficas: elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina, ALT>AST, linfocitose com atipia linfocitária • Vírus não cultivável rotineiramente • Anticorpos anti- HAV da classe IgM

19. Sorologia HAV

20. Tratamento • Repouso, especialmente na fase de maior atividade clínico- bioquímica (inflamação e necrose dos hepatócitos) • Dieta variada, menor tolerância à alimentos gordurosos • Abstinência alcoólica • Drogas “hepatoprotetoras” destituídas de valor

21. Prevenção • Vacinação (vacina inativada a partir de culturas celulares) • Vacina recomendada a partir dos 2 anos de idade em duas doses, IM, intervalo de seis meses • Profilaxia pós-exposição com imunoglobulina

22. Hepatite B • Primeira descrição clara de hepatite transmitida por soro humano em 1885 (vacinação antivariólica) • 1940 – hepatite soro-homóloga (SH) • 1950 – hepatite SH em viciados em drogas e em receptores de unidades de sangue • 1965 – antígeno Austrália (antígeno que reagia com soro de hemofílicos no soro de aborígene australiano) • 1970 – pesquisa marcadores HBV

23. Hepatite B • Família Hepadnaviridae • Alta complexidade antigênica • Três tipos de partículas no soro de indivíduos infectados: particulas de Dane, HBsAg e HbeAg • Partículas de Dane – vírion completo, 42 nm, antígenos e DNA HBV • Somente afeta humanos

24. Antígenos do HBV • HBsAg – antígeno de superfície, esférica, 22nm, não-infecciosas, grande quantidade durante infecção viral • HBcAg – região nuclear densa da partícula de Dane, não secretado • HBeAg – parte central do vírus, secretado, indica replicação e infectividade

25. Anticorpos do HBV • Anti-HBs: imunidade ao HBV • Anti-HBcIgG: contato prévio com o vírus • Anti-HBcIgM: infecção recente • Anti-Hbe: fim da fase replicativa

26. Epidemiologia • 350 milhões de pessoas cronicamente infectadas no mundo (OMS) • Principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular • Alta prevalência de positividade HBsAg (8 a 20%) no sul da Ásia, África tropical e Chile • Na América do sul, a prevalência aumenta sentido sul-norte • Valores elevados na região amazônica (5-15%)

28. Transmissão • Sangue e fluídos corporais (relações sexuais, exposição a sangue ou derivados, transplantes de órgãos, seringas compartilhadas, soluções de continuidade) • Perinatal (risco 80% adquirir infecção se mãe HBeAg positivo) • Áreas de alta endemicidade predominam, entre as crianças, transmição vertical e horizontal (contato familiar continuado)

29. Características Clínicas • Formas agudas e crônicas • Período de incubação de 15 a 180 dias • Forma ictérica em cerca 30% dos indivíduos adultos • 90 a 95% adultos evoluem para cura • 90% dos RN infectados desenvolverão forma crônica • Cerca de metade dos casos crônicos evoluem para doença hepática avançada (cirrose e carcinoma hepatocelular) • 30 a 50% dos casos de CHC pelo VHB ocorrem sem cirrose

30. Fases da doença • Imunotolerância: elevada replicação sem evidência de agressão hepatocelular • Imunoclearence: replicação viral com agressão aos hepatócitos • Portador inativo: baixa replicação, normalização transaminases, soroconversão Hbe/anti-HBe • Reativação: retorno da replicação na fase de portador inativo

31. Diagnóstico • Pesquisa de antígenos: HBsAg e HBeAg • Pesquisa de anticorpos: anti- HBc IgM e IgG, anti-Hbs e anti- HBe • Pesquisa qualitativa e quantitativa do DNA do HBV HBsAg = multiplicação viral HbeAg = replicação e alta infectividade

32. Hepatite B aguda

33. Hepatite B crônica

34. HBV aguda

35. HBV crônica

36. Interpretação dos testes sorológicos na hepatite B

37. Tratamento • Fundamental para evitar progressão hepática e suas complicações • Esquemas indicados: • Interferon • Lamivudina • Adefovir • Entecavir • Tenofovir

38. Tratamento • Indicações: • HBsAg (+) por mais de 6 meses • HBeAg (+) ou HBV-DNA > 2.000 UI/ml • Aminotransferases alteradas • Biópsia hepática • Ausência contra-indicações

39. Profilaxia • Vacina HbsAg recombinante ( 3 doses – 95% reagentes) • Imunoprofilaxia: em não imunes após episódio único de exposição

40. Hepatite C • Flavivírus (família Flaviridae) • Gênero Hepacivírus • Globulares (50 nm) • Envelopado • RNA de fita simples

41. Hepatite C • Identificado em 1989 por Choo et al. • Cerca de 90% das hepatites não-A, não-B • Atualmente a infecção crônica mais comum transmitida pelo sangue • Doença hepática associada à hepatite C está entre as dez principais causas de morte • Constitui a principal causa de transplante de fígado nos EUA

42. Genótipos • Seis principais: 1, 2, 3, 4, 5 e 6 • Numerosos subtipos (1a, 2b, 2a, 2b...) • Genótipo 1 é o mais prevalente – 40 a 80% da população mundial • Disposição da prevalência dos vários genótipos apresenta distribuição geográfica bastante variável • Alguns genótipos em regiões geográficas específicas • No Brasil predomina genótipo 1 (50-60%), tipo 2 em 3-5% e tipo 3 em 35% dos casos, 4 e 5 bastante raros

43. Transmissão • Primariamente parenteral • Em percentual significativo dos casos não é possível identificar a via de infecção • Situações de risco: transfusão de sangue e derivados antes de 1993, usuários de drogas intravenosas e cocaína inalatória, pessoas com tatuagem ou piercing, qualquer exposição percutânea

44. Características clínicas • Período de incubação: 20 a 140 dias (média 80 dias) • Infecção aguda raramente sintomática • Forma ictérica em ~20% • Em adultos a cronificação ocorre em 80 a 85% dos casos, destes 20 a 35% evoluirão a cirrose hepática • Hepatocarcinoma em 2 a 8%

45. Complicações auto-imunes • Anemia aplástica • Anemia hemolítica • Artrite • Auto-anticorpos anti-núcleo • Auto-anticorpos anti-tireóide • Auto-anticorpos LKM (hepático-renal microssomal) • Colecistite acalculosa • Eritema nodoso • Fenômeno de Raynaud • Porfiria • Crioglobulinemia • Poliarterite nodosa

46. Diagnóstico • Anti-HCV: recomendado com teste inicial, indicando contato prévio com vírus C, mas não define se recente ou tardio • HCV-RNA qualitativo: confirmação diagnóstica • HCV-RNA quantitativo: importante na avaliação de resposta ao tratamento • Genotipagem

47. Tratamento • Interferon convencional + RBV (genótipos 2 e 3) • Interferon peguilado α-2a ou α-2b + RBV ( genótipos 1, 4 e 5) • Boceprevir

48. HBsAg Antígeno delta Hepatite D • Família Deltaviridae • Gênero Deltavirus • Vírus defectivo • Genoma viral (HDV RNA) e antígeno D (HDAg) envoltos pelo HBsAg RNA

49. Características Clínicas • Coinfecção – Doença severa aguda – Baixo risco de infecção crônica • Superinfecção – usualmente desenvolvem HDV crônica – Alto risco de doença crônica severa – Pode se apresentar como hepatite aguda

50. Transmissão • Via parenteral é a mais eficiente • Exposição percutânea • Mucosas