HEPATITES VIRAIS

1. HEPATITES VIRAIS Eduardo F. Flores DMVP-CCR-UFSM

2. Histórico 1953 OMS: - Hepatite A: Hepatite Infecciosa  picornavírus; RNA; fecal-oral - Hepatite B: Hepatite Sérica  hepadnavírus; DNA; sangue e derivados - 1955: Hepatite E: Nova Deli, Índia calicivírus; RNA; fecal-oral - 1970 :Antígeno nuclear Delta; 1983: Hepatite D deltavírus; RNA; HBV - 1989: Hepatite C: flavírus; RNA; sangue e derivados

3. Segundo informações do Ministério da Saúde, divulgadas Dia 28/7, Dia Mundial de Combate as Hepatites, as hepatites virais mataram mais de 20 mil pessoasno Brasil em dez anos. De 2000 a 2010, foram registradas 20.771 mortes pelos cinco tipos de hepatites (A, B, C, D e E), num total de 307.446 casos. Mais de 70% dos casos foram provocadas pela hepatite C, a mais agressiva. Nesse período, houve aumento de 460% no número de casos no país. A hepatite B aparece em segundo lugar das estatísticas.

4. HEPATITES VIRAIS - Importante problema em Saúde Pública - Bilhões de pessoas já tiveram contato com os agentes - HBV e HCV – 500 milhões de portadores • - 5 principais tipos – A, B, C, D e E(F, G, TT e SEN) - Semelhanças clínico-patológicas -Diferenças - etiologia, epidemiologia, prognóstico, controle - HAV e HBV – vacinas disponíveis

5. Classificação Taxonômica

6. HEPATITES A, B e C - Etiologia - Epidemiologia - Patogenia - Diagnóstico - Tratamento - Controle e profilaxia

7. Hepatite A - Etiologia - Vírus da hepatite A (HAV) - PICORNAVIRIDAE, gênero hepatovírus - Vírus pequenos (27nm), sem envelope - Genoma RNA de fita simples, sentido + - Codifica 4 proteínas (VP1-4) - Apenas 1 sorotipo (4 genótipos) - Muito resistente no ambiente, a T e desinfetantes

9. Epidemiologia - Ocorrência mundial - Mais frequente em países subdesenvolvidos - No Brasil – 40 % dos casos de hepatite - População adulta - > 65% já teve contato (imunes) - Associado a falta de higiene e de saneamento básico - Mais comum em crianças e população de baixa renda

10. Alta incidência - > 8% Média - 2 a 7% Baixa - < 2% Brasil (2000 -2009): 16 a 20.000 casos anuais*

11. Transmissão - Vírus excretado nas fezes (por até 3 semanas) - Transmissão fecal-oral - Mais frequente entre crianças/maus hábitos de higiene - Transmissão direta ou indireta (água, alimentos) - Legumes, frutos do mar (mariscos), hortaliças - Epidemias associadas a enchentes, catástrofes naturais - O vírus é muito resistente sob condições ambientais

13. Patogenia e sintomatologia - O vírus penetra e replica na mucosa orofaríngea (ou ID) - Viremia transitória /tropismo por hepatócitos /Kupfer - Período de incubação: 2 a 6 semanas - Infecções subclínicas são comuns (+ em crianças) • Sinais mais comuns: fadiga, febre, dor abdominal, • náuseas, anorexia, icterícia, urina escura, fezes claras - Curso clínico: inferior a 2 meses (raro: até 6 meses)

14. Diagnóstico - Clínico-epidemiológico - presuntivo - Confirmatório – ELISA p/ IgM - IgM surgem 1 a 2 semanas p.i. e duram até 14 semanas - Alaninetransferase (ALT) geralmente elevada - Diferencial para as outras hepatites (B e C)

15. Tratamento - Não há tratamento específico - Repouso, alimentação leve, hidratação - Anti-eméticos - Analgésicos e antitérmicos - Prognóstico favorável – mortalidade < 0.4% (> em idosos)

16. Controle e profilaxia - Medidas básicas de higiene - Saneamento básico - Cozinhar bem alimentos - Vacinação (proteção > 95% - dura até 20 anos) - Vacina inativada - Duas doses (6 – 12 meses intervalo) - Crianças, jovens (em áreas de risco)

18. VÍRUS DA HEPATITE B (HBV) - Um dos mais importantes vírus humanos - Agente da hepatite viral mais importante - Mais de 300 milhões com infecção persistente - Hepatite, cirrose, HCC - Pouco estudado durante anos: - Host range restrito - Não replica bem em cultivo - Durante anos: descrições morfológicas, resposta imunológica, antígenos, etc...

19. HEPATITE B - Infecção aguda – (subclínica, clínica suave ou severa) - > 95% erradicam a infecção - <5% ficam portadores (replicação hepática), viremia - Portadores subclínicos - Hepatite crônica (grau variável) - HCC freqüente nesses pacientes - Portadores - fontes de infecção, maior causa de morbida- de e mortalidade, HCC - Infecção neonatal: 80 a 90% resulta em persistência

20. HBV - O agente • Família HEPADNAVIRIDAE • Vírions envelopados, 40-50nm • DNA circular, 3-3.3kb, dupla fita • Três tipos de partículas víricas • - Produção de excesso de partículas lipoprotéicas • - Host range restrito – apenas humanos • - Hepatotrópico, produz infecções persistentes • - Pouco resistente a desinfetantes e condições ambientais

21. HBsAg

23. Epidemiologia - Distribuição mundial (incidência varia muito entre países) - > 2 bilhões de pessoas já foram infectadas - 350 milhões de portadores - 50 milhões de novos casos por ano - China, sudeste da Ásia, África do Sul – 10 – 25% de portadores - América Latina, Japão, Ásia Central – 2 a 5% - Europa, USA, Canadá - < 1% - Cirrose, HCC – 0.8 a 1.2 milhão de óbitos anuais - Brasil – 15% já foram expostos, 1% portadores

24. Transmissão • Portadores sadios – principais fontes de infecção • Transmissão indireta (sangue contaminado) – • transfusões, agulhas contaminada, drogas • injetáveis, instrumentos cirúrgicos • Transmissão direta – relação sexual, perinatal, • amamentação (-). • - Vírus resiste até 7 dias no ambiente • Possível – manicure, piercing, etc. • 10 – 15% dos casos – transmissão indeterminada!

25. Patogenia • Hepatite aguda – 70% dos casos são subclínicos • Curso clínico – 1 a 3 meses (mal estar, anorexia, • náuseas, fadiga, dor abdominal, icterícia). • Hepatite fulminante – < 0.5% dos casos • - > 90% erradicam o vírus e ficam imunes • - 3 a 8% ficam portadores – hepatite crônica • Maioria é assintomática – tbém fadiga, anorexia, • emagrecimento • Hepatite crônica ativa - propensão a cirrose e HCC • Neonatos infectados – infecção persistente em 90%

26. Diagnóstico • Clínico-epidemiológico – presuntivo • Laboratorial – sorologia + função hepática (ALT) • Marcadores – antígenos HBsAg, HBeAg • Marcadores – anticorpos HBsAg, HBcAg • Indicam: - Infecção passada – anti-HBsAg e HBcAg • - Vacinação – anti-HBsAg • - Infecção aguda – HBsAg, HBeAg, IgManti-HBc • - Infecção crônica ativa – HBsAg, HbeAg • - PCR – acompanhamento da replicação viral

28. . .

29. Tratamento • Hepatite aguda – repouso, alimentação e suporte • Hepatite crônica (diferentes indicações) • Interferon-alfa • Lamivudina – análogo de base, inibe RT • Adefovirdipivoxil • IFN peguilado – em estudo • Tratamento de longa duração (meses) • Reduzem a replicação viral e o dano hepático

31. Prevenção • Evitar práticas de risco – sexo desprotegido, • compartilhar agulhas, etc. • Vacinação • Vacina recombinante • Três doses - > 95% de proteção • Imunidade dura > 10 anos • Indicações: crianças e adolescentes até 18 anos • Adultos de grupos de risco • Recém-nascidos de mães + - vacina e soro imune

33. HEPATITE C • Principal hepatite transmitida por transfusões • Conhecida por anos como hepatite não-A, não-B • Agente identificado em 1989 - HCV • Testes diagnósticos em doadores/bancos de sangue • Redução na transmissão por transfusões • Mesmo assim: 3% da população é portadora (170milhões) • Principal causa de transplante hepático • Responsável por 60% das hepatopatias crônicas • 70% dos casos > infecção crônica (cirrose, HCC)

34. O agente • Vírus RNA +, envelopado • Flaviviridae, Hepacivirus • Seis genótipos, vários sorotipos • Infecta apenas humanos (?) • Não replica bem em cultivo celular • Resiste 16h – 4 dias no ambiente • Faz viremia persistente

35. : : Epidemiologia • Distribuição mundial (170 milhões infectados) • Prevalência varia entre países

36. Epidemiologia Nordeste4 10 a 19 anos – 0,94% 20 a 69 anos – 1,88% Centro Oeste4 10 a 19 anos – 1,05% 20 a 69 anos – 1,89% Município de Salvador3 1,5% OMS 2007 – mundo1 3% da população mundial Distrito Federal4 10 a 19 anos – 1,13% 20 a 69 anos – 1,54% Município de São Paulo2 1,43% 1. WHO, 2007 2. Focaccia et al, 1998 3. Zarife et al, 2006 4. Hepatites Virais – o Brasil está atento, 2008. No prelo

37. : : Epidemiologia

38. : : . Transmissão • Portadores – principal fonte de infecção • Viremia persistente • Transmissão indireta – sangue contaminado • Transfusão, agulhas, material cirúrgico, • transplantes, hemodiálise • - Maior risco – usuários de drogas injetáveis • - Sexual e leite – pouco provável • Transmissão vertical (perinatal)– 4 a 5% (até 35%) • Muitos casos – forma de transmissão indeterminada!

39. Transmissão Usuário de drogas EV 60% Sexual 15% Transfusão 10% (Antes da triagem) Outros* 5% Desconhecido 10% Fonte: CDC *Hospitalar; Diálise; Perinatal

40. : : .

41. : :

42. : : Patogenia • Período de incubação: 15 a 60 dias (45-55) • Hepatite aguda: 85% assintomática • Clínica: febre, náuseas, fadiga, vômitos, dor abdominal, • icterícia (duram 2 a 10 semanas) • - Cura espontânea: 15 a 30% dos casos • Infecção crônica: 70 – 85% dos casos • Maioria dos portadores permanece saudável • Viremia, dano hepático, fibrose hepática • Cirrose em 20 a 30% dos portadores crônicos • HCC (10 – 20 anos)

43. : :

44. : : . Diagnóstico • Sorologia- ELISA (>95% esp/sensibilidade) • Anticorpos surgem entre dias 20 e 120 pi (50) • Dosagem ALT – teste auxiliar/prognóstico • RT-PCR (sangue) detecção e quantificação • Biópsia hepática – avalia grau de lesão > tratamento

45. : : . Tratamento • Indicações • RNA viral detectável, ALT elevada , fibrose portal • Portadores de cirrose compensada; • Usuários de álcool ou drogas; • Portadores de doença mais leve, transplantados • (exceto fígado) ; • - Portadores de co-infecção HCV-HIV.

46. : : . Tratamento • Interferon (IFN) – alfa • Ribavirina (análogo da Guanina) • Tratamento longo (> 6 meses) • Requer acompanhamento clínico/virológico • Reduz a replicação viral – pode erradicar

47. : : . Prevenção • Redução de práticas de risco • Monitoramento de doadores/bancos de sangue • Vacina sem perspectiva a curto prazo

48. Vírus da HEPATITE D (HDV) • Família Deltaviridae • Gênero Deltavirus • RNA fita simples , polaridade negativa (-ssRNA)

49. Vírus da HEPATITE D (HDV) • Vírus delta: vive em função do HBV • Vírus defectível que exige a presença obrigatória do HBV • Transmissão semelhante ao HBV: sexual e vertical • No Brasil: surtos epidêmicos na bacia amazônica • Padrões de infecção • Co-infecção • Super-infecção • Piora o prognóstico da Hepatite B

50. Vírus da HEPATITE D (HDV) • Tropismo • Co-infecta ou super-infecta portadores do HBV • Sintomas • Mais severos do que apenas com HBV • Maior risco de hepatite fulminante e desenvolvimento de cirrose • Tratamento • Não há tratamento específico