ANTIDEPRESSANDID JA BIPOLAARNE HÄIRE CANMAT

2. ANTIDEPRESSANDID JA BIPOLAARNE HÄIRECANMAT Ülle Võhma 14.12.2007

3. I tüüpi BP häirel patsiendil depressiivseid sümptomeid kuni kolm korda sagedamini kui kliinilisi ja subkliinilisi maniasümptomeid

4. II tüüpi BP häire patsientidel esineb depressiooni sümptomeid37 korda pikema aja jooksul kui hüpomania sümptomeid • Bipolaarse häire depressiivne faas on krooniline 20% patsientidest

5. Depressiooniepisoodi farmakoloogiline ravi • Tõenduse tase ägeda BP depressiooni monoteraapiaks – tabelis ei ole antidepressante

6. Depressiooniepisoodi farmakoloogiline ravi • Tõenduse tase ägeda BP depressiooni kombinatsioonteraapiaks (fragment tabelist) • Li/valproaat ja SSRI 2 • Li ja TCA 2 • Li/valproaat ja bupropioon 2 • Li ja MAOI 2 • Olansapiin ja SSRI 2 • Risperidoon/kvetiapiin ja SSRI 3 • Li/Valproaat ja Venlafaksiin 2

7. Ravimivaba depr. patsient • Alustada ravi ühe või mitme esimese valikuravimiga: liitium (1. tase), lamotrigiin (1.), liitium või valproaat pluss SSRI või bupropioon (2. ),olansapiin pluss SSRI (2. ) või liitium pluss valproaat (2.) • Võimalik, et kvetiapiin pluss SSRI sama efektiivne kui olansapiini ja SSRI kombinatsioon (3.).

8. Depressioon monoteraapia ajal valproaadi või atüüpilise antipsühhootikumiga lisada raviskeemi SSRI, bupropioon, lamotrigiin või liitium või vahetada ravi lamotrigiini või liitiumi vastu välja.

9. Bipolaarse depressiooni farmakoloogiline ravi soovitused • Esimene valik: Li, lamotrigiin, Li/valproaat + SSRI, olansapiin + SSRI, Li + valproaat, Li/valproaat + bupropioon • Teine valik: Kvetiapiin, kvetiapiin + SSRI • Kolmas valik: Karbamasepiin, olansapiin, valproaat, Li + karbamasepiin, Li + pramipeksool, Li/valproaat + venlafaksiin, Li + MAOI, EKR, Li/valproaat/AAP + TCA • Ei ole soovitatud: Monoteraapia gabapentiiniga

10. Liitium + SSRI-d • SSRI (paroksetiin) lisamine liitiumile võivalproaadile leevendas väikeses uuringus depressioonisümptomeid sama efektiivselt kui liitiumi ja valproaadi kombinatsioon (2. tase) • Oluliselt rohkem patsiente katkestas liitium pluss valproaat grupis ravi

11. AD ja liitiumi tase seerumis • Uuring imipramiini, paroksetiini ja platseeboga kombinatsioonis liitiumiga • Antidepressantide lisamisest võib olla kasu neil BP, kes ei talu kõrget seerumi Li taset või kelle depressiivsed sümptomid alluvad liitiumile raskesti .

12. Atüüpilised antipsühhootikumid koos SSRI-dega Olansapiini ja fluoksetiini kombinatsioon parem kui olansapiin üksi või platseebo ning olansapiin üksi parem kui platseebo, maniasümptomite tekkimise oht ei suurenenud (2. tase)

13. Võrdluses,kus oli risperidooni ja paroksetiini kombinatsioon ning kummagi ravimi monoteraapia, paranesid depressiivse sümptomid kõigis gruppides ning kombinatsioon ei olnud teistest üksi kasulikum (2. tase)

14. Kvetiapiin koos SSRI-ga • Kvetiapiin koos SSRI-ga või ilma on soovitatud alternatiiviks või lisaks esimese valiku ravimitele.

15. Li või valproaat + bupropioon Väikeses kontrollitud uuringus olid bupropioon ja desipramiin võrdselt efektiivsed, kombineerituna liitiumi või valproaadiga nii bipolaarse häire akuut- kui säilitusravis, kuid bupropiooniga patsientidel vahetus episood maniakaalseks palju harvemini (2. tase).

16. Bupropioon, sertraliin, venlafaksiin • Bupropioon oli samavõrd toimiv kui sertraliin või venlafaksiin, seda teistele ravimitele lisatuna akuut- ja säilitusravis, kuid selles uuringus tekkis maniat oluliselt sagedamini venlafaksiini grupis (2. tase)

17. Mania tekkimine, kui AD kasutati lisaravimina • Venlafaksiin 13% 38% • Paroksetiin 3% 10% • Bupropioon 9%

18. Anamneesis kiiresti vahelduvad episoodid või raskekujuline mania, enne proovida antidepressandita strateegiat. • Raske BP depressiooni puhul, kui esinenud maniaepisoodid on olnud kerged, AD sisaldav kombinatsioon sobiv. • Antidepressantidest on eelistatavad SSRI-d ja bupropioon

19. Kaua depressiooniepisoodi puhul antidepressandiga jätkata? • Riski ja kasu suhe antidepressandi kasutamisel lisaks meeleolu stabiliseerijale - vaidlusaluseks küsimuseks. • 12 uuringu metaanalüüsis leiti, et AD on tõhusamad kui platseebo ning ei indutseeri üldiselt maniat sagedamini (3,8% vs. 4,7% platseeboga).

20. mania tekkimise sagedus TCAdel10% võrreldes kõikide teiste antidepressantide 3,2%-ga kokku.

21. Uuringus tekkis hüpomania või mania 14% juhtudest esimese 10 uuringunädala jooksul, 33% aastase säilitusravi käigus. • Nendest andmetest võib järeldada, et mida kauem AD-ga jätkata, seda suurem on mania tekkimise risk.

22. I tüüpi BP häirega patsient • Proovida AD annustamist vähendada 6-8 nädala jooksul remissiooni saavutamisest ning lõpetada, kui võimalik – välja arvatud väga kergesti taastekkivate I tüüpi bipolaarsete depressioonide korral.

23. BP häire säilitusravi ja AD • Tõenduse tase monoteraapia tõhususest – ei ole AD • Tõenduse tase kombinatsioonteraapia tõhususest – Li + TCA - 2 Li + SSRI 3 Li/ valproaat + oomega3 2

24. Soovitused BP häire säilitusraviks • Teine valik: Liitium + lamotrigiin/SSRI/ bupropioon • Mittesoovitav – AD monoteraapiana

25. BP häire ja lapsed • Kanada Psühhiaatrite Assotsiatsiooni avalduses antidepressantide määramise kohta nimetati ühte kuni kolme lisanduvat suitsiidi iga 100 SSRI-ga ravitud patsiendi kohta, välja arvatud fluoksetiiniga, millega seondus väiksem risk

26. Vanemaealised ja AD • Kui vanematel patsientidel kasutatakse antidepressante, tuleb eelistada SSRI-sid ja bupropiooni tritsükliliste ees, kuna neil on madalam mania tekkimise risk

27. Vaemaealised ja AD • Antidepressandid võivad vanematel patsientidel põhjustada sedatsiooni. • Ravi SSRI-dega on vanematel patsientidel seostatud neuromotoorsete kõrvaltoimete, bradükardia ja hüponatreemiaga.

28. BP ja kaasuv ärevushäire ja AD • Topimaraat ja gabapentiin – mõningane kasu • AD (ka bensodiasepiinid, neuroleptikumid) vähendanud uuringutes ärevuse sümptomeid, spetsiifilisemaid andmeid ei ole

29. II tüüpi BP häire depressiooni ravi • Põhirõhk suunatud depressiooni ägeda faasi ravile. Enamikes uuringutes vaadeldud antidepressantide ja antikonvulsantide efektiivsust, mis on hinnatud tõenduse taseme järgi. • Spetsiaalselt II tüüpi BP häire uuringutest saadud tõendid napimad

30. II tüüpi BP häire depressiooni ravi Antidepressandid • Fluoksetiin3 • Venlafaksiin3 Tranüültsüpromiin2 Kombinatsioonteraapia • Liitium/valproaat + SSRI3 • Atüüpiline antipsühhootikum + antidepressant4

31. Äge BP II tüüpi depressioon • Esimene valik – tõendid ebapiisavad • Teine valikLi, lamotrigiin, Li/valproaat + antidepressandid,Li + valproaat, atüüpilised antipsühhootikumid + antidepressandid • Kolmas valik Vaheta antidepressanti

32. BP II tüüpi BP depressioon • Avatud uuringute andmed ja ühe kontrollitud uuringu post-hoc analüüs näitavad, et fluoksetiini monoteraapia on ohutu ja efektiivne II tüüpi bipolaarse depressiooni lühiajalises ravis, maniat tekkimine oli üsna harv (3. tase)

33. Antidepressandid võivad indutseerida ka segatüüpi sümptomeid, eriti agiteeritust, ärrituvust, mõtete kiirenemist ja tähelepanu hajuvust • Mitmetes AD akuutravi monoteraapia uuringutes on märgitud, et tekib “agitatsioon”

34. Kliiniline konsensus toetab meeleolu stabiliseerijate kasutamist kombinatsioonis ADga II tüüpi bipolaarse depressiooni puhul

35. BP II tüüpi BP depressioon • Esialgsetel avatud uuringute andmetel võib üsna ohutu ja efektiivne olla ka venlafaksiini monoteraapia • Kontrollitud uuringus nii I kui II tüüpi BP häire patsientidel oli aga mania tekkimine arvuliselt suurem venlafaksiiniga kui paroksetiiniga

36. BP II tüübi säilitusravi • Esimene valik: Liitium, lamotrigiin • Teine valik: Valproaat, Li/valproaat/atüüpiline antipsühhootikum + antidepressant, kombinatsioon kahest järgmisest: liitium, lamotrigiin, valproaat või atüüpiline antipsühhootikum

37. Fluoksetiin BP II säilitusravi • uuringu II tüüpi bipolaarse häire valimi post-hoc analüüsil leiti, et fluoksetiini monoteraapia oli sama efektiivne nii II tüüpi bipolaarse kui unipolaarse depressiooni ravis (3. tase)

38. Bupropioon ja II tüüpi BP häire säilistusravi • Bupropiooni lisamine Li ja/või levotüroksiinile II tüüpi kiiresti vahelduvate episoodidega BP häirega patsiendil – kuuel haigusjuhul oluline sümptomite taandumine

39. TÄNAN!