MIELENTERVEYDEN H IRI T: Hoidon ja kuntoutuksen kehitt mistarpeet

1. MIELENTERVEYDEN HÄIRIÖT: Hoidon ja kuntoutuksen kehittämistarpeet Jouko Lönnqvist Kansanterveyslaitos Esitelmä 29.05.2007 KELA

2. IHMISOIKEUDETVASTUUIHMISKUVAPSYYKKISEN HÄIRIÖN KÄSITEPSYKIATRIAN RAJAT

4. MENTAL HEALTH (WHO 2001) ”A state of wellbeing in which the individual realizes his or her abilities, can cope with the normal stresses of life, can work productively and fruitfully, and is able to make a contribution to his or her community”

5. EU:n mielenterveysstrategia Koko väestön mielenterveyden edistäminen (2) Mielenterveyden häiriöiden ehkäisy (depressio, päihteet ja itsemurhat) (3) Mielenterveyspotilaiden elämänlaadun ja toimintakyvyn parantaminen ja heidän oikeuksiensa ja ihmisarvonsa turvaaminen (social inclusion, ”health promoting hospitals”) (4) Mielenterveyttä koskevan tiedon, tutkimuksen ja tietojärjestelmien kehittäminen

6. MIELENTERVEYDEN UUDET ULOTTUVUUDET ELÄMÄNTAPAHTUMIIN SOPEUTUMINEN VUOROVAIKUTUSTAIDOT KOGNITIIVINEN JA EMOTIONAALINEN KYVYKKYYS SISÄINEN JOUSTAVUUS MYÖNTEINEN ASENNE ELÄMÄÄN TOIVO

7. ELÄMÄNVAIHEAJATTELU Mikä on se keskeinen tehtävä tai haaste, joka ohjaa nykyistä elämänvaihettasi ? Mikä on seuraava suuri haaste, johon sinun tulee varautua?

8. ELÄMÄNVAIHEIDEN HAASTEET (1) IDENTITEETIN SELKEYTYMINEN KYKY MUODOSTAA LÄHEISIÄ SUHTEITA OMAN TIEN LÖYTÄMINEN: Työura, keskeiset roolit ja tehtävät

9. ELÄMÄNVAIHEIDEN HAASTEET (2) MUISTA HUOLEHTIMINEN: mentorointi, seuraava sukupolvi MERKITYSTEN YMMÄRTÄMINEN: viisaus, oikeamielisyys, yhteinen hyvä INTEGRITEETTI: sisäisen rauhan löytäminen

10. ”ONNELLINEN ELÄMÄ”Seligman ym. 2004 MIELLYTTÄVÄ ELÄMÄ: Sisältää toistuvia mielihyvän kokemuksia HYVÄ ELÄMÄ: Mahdollistaa vahvuuksiesi käyttämisen ja osallisuuden MERKITYKSELLINEN ELÄMÄ: Vahvuutesi ovat ”hyvän” palveluksessa

11. EHDOLLISTUNUT PELKO Pelko yhdistyy traumaattisen tilanteen muihin tekijöihin ja syntyy pelon muistijälki Alkuperäinen trauma aktivoituu tunnereaktioineen toistuvasti erilaisten assosiaatioiden vaikutuksesta Passiivinen pelkoreaktio (passiivisena uhrina oleminen) alkaa toistuessaan kroonistua Välttämiskäyttäytyminen tulisi kehittää aktiiviseksi sopeutumiseksi onnistuneen toiminnallisuuden ja mielihyväkokemusten avulla

13. ITSENSÄ MUITA ENEMMÄN STRESSAANTUNEEKSI KOKEVIA (KTL: AVTK 2005) Miehet 17 %, naiset 18 % Uusimaa 19-24 % Ylemmät toimihenkilöt 26-24 %, Työnantajat ja yrittäjät 17-19 %, Alemmat toimihenkilöt 18-17 %, Työntekijät 12-14 %, Opiskelijat 10-17 %, Maanviljelijät 6-8%

14. ”TUMMA - SYNTYMÄSSÄ SÄIKÄHTÄNYT” Eino Leino (1903) ”Tuo oli tumma maammon marja syntymässä säikähtänyt, näki kauhut kaikkialla, haltiat pahat havaitsi, ei hyviä ensinnäkänä.”---- ”Säikkyivät isätkin ennen, toki aikansa elivät.”---- ”Niin eli ikänsä kaiken, ei iloiten eikä surren, pannen päivät päälletyksin, niin tulevat kuin menevät, niin paremmat kuin pahemmat; päällimmäiseksi paremmat”

15. MIELENTERVEYS SUOMESSA: TERVEYS 2000 (1) PSYYKKINEN OIREHTIMINEN ON YLEISTÄ: 25% (2) VAKAVAA TYÖUUPUMUSTA ON VÄHÄN: 2.5%, MUTTA LIEVÄÄ TYÖUUPUMUSTA ON RUNSAASTI: 25% (3) DIAGNOSOITUJEN HÄIRIÖIDEN YLEISYYS EI EROA MUISTA LÄNTISISTÄ VÄESTÖISTÄ: Depressio 6%, Ahdistuneisuushäiriöt 5%, Alkoholiriippuvuus 5% (4) PSYKOOSIT OVAT LUULTUA YLEISEMPIÄ: Elämänaikainen sairastumisriski psykooseihin on yli 3%

16. Mielenterveyden häiriöt Euroopassa: 21 tutkimusta, Terveys 2000 Suomesta Alkoholiriippuvuus 2.4% vs. 4.0% Vakava masennustila 6.9% vs. 5.0% Paniikkihäiriö 1.8% vs. 1.9% Julkisten paikkojen pelko 1.3% vs. 1.3% Sosiaalinen fobia 2.3% vs. 1.0% Yleistynyt ahdistuneisuus 1.7% vs. 1.3% Wittchen & Jacobi 2005, Pirkola & al. 2005

17. Kustannukset Euroopassa, miljardia euroa, Wittchen & al. 2005 TH Muut suorat Epäsuorat Tot Addiktio 17 4 36 57 Mielialahäiriöt 29 - 77 106 Ahdistuneisuus 22 19 41 Dementia 13 42 55 Psykoosit 30 5 35 Yhteensä 110 52 133 295 Mielenterveyden häiriöt maksavat EU:lle 3-4%/GDP

18. MYÖNTEISTÄ KEHITYSTÄ Väestön mielenterveys ei ole vastoin yleistä käsitystä suinkaan heikentynyt Mielenterveys nähdään osana muuta terveyttä Asenteet ovat entistä myönteisempiä Hoitoon hakeutumisen kynnys on alentunut Lasten ja nuorten mielenterveyteen on panostettu Skitsofrenian ilmaantuvuus on vähentynyt Itsemurhat ovat vähentyneet 15 vuodessa 40% Depression tunnistaminen, hoitoon hakeutuminen ja hoito ovat tehostuneet Mielenterveys on noussut poliittiselle agendalle

19. KESKEISET HAASTEET Masennus: erityisesti naisilla Alkoholi: erityisesti miehillä Ahdistuneisuus: nuoret ja nuoret aikuiset Levottomuus ja sopeutumattomuus: lapset ja nuoret Huumeet: erityisesti nuoret Työuupumus: erityisesti ikääntynyt väestönosa Vakavat mielenterveyden häiriöt (psykoosit): erikoissairaanhoidon potilaat Dementia: 75+ Mielenterveyden edistäminen: erityisesti lapset

20. Itsemurhakuolleisuus Suomessa vuosina 1921 - 2004Väestö: ikä ? 15 vuotta

21. ITSEMURHAT JA ITSEMURHAKUOLLEISUUS 1980 1226 25.8 1985 1210 24.6 1990 1520 30.0 1995 1389 26.6 2000 1165 21.8 2004 1064 19.7 2005 994 17.9

22. Depression vaaratekijöitä Perinnöllinen alttius Persoonallisuus Tunne-elämän epävakaisuus Itsetuntovaikeudet Elämänmuutokset Pitkäaikainen stressi Erot, menetykset, loukkaukset, ristiriidat ja ihmissuhteiden puute sosiaalisen tuen puute vähäinen koulutus alhainen tulotaso tupakointi ja päihteet fyysiset sairaudet muut psyykkiset häiriöt (komorbiditeetti) vaaratekijöiden ketjuuntuminen johtaa vaikeasti hallittavaan prosessiin

23. DEPRESSIOLLE ALTISTUMINEN Elämäntapahtumien summavaikutus ja pitkittynyt stressi estää aivojen luontaisen palautumis- ja uudistumiskyvyn Muutokset ja stressi altistavat depressiolle, etenkin jos olemme geneettisesti tai kehityksellisesti erityisen haavoittuvia

24. The Global Burden of Disease Maailman Pankki 1990: Depressio aiheuttaa 4. suurimman sairaustaakan (DALYn) maailman väestölle ja nousee 2. suurimmaksi vuoteen 2020 mennessä Havainto toistettiin myöhemmin useissa maissa Vuonna 2000 depression tärkeä merkitys on edelleen sama (Ustun ym. 2004) Ruotsi: Depressio on 6.6% miesten ja 10.9% naisten kokonaissairaustaakasta korostuen ammattitaidottomilla naisilla (18.5%)

25. MASENNUS JA TOIMINTAKYKY Masennusdiagnoosilla myönnettyjen työkyvyttömyyseläkkeiden määrä kaksinkertaistui 1990-luvulla Mielenterveyseläkkeistä puolet myönnetään masennusdiagnoosilla Depressio ei ole kuitenkaan yleistynyt väestössä Eikö depressiivisenä voi enää selviytyä työelämässä?

26. HOITAMATON DEPRESSIOTULEE KALLIIKSI Elämänlaadun menetys on depression osalta Suomessa Terveys2000 –tutkimuksen ennakkotietojen mukaan noin 10% ja ahdistuneisuushäiriöiden osalta noin 5% kaikkien kroonisten sairauksien aiheuttamasta menetyksestä (QALY) Sairauspäivistä depressioperusteisia 15% Eläkkeistä depressiosta johtuvia yli 20%

27. ”Masennusta hoidetaan liiaksi lääkkeillä” Helsingin Sanomat 4.10.2006 ”Suomessa julkaistaan parin kuukauden välein selvityksiä, jotka osoittavat yhä useamman suomalaisen kärsivän masennuksesta” ”Koetut mielenterveysongelmat räjähtivät kasvuun 1990-luvun alussa” ”Nyt monet lääkärit uudistaisivat mielialahäiriöiden hoitoa” ”Suvaitsevuuden kasvu varmasti pelastaisi monet työelämästä syrjäytymiseltä”

28. MASENNUKSEN EHKÄISY Uusimman meta-analyysin (Jane´-Llopis ym. 2003) mukaan preventiolla saadaan aikaan 11% parempi tulos kuin verrokkiryhmässä (yht. 69 ohjelmaa) Tarvitaan sekä koko väestöön että riskiryhmiin kohdistuvia toimenpiteitä Interventioiden intensiivisyys (yli 8x) sekä ammatillisen tieto-taidon yhdistäminen Maallikkojakin voidaan käyttää, mutta vain yhdessä asiantuntijoiden kanssa

30. ALKOHOLINKULUTUS Alkoholin kulutus lisääntyy: > 10 l/he/v Alkoholia ei käyttänyt lainkaan 10 % miehistä eikä 12 % naisista - Uudellamaalla 8 % vs. 9 %. Vähintään 6 annosta alkoholia viikossa käytti miehistä 27 % ja naisista 8 %, Uudellamaalla 32 % ja 9 %. Päivittäin alkoholia käytti 7 % miehistä ja 2 % naisista ja 2-3 kertaa viikossa 25 % ja 13 %. (KTL: AVTK 2005)

31. ALKOHOLIPOLITIIKAN VAIKUTTAVUUS Saatavuuden sääntely (+++/++) Verotus- ja hintapolitiikka (+++) Juomistilanteisiin vaikuttaminen (++/0) Valistus- ja asennekasvatus (0) Alkoholin markkinoinnin säätely (?/+) Rattijuopumuksen ehkäisy (+++/++) Hoito ja varhainen puuttuminen (++/+)

33. PSYKOOSIT PSYKOOSI: Vakava mielenterveyden häiriö, jossa todellisuudentaju on vääristynyt (3%) SKITSOFRENIA: Pääosin geneettisesti määräytyvä haavoittuvuus, jonka kliininen merkitys määräytyy kehitys- ja ympäristötekijöiden vaikutuksesta (1%)

35. Psykoosien elämänaikainen vallitsevuus Skitsofrenia 0.87% (katokorjattu 1%) Kaikki ei-affektiiviset psykoosit 1.94% (katokorjattu 2.29%) Mielialaoireiset psykoosit (kaksisuuntainen mielialahäiriö, tyyppi I ja psykoottinen depressio) 0.59% (katokorjattu 0.62%) Päihdepsykoosit 0.42% (katokorjattu 0.43%) Yleissairauden aiheuttamat psykoosit 0.21% (katokorjattu 0.22%) Mikä tahansa psykoosi 3.06% (katokorjattu 3.48%)(Ukkola ym.)

36. OR (riskisuhde) sairastaa psykoosia eri alueilla

37. PALVELUJÄRJESTELMÄN KEHITTÄMINEN Psykiatriset sairaalapaikat ovat vähentyneet 20v:ssa neljäsosaan (1ss/1000 as), sairaaloiden käyttö on kuitenkin samalla tehostunut Avohoidon voimavarat eivät ole vastaavasti lisääntyneet, mutta avohoitokin on tehostunut Perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon merkitys korostuu Potilaat on hoidettu Suomessa vähintäinkin tyydyttävästi, mutta henkilöstö on tiukoilla Lastenpsykiatriaa ja nuorisopsykiatriaa on kehitetty, mutta ei suunnitelmallisesti Hajautettua psykiatrista hoitojärjestelmää tulisi jälleen keskittää ja toimintatapoja yhdenmukaistaa asiantuntemuksen ja hoidon korkean laadun varmistamiseksi Mielenterveyden edistäminen ja häiriöiden ehkäisy ovat minimissään, etenkin lasten osalta Omaisten tuki ja potilaiden oma vastuu ovat korostuneet Keskimäärin Suomessa saa nykyisin korkeatasoista psykiatrista hoitoa

38. Palveluiden tarve, kysyntä ja tarjonta Tarve nousee tapausten määrästä väestössä Kysyntä heijastaa tarvetta, mutta siihen vaikuttavat myös asenteet, tieto, huolestuneisuus, julkisuus jne... Tarjonta kuvaa yhteiskunnan valmiutta tarjota asiantuntijapalveluita tarpeen kohtaamiseen Ydinhaaste on tarpeenmukaisen kysynnän tyydyttäminen asiantuntevilla palveluilla

39. Miten tehokkaista hoidoista saadaan myös vaikuttavia? Tutkimus tuottaa jatkuvasti tieteelliseen näyttöön perustuvaa uutta tietoa Uuden tiedon käyttöön ottaminen on kuitenkin tarpeettoman hidasta Laadukas ammattiosaaminen merkitsee nykyistä pidemmälle menevää toimintojen keskittämistä ja erikoistumista keskeisten ydinprosessien osalta Psykoosien hoito, depressio, ahdistuneisuushäiriöt, päihdeongelmat: hoidon tarve alkaa varhain ja hoitoon kiinnittyminen sekä hoidon jatkuvuus selittävät ennustetta

40. Välttämättömän terveyshyödyn takaaminen palveluissa Kyettävä ongelman määrittelyyn Parannettava asiakkaan/potilaan tilaa ja toimintakykyä Noudatettava kansallisia palvelustandardeja ja kokeellista näyttöä vaikuttavuudesta Toteutettava kustannustehokkaasti

41. Terveyttä ylläpitävä ja parantava laadukas hoito Laadun kolme perusulottuvuutta: (1) Rakenne (Structure) (2) Prosessi (Process) (3) Ennuste (Outcome) Laadun muut ulottuvuudet: (1) Hoitotoimenpiteet ja hoito (2) Hoitosuhteet (3) Hoitotyytyväisyys

42. Continuous Quality Improvement CQI –”10Cs” Competence (tekninen pätevyys) Caring (empatia) Convenience (nopea hoitoon pääsy) Comfort (mielyttävä hoitoympäristö) Continuity (jatkuvuus) Conscientiousness (eettisyys) Communications (ohjaus, opetus, suostumus) Cordination (osatoimintojen yhteydet toisiinsa) Cooperativeness (sitoutuminen yhteistyöhön) Cost-effectiveness (kustannusvaikuttavuus)

43. Mikä motivoi ihmisiä ja auttaa heitä jaksamaan? Selkeät ja henkilökohtaiset tavoitteet Myönteiset tunteet ja yhteiset arvot Usko ja luottamuus omiin sekä muiden kykyihin, osaamiseen ja moraaliin

44. SOSIAALINEN PÄÄOMA Sosiaalisten siteiden määrä ja intensiivisyys ennustavat parhaiten onnellisuutta Helliwell & Putman 2004

45. ONNELLISUUS Elämänmuutokset lisäävät tai vähentävät ihmisten onnellisuutta. Vuoden kuluttua onnellisuuden aste on kuitenkin palannut entiselleen Brickman & al. 1978