Dr. Adrián Montealegre

1. Dr. Adrián Montealegre

2. Definición Es un grupo de Trastornos del estado de ánimo, en el que se pueden presentar, episodios maniacos, hipomaniacos, depresivos o mixtos. Entre estos episoidios el paciente puede estar por tiempos eutímico.

3. HISTORIA • Los antiguos griegos ya hacían mención a un estado de locura delirante con ánimo exaltado. • Kraepelin fue el primero en agrupar todas las formas de melancolía y manía en el término de enfermedad maníaco-depresiva. • Para él todas las formas tenían una base hereditaria común, se alternaban una a otra, permitían intervalos libres de síntomas, recurrían y podían presentarse juntos en un mismo episodio.

4. Cade en 1949, descubre las propiedades antimaniacas del Litio. • En 1957 Leonhard observó que algunos pacientes tenían historia tanto de depresión como de manía, mientras que otros solo tenían historia de depresión. • Los pacientes con historia de manía (aquellos a los cuales llamó bipolares) tenían una alta incidencia de manía en sus familias cuando los comparaba con aquellos que tenían solamente historia de depresión (a los cuales llamó monopolares).

5. Dunner et al. en 1976, sugieren subdividir el Trastorno bipolar • tipo I, pacientes con historia de manía lo suficientemente severa como para requerir hospitalización (muchos de estos cuadros se acompañan de síntomas psicóticos). • tipo II, que tienen una historia de hipomanía además de tener una historia previa de depresión mayor que requirió hospitalización

6. Akizkal, 1999. describe varios tipos de Bipolar: • TAB1/2: TEA, Episodio maniaco. • TABI: al menos una manía. • TAB I1/2: depresiones con hipomanías prolongadas. • TAB II: depresión recurrente con Hipomanía. • TAB II1/2: depresiones ciclotímicas.

7. TABIII: depresiones mas hipomanias por antidepresivos. • TABIII1/2: depresiones mas ciclotimia, mas abuso de sustancias. • TABIV: depresiones en hipertimia o historia familiar para TAB.

8. Epidemiología • 10% de las personas con algún trastorno depresivo desarrollan algún tipo de TAB. • TABI tiene una prevalencia, de 0,6 a 2% en muestras poblacionales, sin diferencia de género, manteniendose el hallazgo estable entre culturas y grupos étnicos. • TABII: 0,2 a 3% mas frecuente en mujeres. • Ciclotimia: 1%

9. Puede iniciarse a cualquier edad, siendo más frecuente el inicio entre los 15 y 25 años, con una media de aparición a los 21 años. • El inicio posterior a los 60 años esta más relacionado con patología médica y menos incidencia familiar.

10. La edad de inicio temprano se ha asociado con un curso mas severo, una historia familiar de TAB, mayor influencia genética y tendencia a padecer de múltiples episodios. • Las tasas de recurrencias en los primeros 5 años son de 73% y dos terceras partes de los pacientes tienen múltiples recaíadas.

11. Se ha calculado que la latencia de hacer el diagnóstico de TAB es de 8 años y cerca del 50% de los casos se diagnostican errónea-mente con depresiones, de un 18 a 40% con esquizofrenia, dado que se tiende a pensar que los síntomas psicóticos son exclusivos de la esquizofrenia.

12. El riesgo de suicidio a lo largo de la vida es de cerca del 15%. • El estrés ambiental se ha relacionado con el desencadenamiento de episodios maniacos o depresivos, así como abuso de OH, sustancias y alteraciones persistentes del sueño.

13. ETIOPATOGENIA • Se desconoce la causa y al momento no se dispone de marcadores biológicos, ni de pruebas de laboratorio que confirmen el diagnóstico. • Hasta mediados del siglo XIX se consideraron solo los factores psicológicos en la génesis de la enfermedad, teoría que se ha complemen-tado con anomalías endocrinológicas y estructurales.

14. Se calcula que un paciente bipolar tiene una probabilidad de un 75% de tener un familiar bipolar. • El riesgo de un sujeto con familiares bipolares es de un 3,7% a 17,5% de desarrollar la enfermedad.

15. Un padre con TAB el riesgo para el hijo es de un 25%. • Si ambos padres son TAB el riesgo aumenta a un 75%. • En gemelos monocigotos el riesgo es de un 70%, para los dicigotos la concordancia media es de 16%. • Los cromosomas que mayormente han mostrado ligamiento para TAB son, 18, 21, 12, 4 y X.

16. Lesiones estructurales que llevan a síntomas maníacos, éstas se ubican generalmente a nivel de la región basotemporal, estructuras paratalámicas y lóbulo frontal medial inferior. • Estudios con PET de pacientes con manía después de una lesión cerebral revelan un metabolismo reducido en la porción inferior del lóbulo temporal derecho.

17. En la TAC se ha encontrado atrofia cerebelosa (Lippman et al., 1982); en la RM, disminución bilateral del lóbulo temporal medial (controversial) (Altshuler et al., 1991), aumento de los ventrículos laterales (o rango ventrículo/ cerebro aumentado) principalmente en varones y de carácter progresivo.

18. A los 5 años el 75% de los pacientes ha tenido un episodio recidivante, principal-mente pacientes con TAB tipo I [1.5 veces más]; la polaridad del primer episodio y el recidivante es concordante en un 80.8% (Faedda et al., 1993).

19. el 90% o más de los pacientes maníacos se mostraban hiperactivos, tenían una disminución de la necesidad de sueño, o tenían aumento de la fluidez verbal. • La autoestima estaba aumentada entre un 70-80% (incluida la grandiosidad) y el 75-100% de los pacientes presentaban algún grado de desinhibición (sexual o social)

20. Entre el 90-100% de los pacientes presentaban distraibilidad. • Las ideas delirantes se presentan en un 48% de los casos, de los cuales aproximadamente la mitad son de tipo grandioso y de 1/4 a 1/3 son de tipo persecutorio.

21. En promedio el 15% de los pacientes presenta alucinaciones principalmente auditivas, menos frecuentemente visuales y excepcionalmente olfatorias. • Un 58% de los pacientes presentan historia de síntomas psicóticos.

22. Otros síntomas comunes son: comporta-miento errático y desinhibido (promiscui-dad, gasto excesivo de dinero...), baja tolerancia a la frustración, anorexia y disminución de peso, hiperexcitabilidad euforia, apetito sexual incrementado, ropas coloridas y mal combinadas (inatención a la apariencia personal), actitud amenazante, fuga de ideas,

23. Graforrea, lenguaje incoherente por mo-mentos con tangencialidad, neologismos, circunstancialidad y juicio alterado. • Puede acompañarse de síntomas catató-nicos (estupor, mutismo, negativismo, y posturismo) o de síntomas depresivos en forma concomitante. En algunos casos, el disturbio puede manifestarse como irri-tabilidad.

24. El primer episodio de un paciente con TAB puede ser maníaco, hipomaníaco, mixto o depresivo. Hasta dos tercios de los pacientes con TAB presentan un episodio depresivo como primera manifestación del trastorno. • Este episodio depresivo suele darse con características atípicas como retardo psicomotor e hipersomnia, durando unas pocas semanas o meses.

25. Cuando el episodio depresivo presenta características psicóticas o se da en edades tempranas (pubertad) o es secundario a un parto, la predictibilidad de un curso bipolar es mayor aún. El otro tercio de los pacientes exhibe un episodio maníaco psicótico severo con características esquizofreniformes como primera manifestación.

26. Los estresores psicosociales están impli-cados en la aparición de los primeros episodios en un 60% de los casos, pero pasan a ser poco importantes para el desencadenamiento de episodios posteriores (36%). • El episodio maníaco también puede ser desencadenado por el tratamiento con antidepresivos.

27. El curso del TAB es variable, pero en general los ciclos pueden hacerse más cortos con cada recurrencia, es decir que los episodios se vuelven más frecuentes con el paso del tiempo, aunque se alcan-za cierta estabilidad en la frecuencia luego de 3 a 5 episodios.

28. Depresión Bipolar El trastorno bipolar suele comenzar en torno a un 60% de los casos por un episodio depresivo. Por lo que resulta frecuente la confusión diagnóstica.

29. Depresión Bipolar • Fenomenológicamente se han tratado de diferenciar los episodios depresivos de la enfermedad bipolar de la enfermedad unipolar. • A la fecha no se han determinado síntomas patognomónicos de la depresión bipolar, se han propuesto una serie de síntomas o factores que podrían sugerir al clínico que se está frente a un paciente con depresión bipolar.

30. Depresión Bipolar Curso de la enfermedad: inicio mas temprano, duración corta de los episodios y mas episodios previos. Sintomatología: minusvalía, baja autoestima, aislamiento, hipersomnia, hiperfagia y ganancia de peso, labilidad afectiva y síntomas psicóticos. Examen mental: Hipobulia y retraso psicomotor. Historia familiar: positivo para Enfermedad Bipolar.

31. Depresión Unipolar • Curso de la enfermedad: inicio tardío, episodios mas prolongados, menos episodios previos. • Sintomatología: insomnio inicial, pérdida de apetito, quejas somáticas. • Examen mental: Niveles altos de actividad. • Historia familiar negativa para Enfermedad Bipolar.

32. El trastorno afectivo bipolar I • Es el más diagnosticado de todos los subtipos. Esto posiblemente se debe a la severidad de sus episodios y a la frecuente necesidad de intervención urgente y hospitalización durante las crisis. • Se caracteriza por la presencia de episodios maníacos (de diversos grados de severidad) que suelen alternarse con episodios depresivos mayores.

33. El trastorno afectivo bipolar II • Puede ser más común que el TAB I, pero menos diagnosticado. Hasta un 30% de los pacientes con un trastorno depresivo mayor inicialmente diagnosticado puede culminar con este nuevo diagnóstico. • Se diferencia del TAB I por la ausencia de episodios maníacos y la presencia de episodios hipomaníacos que suelen alternarse con episodios depresivos mayores.

34. El trastorno ciclotímico • Es una forma menos severa del trastorno bipolar con inicio insidiosos y episodios de depresión leve (subsindromal) e hipomanía, pero con alto riego suicida y altas tasas de depresión personal y fami-liar y menor respuesta al tratamiento.

35. SUBTIPOS • Subtipos de trastornos bipolares tales como ciclaje rápido, ciclaje estacional y manía de inicio temprano o tardío pueden ser usados para diferenciar grupos de pacientes posiblemente con diferentes trastornos neurobiológicos.

36. . Episodio mixto (manía disfórica) • El episodio mixto puede ser definido como la presencia simultánea de síntomas maníacos y depresivos. Su aparición es más frecuente en individuos jóvenes y en mayores de 60 años con trastorno bipolar y son más comunes en hombres que en mujeres.

37. Su comienzo es más gradual que el de un episodio maníaco puro y puede evolucio-nar a partir de un episodio maníaco o de un episodio depresivo (71% de las veces) o ser la primera manifestación. • Se ha observado una predominancia de polaridad depresiva en el episodio subsecuente al estado mixto (57%).

38. Se caracteriza por disforia, rabia, ataques de pánico, habla apresurada, agitación, ideación suicida, insomnio severo, grandiosidad, hipersexualidad, ideas de persecución y confusión . • La manía disfórica parece pertenecer a un subtipo de manía de mayor severidad

39. Ciclaje rápido • Un 15% a 20% de los pacientes, principalmente mujeres (70%-90%, quizá por el efecto de las hormonas gonadales sobre el ciclo circadiano), con trastorno bipolar son cicladores rápidos, ya que presentan 4 o más episodios de depre-sión, manía o hipomanía al año, a veces sin períodos de eutimia.

40. El ciclado rápido se presenta más tardíamente en la enfermedad (80%) y se inicia más frecuentemente con un episodio depresivo. • Son factores que favorecen su aparición el hipotiroidismo, la menopausia, las epilepsias del lóbulo temporal, el retardo mental, el consumo de sustancias psicoactivas y medicaciones.

41. Criterios Diagnósticos A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración sí es necesaria la hospitalización). B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

42. 1. autoestima exagerada o grandiosidad2. disminución de la necesidad de dormir (ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)3. más hablador de lo habitual o verborreico4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado

43. 5. distraibilidad (ej., la atención se desvía dema-siado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes). • 6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora. • 7. implicación excesiva en actividades placente-ras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversio-nes económicas alocadas)

44. C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. • D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

45. E. Los síntomas no son debidos a los efec-tos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (ej: un medicamento, terapia electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

46. Criterios para el episodio mixto A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana. B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

47. C. Los síntomas no son debidos a los efec-tos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (ej: un medicamento, terapia electroconvulsiva, terapia lumínica) no deben ser diagnostica-dos como trastorno bipolar I.

48. Criterios para el episodio hipomaníaco A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual. B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

49. 1. autoestima exagerada o grandiosidad2. disminución de la necesidad de dormir ( ej: se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño)3. más hablador de lo habitual o verborreico4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado

50. 5. distraibilidad (ej: la atención se desvía dema-siado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes) 6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexual-mente) o agitación psicomotora 7. implicación excesiva en actividades placen-teras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (ej:, enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversio-nes económicas alocadas)