AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES

1. Dr. José Gerardo González González. Depto. Medicina Interna Fac. Medicina, U.A.N.L. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES

2. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES ÍNDICE • Introducción. • Agentes antidiabéticos orales. • Clasificación. • Biguanidas. • Tiazolidinedionas • Inhib. Alfa glucosidasas. • Meglitinidas • Sulfonilureas • Tratamientos combinados. • ¿Cuando utilizarlos? • Conclusiones. • Bibliografía.

3. INTRODUCCIÓN

4. AUMENTO DE INDIVIDUOS CON DM 2 280 120 PROYECCIÓN GLOBAL 300 IDF Diabetes Atlas 2003 250 333 200 150 Número (millones)‏ 177 100 50 150 0 2025 1997 2000 2010 “Asia, población latina en los EE.UU. y América del Sur tendrán los mayores aumentos...” AÑO McCarthy and Zimmet. 1997 H King et al. 1998

5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 PREVALENCIA POR ESTADOS México ENSA 2000 ENSA 2000: 10.9 % Fuente: CNVE/ SSA/ ENSA 2000. Información preliminar

6. 1 Diabetes mellitus 2 Efermedades isquémicas del corazón 3 Enfermedad cerebrovascular 1 Efermedades isquémicas del corazón 2 Diabetes mellitus 3 Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado MORTALIDAD EN MÉXICOAÑO 2001 Mujeres Hombres Salud Pública de México. 2002;44:565-81.

7. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES INTRODUCCIÓN • 15 millones de pacientes con DM en EUA. • DM tipo 1 : 10 - 15%. - Tratamiento con insulina. • DM tipo 2: 85 - 90%.

8. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES INTRODUCCIÓN • Tratamiento en DM 2: • Dieta sola: 20.1% • Insulina sola: 16.4% • Antidiabeticos orales: 52.5% • Antidiabéticos + Insulina: 11.0% Diabetes Care 2004; 27: 17 - 20

9. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES INTRODUCCIÓN • 1980 -2004: Estudios en DM2. • UKPDS. (United Kingdom Prospective Diabetes Study)‏ • HOT. (Hypertension Optimal Treatment)‏ • HPS. (Heart Protection Study)‏ • Steno.

10. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES INTRODUCCIÓN CONTROL ESTRICTO DE LA GLUCOSA, PRESIÓN ARTERIAL Y LÍPIDOS DISMINUCIÓN DE COMPLICACIONES MICRO- Y MACROVASCULARES DM 2 50 %

11. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES INTRODUCCIÓN • Cada disminución en 1% en la HbA1c conduce a una reducción de un 30% en las complicaciones microvasculares DM 2. NEJM 1993; 329:977-986

12. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES INTRODUCCIÓN • Control glucémico y metabólico total en los últimos 10 años ha empeorado: • Hb A1c < 7% en 35.8% vs. 44.5% hace 10 años. • Uno de cada tres pacientes con DM 2 tiene un buen control glucémico. JAMA 2004; 291: 335-342

13. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES INTRODUCCIÓN • 40.4% tenían una TA > 140/90 mmHg. • 51.8% tenían un colesterol total > 200 mg/dl. • Solo 7.3% de los pacientes con DM 2 tenían una HbA1c < 7%, TA < 130/80 mmHg y un colesterol total < 200 mg/dl. JAMA 2004; 291: 335-342

14. DIABETES MELLITUS METAS TERAPÉUTICAS • Aliviar síntomas. • Mejorar calidad de vida. • Prevenir complicaciones agudas. • Prevenir complicaciones crónicas: • Macrovasculares. • Microvasculares.

15. DIABETES MELLITUS 2 METAS TERAPÉUTICAS • Control de factores de riesgo de aterosclerosis: • Hipertensión arterial. • Tabaquismo. • Obesidad. • Dislipidemias.

16. Gluc. preprandial Gluc. posprandial HbA1C 90-130 mg/dl < 180 mg/dl < 7.0% Presión sanguínea 130 / 80 mmHg Lípidos LDL Triglicéridos HDL < 100 mg/dl < 150 mg/dl > 40 mg/dl RECOMENDACIONESADULTOS CON DM 2 Diabetes Care, Volume 26, Supplement 1, 2003

17. DIABETES MELLITUS 2 INTRODUCCIÓN • Dieta • Ejercicio • Antidiabéticos orales • Insulina

18. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES MECANISMOS PATOGÉNICOS MAYORES • Resistencia a la insulina. • Deficiencia en la secreción de insulina.

19. CLASIFICACIÓN

20. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES CLASIFICACIÓN • Reducción en resistencia a la insulina. • Biguanidas. • Tiazolidinedionas. • Secretagogos de insulina. • Sulfonilureas • Meglitinidas • Retraso en la digestión y absorción de CHO´s. • Acarbosa y miglitol.

21. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES ANTIDIABETICOS ORALES • Biguanidas. • Tiazolidinedionas. • Inhibidores de alfa glucosidasas.

22. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES HIPOGLUCEMIANTES • Sulfonilureas • Meglitinidas.

23. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES REDUCCIÓN EN RESISTENCIA A INSULINA • Biguanidas: • Metformina. • Tiazolidinedionas: • Pioglitazona. • Roxiglitazona.

24. BIGUANIDAS METFORMINA

25. CH3 NH2 N – C – NH – C – NH2 CH3 NH2 Estructura química del metformin AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES METFORMINA • Introducida en Francia en 1959. • Biguanida más ampliamente utilizada en el mundo.

26. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES METFORMINA Mecanismo de acción: • Disminución en la absorción de glucosa. • Disminución en la gluconeogénesis hepática. • Aumento en la glucolisis anaeróbica. • Aumento en la captación tisular de glucosa. • Aumento en la unión de la insulina al receptor. • Aumento en la acción de la insulina post-receptor. DISMINUYEN LA RESISTENCIA A LA INSULINA

27. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES METFORMINA Mecanismo de acción: • No estimulan la producción o secreción de insulina. • Disminuyen niveles de insulina plasmática.

28. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES METFORMINA Efectos: la glucemia en ayuno. la glucemia post-prandial. las cifras de HbA1c. los niveles de insulina plasmática. los triglicéridos. el colesterol total. el colesterol LDL y VLDL. de peso.

29. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES METFORMINA INDICACIONES: • Droga de primer elección en DM tipo 2. • Monoterapia. • En combinación con tiazolidinedionas. • En combinación con sulfonilureas. • Después de falla secundaria a sulfonilureas. • En combinación con insulina.

30. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES METFORMINA CONTRAINDICACIONES • Insuficiencia renal crónica • Enfermedad hepática • Acidosis metabólica aguda o crónica • Edad >80 años • Insuficiencia cardiaca congestiva • Embarazo y lactancia

31. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES METFORMINA Efectos colaterales: • Ocurren en 5 - 20% de los pacientes. • Anorexia, náusea, vómitos, diarrea, discomfort abdominal. • Acidosis láctica.

32. TIAZOLIDINEDIONAS GLITAZONAS ROXIGLITAZONA PIOGLITAZONA

33. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES TIAZOLIDINEDIONAS MECANISMO DE ACCIÓN: • Unión al receptor proliferador peroxisomal activado (PPAR gama), cambiando la expresión de genes dependientes de insulina en el hígado.

34. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES TIAZOLIDINEDIONAS • Actúan primariamente en tej. adiposo. • Disminuyen ácidos grasos libres plasmáticos. • Disminuyen secreción de TNF. • Incrementan la secreción de adiponectina. MEJORÍA EN ACCIÓN DE LA INSULINA EN MÚSCULO, TEJ. ADIPOSO E HÍGADO.

35. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES TIAZOLIDINEDIONAS Mecanismo de acción.- • No tienen un efecto estimulatorio sobre la secreción de insulina. • No producen hipoglucemia.

36. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES TIAZOLIDINEDIONAS Efectos sobre los lípidos: • de triglicéridos. • de ácidos grasos libres. • de HDL-colesterol. • de LDL -colesterol (< 10%). • No cambio en Apo B.

37. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES TIAZOLIDINEDIONAS Efectos adversos: • Ganancia de peso: • Roxiglitazona: 3.5 - 7.8 libras • Troglitazona: 1.3 libras . • Anemia. • Edema. • Falla hepática.

38. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES TIAZOLIDINEDIONAS Contraindicaciones: • Embarazo. • Lactancia. • Pediatría.

39. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES METFORMINA, TIAZOLIDINEDIONAS • Ventajas: • No causan hipoglucemia. • Mejoría en componentes del sind. metabólico • Lípidos. • Función endotelial. • Presión arterial. • Estado procoagulante e inflamación. • Reducción de peso (metformina). • Reducción de IAM (metformina). • Reducción de mortalidad cardiovasc (metformina). Lancet 1998; 352:854-865

40. INHIB. ALFA GLUCOSIDASAS ACARBOSA

41. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS GENERALIDADES.- • 1982.- Interferir en la digestión de los carbohidratos en el tracto gastrointestinal podría ser útil en el tratamiento de la Diabetes Mellitus.

42. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS Eventosfisiológicos al ingeriralimentos: • Boca.-Actividadamilasasalival (fragmentaralmidones)‏ • Duodeno.-Actividadamilasapancreática (produciroligosacáridos)‏ • Yeyuno.-Actividadalfaglucosidasas (unión de oligosacáridos al cepillo intestinal).

43. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES DIGESTIÓN DE AZÚCARES CHO´s complejos Oligosacáridos Oligosacáridos Monosacáridos LIPASAPANCREÁTICA GLUCOSIDASAS

44. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS MECANISMO DE ACCIÓN: • Inhibidores competitivos de las alfa- glucosidasas en el borde en cepillo de los enterocitos. • Acarbosa, Miglitol y Voglibosa.

45. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS • Efectos: • Disminución en la digestión de los CHO´s • Disminución en la absorción de los CHO´s • (oligosacáridos-disacáridos)‏ • Disminución de hiperglucemia postprandial • Retraso de hiperglucemia postprandial • Disminución de hiperinsulinemia postprandial

46. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS Consecuencias: • de hiperglucemia postprandial. • de hiperinsulinemia postprandial. • de hiperglucemia de ayuno. • de Hb A1c.

47. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS • Efectos colaterales: • Gastrointestinales: • Flatulencia, diarrea, disconfort abdominal • Elevación de PFH´s

48. SECRETAGOGOS DE INSULINA MEGLITINIDASSULFONILUREAS

49. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES SECRETAGOGOS DE INSULINA • Meglitinidas: • Repaglinida. • Nateglinida. • Sulfonilureas: • Tolbutamida, Clorpropamida. • Glibenclamida. • Glipizida. • Glimepirida.

50. AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORALES SECRETAGOGOS DE INSULINA • La historia natural del desarrollo de la DM 2 es a una pérdida progresiva en la función de las células beta. • Este evento no es alterado por dieta, metformina, sulfonilureas e insulina (UKPDS). Tiazolidinedionas (TRIPOD) ?