ANOTACIONES DE UN CASO CON COMENTARIOS ÉTICOS

1. POR LA LIC. CRISTINA TANIA FRIDMAN ANOTACIONES DE UN CASO CON COMENTARIOS ÉTICOS Las relaciones de los dentistas y los dilemas de los terapeutas EVELYN CLEAVELY, FRANCIS GUILFOYLE & IVONNE JACOBSON

2. A continuación nuevos textos, comentarios, reescritura y traducción por la Lic Cristina Tania Fridman sobre las versiones de “Case note with ethical commentaries; The dentists´ relationships and the therapists´ dilemmas”Autores: Evelyn Cleavely, Francias Guifoyle,e Ivonne Jacobson, para la revista “Sexual and marital therapy”;Vol 14, Nº 3, Agosto 1999-pag:315

3. ABSTRACTO. Con el fin de resaltar las similitudes y diferencias en las respuestas y las decisiones éticas de terapeutas de entrenamiento profesionales diferentes y trasfondos culturales distintos, tres practicantes experimentados fueron invitados a escribir un comentario sobre la posición ética en respuesta a una situación clínica brindada por los Editores en los casos que se presentan a continuación.

4. Casos El Sr. y la Sra. D tienen alrededor de 55 años de edad, han estado casados por 28 años y tienen dos hijos adultos. Han estado asistiendo a terapia de pareja con un terapeuta blanco de sexo masculino durante diez meses a una sesión por quincena. Fueron derivados por un amigo médico a quien ellos habían confiado sus serios desacuerdos sobre su relación y su estilo de vida.

5. Ambos son dentistas, pero trabajan en prácticas diferentes. Él tiene una sociedad de tiempo completo mientras que ella trabaja medio día y pasa mucho de su tiempo en actividades de la iglesia local donde es una predicadora y sirve en varios comités. El Sr. y la Sra. D. Se conocieron en la Universidad a través de su interés común en el Cristianismo. Aunque ambos aún mantienen sus creencias cristianas, estas difieren y estas diferencias contribuyen a las crecientes tensiones que hay entre ellos en el matrimonio.

6. El Sr. D es el segundo de tres hermanos con padres profesionales que tenían una buena posición económica. Tiene una personalidad cálida y abierta, haciéndose de amigos fácilmente. Aunque generalmente es “fácil”, el Sr. D. gusta de que la casa esté limpia y ordenada para sentirse a gusto al invitar a sus amigos a la misma. Algunos de sus amigos son sus pacientes o ex-pacientes.

7. La Sra. D. es hija única de padres estrictamente religiosos que tenían recursos financieros limitados durante su niñez. Es reservada hasta el punto de frialdad y “no persigue los placeres terrenales” dada su creencia de que la vida después de la muerte es de mayor importancia. Consecuentemente presta poco interés al estado de la casa o sus contenidos los cuales, según el Sr. D, lucen desaliñados y descuidados. La Sra. D. no ha estado muy interesada en el sexo desde que los hijos han alcanzado la adolescencia y nunca fue muy importante para ella.

8. El trabajo de las sesiones terapéuticas se ha enfocado en tratar de mejorar la comprensión del Sr. y la Sra. D de las creencias y necesidades que cada uno aporta al matrimonio, con el fin de que la relación mejore a través de una mejor comunicación y manejo de sus respuestas emocionales hacia sus diferencias.

9. Durante la terapia ha habido ocasiones cuando uno o el otro ha requerido un tiempo individual con el terapeuta. Esto sólo ha sido arreglado cuando los dos y el terapeuta acordaron que podría ser beneficioso y los dos tenían igual cantidad de tiempo individual.

10. En una ocasión esto fue requerido por el Sr. D. y durante su tiempo individual le dijo al terapeuta que su amistad con un paciente suyo varón negro se había vuelto más intensa y que había habido interacción sexual entre ellos. Dijo que se sentía aliviado de al fin haber podido decirselo a alguien – lo había estado preocupando por un tiempo, a pesar de ser tan placentero.

11. Lo había hecho sentir aún más alejado de la Sra. D. cree que en algún momento se lo dirá para removerlo como obstáculo en su relación. Sin embargo, está seguro de que si ella se enterase en ese momento la devastaría y provocaría mayor daño a su relación. En consecuencia pide al terapeuta que no divulgue su secreto a ella sino que lo mantenga en confidencia.

12. Los tres practicantes y sus tres comentarios 1.Ivonne Jacobson es irlandesa y vive con su familia en Dublín. Tiene un título en Literatura Inglesa (Universidad Hebrea de Jerusalén) y un postgrado en Psicología (Universidad Colegio, Dublín). Se entrenó como terapeuta sexual y de relaciones con el Consejo Nacional de Guía Matrimonial en Inglaterra (ahora llamado Relacionado). Trabaja con el Servicio de Consejería de Relaciones y Matrimonio en Dublín y ha servido en la Comisión de la Familia.

13. Como una persona viviendo y trabajando en Dublín, tengo muchas posibilidades de encontrarme con clientes como el Sr. y la Sra. D. en cualquiera de mis papeles como consejera, terapeuta psicosexual y supervisora. El modo más fácil en el que puedo explorar los temas culturales y éticos surgidos en este caso viñeta es imaginando como sería si el Sr. y la Sra. D. fuesen mis clientes. Como su terapeuta, mi foco primario estaría en los señaladores psicológicos de sus dificultades.

14. Sin embargo, también necesito considerar su estilo de vida, y sistemas de valores y creencias los cuales no pueden ser separados del problema presentado. Viniendo de un trasfondo judío en el cual la religión, para mi familia, era de menor significado que los aspectos culturales del judaísmo, estoy siempre consciente de que sus propios valores éticos y culturales pueden no ser los mismos que aquellos de mis clientes.

15. Así, al trabajar con el Sr. y la Sra. D., también estaré confrontando mis propios estándares, creencias y prejuicios para asegurar que ni yoa imponga aquellos en mis clientes ni pierda visión de ellos para mí misma. La concienciación de la diferencia entre mi estilo de vida y valores éticos y aquellos de mis clientes puede, además, servir para resaltar el proceso reflexivo de la lucha ética entre el Sr. y la Sra. D.

16. Por el bien de la claridad categorizaré y discutiré los variados aspectos éticos de este caso viñeta separadamente, aunque en cierto grado se superponen. Ampliamente, los temas son:

17. §Fuertes creencias Cristianas – su influencia en los asuntos sexuales y de la relación; §Fronteras de la relación – incluyendo profesional /personal y personal /sexual; §Confidencialidad terapeuta /cliente – la dificultad de “mantener secretos”; §Temas de género – entre la pareja, y entre el terapeuta y clientes y entre el esposo y el paciente hombre (negro) con quien tuvo interacción sexual.

18. Fuertes creencias Cristianas Luego de mi lectura inicial de este caso viñeta, lo que más me llamo la atención fue la importancia de las creencias Cristianas para la pareja, particularmente para la Sra. D. Nacida y criada como una judía irlandesa en una cultura donde el catolicismo, hasta hace poco tiempo, había predominado no sólo como estado religioso sino en el ambiente social, estoy muy consciente de las influencias que la religión puede tener en las relaciones.

19. Por un lado, el sentido de mi familia y de la comunidad de que los decretos católicos pueden tener un efecto muy positivo en las relaciones, asegurando mayor compromiso y fuertes costumbres morales sexuales. Por el otro lado, la rigidez que existió durante años dentro de la Iglesia puede crear dilemas para muchas parejas que enfrentan dificultades sexuales y de pareja. La divergencia entre la opinión de la Iglesia sobre sexo y las actitudes sexuales de muchas personas hoy día es una constante fuente de debate.

20. Como terapeuta, los clientes me recuerdan regularmente el poderosos efecto que mis crianzas religiosas han tenido en mis relaciones sexuales. Mi dilema ético aquí es cómo ayudar al cliente sin específicamente condenar influencias pasadas. Dado que no puedo estar libre de valores, ¿es posible trabajar con estos clientes sin imponer mis propias opiniones, ya sea consciente o inconscientemente?

21. Viendo a la Sra. D. en la sala de terapia, ¿cómo podría no desafiar mi creencia de que ella no debería “perseguir placeres terrenales”? ¿Es una suposición infundada decir que cualquiera sea el trasfondo espiritual y cultural hay una expectativa de que la relación sexual es una parte de la relación general de esta pareja? Cuando el Sr. y la Sra. D. empezaron su relación, el sexo era un elemento aceptable en su matrimonio. Cuándo y cómo sus expectativas y suposiciones empezaron a diferir es un tema importante para explorar en el proceso terapéutico, donde tengo que ser clara y abierta sobre mis valores con respecto a la sexualidad.

22. Irónicamente, hay similitudes entre mis clientes y yo: como terapeuta soy guiada por un Código de Ética y estoy atada por las mismas preocupaciones y necesidades de practicar comportamiento aceptable con mis clientes, manejados por su religión y su código de comportamiento apropiado.

23. Quizá la mayor diferencia es que mi código está basado en la premisa de la aceptación sexual mientras que el código cristiano tiene sus orígenes en el negativismo sexual (Bennion, 1991). Sin embargo, el hecho de que los clientes están dispuestos a asistir a terapia sugiere que, en cierto nivel, buscan exponer un código sexual de práctica más cercano a uno de aceptación.

24. Otra área donde las creencias religiosas afectan las relaciones es en el papel de la separación /divorcio. En Irlanda, la aceptación del divorcio sólo recientemente ha adquirido estatus legal y social por el Divorce Referéndum en 1996. Las implicaciones para los terapeutas aquí incluyen una advertencia de que, mientras el mundo social está cambiando, el mundo interno de sistemas de creencias y valores para muchos clientes puede ser más un proceso de ajuste más lento. El sistema de creencias Cristiano del Sr. y la Sra. D. puede evitar que ellos piensen en la posibilidad de divorcio.

25. Por el otro lado, el permiso de explorar la opción de terminar esta relación es una intervención que me gustaría discutir con ellos. Un dilema ético aquí incluye el no imponer mis propias creencias al permitir al Sr. y la Sra. D. considerar otras opciones alternativas.

26. Fronteras de la relación Como terapeuta soy consciente de la constante necesidad de monitorear su relación con los clientes – el grado de revelación, contacto físico, qué decir si encuentro a estos clientes en un contexto social y etc. En otras palabras, la relación que tengo con mis clientes es una relación profesional, basada en principios claramente definidos.

27. Mi respuesta inmediata al saber que el Sr. D no sólo entretiene pacientes y ex-pacientes sino que tiene una “interacción” sexual con uno de ellos (el hecho de que este paciente sea varón y negro era de menor importancia en un principio), fue hacer un “ruido” de juicio. Para mi y para mi profesión, entretener a un cliente en casa y tener una relación sexual con uno puede ser altamente inapropiado. Pero quizá este no es el caso de los dentistas.

28. En irlanda hay una cultura de mezclar negocios con placer, aún en las profesiones médicas y ortodoncistas, y ciertas veces, a causa del tamaño de la población en un área determina, esto es esencial. ¿pero tener una relación sexual con un paciente?

29. Esto estaría prohibido por el código de Comportamiento Profesional y Éticas Dentales del Consejo Irlandés Dental. En las palabras de un dentista a quien conozco personalmente: “puedo hacer un paciente de mi amante, pero no puedo hacer una amante de mi paciente” (La Asociación Británica de Código de Práctica de la Terapia Sexual y Marital es más específico, diciendo en el párrafo 6.5, “no es aceptable que un terapeuta tenga una relación sexual con alguien que sea o haya sido su cliente”: BASMT, 1996).

30. Mientras que probablemente no discutiría esto directamente con el Sr. D., mediría mis reacciones con un supervisor o colega si pienso que está interviniendo en la relación terapéutica. Un segundo tema fronterizo es aquél de la relación entre el Sr. y la Sra. D. ¿cómo ven sus papeles con respecto al otro? ¿son compañeros iguales o creen que las esposas son inferiores a los esposos? Esto afectará como explora la preocupación del Sr. D. con respecto a los temas del mantenimiento de la casa.

31. Mis propias suposiciones de que las personas hoy día esperan ser consideradas parejas iguales podrían ser desafiada si ambos, el Sr. y la Sra. D. creen que es el deber de la esposa el mantener la casa limpia. El papel de la religión también tiene un impacto en la relación entre el Sr. y la Sra. D. - ¿la creencia de ella en la vida después de la muerte predomina sobre la relación con su esposo? Si es así, me gustaría discutir con los clientes la conveniencia de asistir a terapia donde el foco está en la relación de la pareja.

32. Dado que sus creencias religiosas son tan importantes , una fuente alternativa de ayuda puede estar dentro de la comunidad religiosa a la cual pertenece tan devotamente la Sra. D.

33. La confidencialidad entre terapeuta y cliente Mantener la confidencialidad aceptando ver a los miembros de una pareja en forma individual es quizá una las cosas más difíciles de lograr como terapeuta. Respondiendo al tema que surgió por el secreto guardado en este caso, tengo que volver a mi propio entrenamiento y las razones fundamentales para enfocarse en la relación, en terapia. Como terapeuta de parejas, fui entrenada para explorar las dinámicas de la relación entre dos individuos.

34. En los 80, cuando me entrené en el Reino Unido con Relate (antiguamente Consejo de Guía Nacional del Matrimonio), como una de las primeras organizaciones para brindar consejo y entrenamiento de terapia sexual, el foco en las dinámicas de la pareja era supremo, al grado de que la terapia sexual sólo era disponible para parejas. Sin embargo, a lo largo de los últimos diez años, este servicio ha crecido y se ha desarrollado a una tasa paralela al crecimiento y la profesionalización del BASMT mismo.

35. Consecuentemente es probablemente correcto decir que, mientras que debí haber empezado como una terapeuta sexual con un foco relativamente limitado e ingenuo, mi desarrollo profesional posterior ha incorporado un sentido más amplio y complejo de lo que es la terapia psicosexual. Como consecuencia, puede haber ocasiones donde trabajar con uno o ambos clientes individualmente sea apropiado, pero también hay límites y líneas de guía al hacer un arreglo semejante.

36. Desde la vista general, mi objetivo es ayudar a mis clientes utilizando lo mejor de mi competencia y para hacer esto necesito ser clara con mis clientes sobre qué es lo que considero una buena práctica. El ofrecerles al Sr. y la Sra. D. sesiones individuales, será para brindar mayor claridad a los factores que han influenciado en los problemas de la relación, más que para trabajar separadamente con las dificultades individuales de cada uno.

37. Si me topo con un secreto que me veo forzada a mantener, puedo impedirme volver a trabajar efectivamente con la pareja. Aceptando mantener la confidencialidad, podría estar reflejando parte de la “dureza” de la relación y la terapia dejaría de brindar un espacio seguro para que los clientes exploren sus problemas. ¿y qué sucede si tengo una base para romper esta confidencialidad – si por ejemplo, a través de este comportamiento, el Sr. D. se convierte en un riesgo de SIDA con la chance de afectar la salud de su esposa, podría ignorar esta situación?

38. Dentro del código de práctica del BASMT es aceptable romper la confidencialidad si la vida de un individuo está en riesgo, y siempre digo esto en la primera sesión, pero puede no ser siempre oído por los clientes. En este caso, si siento la necesidad de romper la confidencialidad necesitaría discutirlo con el Sr. D. y asegurarme que él está al tanto de mis preocupaciones.

39. Entonces enfrento la posibilidad de que él rechace la posibilidad de que la vida de alguien esté en riesgo, en cuyo caso puedo tener que tomar su palabra por sobre su necesidad de prestar atención al código de práctica. El potencial de un dilema ético aquí es enorme y, mientras puede no haber una respuesta correcta o incorrecta, la supervisión presenta una oportunidad de explorar los dilemas en un modo más detallado con el fin de llegar a una decisión basada en una opción informada. Un modelo útil para resolver tales temas es expuesto por Bond (1993).

40. Temas de género Ya he hecho alusiones a algunos de los temas de género en este caso viñeta. La falta de interés en el sexo de la Sra. D. también puede ser tomada como un tema de género –la tradicional creencia femenina de que el sexo es algo con lo que las mujeres tiene que soportar hasta que, una vez que su familia ha crecido, no necesitan pensar en el sexo como parte de la relación. La Sra. D. puede esperar que yo, como una terapeuta femenina, tenga la misma opinión.

41. Para ayudar a esta pareja con sus problemas necesito sugerir que ésta no es la única manera de ver el sexo. En lo que respecta al Sr. D., ¿qué puede esperar de mi al revelarme que ha tenido una interacción sexual con otro varón – y negro? ¿piensa que estaré enfadada? ¿quiere que le diga que se está equivocando? ¿está evaluando la reacción de una mujer al confiarle esto?

42. Mientras que en teoría no tengo dificultades en aceptar relaciones del mismo sexo o sexo entre personas de culturas diferentes, estoy segura que en cierto nivel me veré sorprendida por su revelación, por lo menos por las suposiciones que había hecho sobre esta pareja inicialmente. Mi propio género, mis influencias culturales y sexuales y mis limitaciones podrían dar lugar a tales suposiciones.

43. El grado hasta el cual puedo trabajar con dificultades de género y culturales está influenciado por mi entrenamiento original y subsiguiente desarrollo profesional. Mientras que mi entrenamiento inicial como psicóloga incluyó un curso sustancial en temas éticos, no fue hasta entrenarme con Relate como Terapeuta sexual que concienticé preocupaciones específicas culturales, sexuales y raciales.

44. Actualmente, como trabajo en una institución que brinda consejo de parejas y terapia psicosexual a una población predominantemente irlandesa blanca heterosexual, debería admitir que mis conocimientos teóricos de tratar con temas de homosexualidad, diferencias culturales y de raza es mayor que mi experiencia real tratando con estos temas directamente con clientes. Uno de los modos en que veo que esto pueda cambiar buscando el desarrollo profesional mediante la asistencia a seminarios y talleres sobre estos temas.

45. De este modo puedo ser abierta al trabajar con clientes, aunque pocos en número, que presentan problemas que tienen por debajo implicaciones éticas. Ciertamente, en Irlanda tales clientes están aumentando indudablemente, dado que el ambiente social, político y religioso se ensancha para abarcar más espectros europeos. En conclusión, debo decir que encontraría en el caso del Sr. y la Sra. D. un gran desafío de trabajo con mucho material de reflexión.

46. Francis Guilfoyle ha sido un terapeuta sexual y de relaciones por 12 años, habiéndose entrenado en el Hospital St George, en Londres. Es inglés y un enfermero calificado y tutor de enfermero. Trabaja tanto en la práctica privada como en el Servicio Nacional de Salud, con un interés especial en la salud sexual de los hombres. Vive en Londres con su compañero.

47. Como un terapeuta sexual y de relaciones es usual para mi recibir información privilegiada desde un miembro de una pareja, como lo descripto aquí en el caso del Sr. y la Sra. D. Cómo esta información afecta mi trabajo con la pareja, y los temas y dilemas éticos de amplio rango y complejidad que surgen en el manejo del caso, forman el sujeto de este comentario.

48. En primer lugar, es importante para mi explorar mi propia posición moral con respecto a la relación extramatrimonial del Sr. D. dado que no tengo fuertes creencias religiosas sobre la monogamia en las relaciones, puede haber una poderosa dinámica en cómo elegiré enfocar los temas de honestidad y abertura en una relación.

49. Además, como terapeuta que no tiene un sistema de creencias heterosexuales culturales rígido, y que no ha sido tomado con una posición religiosa particular, puedo sentirme más libre de explorar con el cliente sistemas de creencias y valores alternativos relacionados a la actividad sexual fuera del matrimonio.

50. Un tema central es si retener información de otro es “engañoso” o “pecaminoso” y puede ser visto como mentir. No sabemos si la Sra. D. le ha preguntado a su esposo sobre su vida sexual fuera del matrimonio (o si de hecho, ella también se ha involucrado en una aventura extra-matrimonial de algún tipo). Debo tener cuidado con la suposición de que la Sra. D. adoptará una moral fundamentalista Cristiana a favor de la monogamia.