Revue de mortalité morbidité

1. Revue de mortalité morbidité Définition HAS: Il s'agit de décrire les faits et d'analyser des situations s'étant produites, pour apprendre et comprendre afin d'agir ensemble pour renforcer la qualité et la sécurité des soins, sans porter de jugementsur les personnes, ni rechercher un coupable ou un responsable.

2. Organisation: • Responsable de RMM • Périodicité, durée des réunions • Professionnels invités • Modalité de recueil des cas • Par qui, quand, combien, sur quels critères • Annonce des réunions Répartition, Systématisation

3. Réunion:-Désignation d’un secrétaire de séance • Étape 1. Présentation du cas : • Anonyme, chronologique et factuelle • Étape 2. Recherche et identification de problème(s) de soins • Étape 3. Recherche de causes et analyse de la récupération • Qui a vu, compris agis • Étape 4. Proposition d'un plan d'action -Rédaction d’un compte renduanonyme présentant les conclusion et modalités de suivi

4. Cas: H. Alice • Patiente 37 ans Travail spont à 40 SA+5 • Antécédents médicaux: -Tabac 25cig/j depuis 20ans -Alpha thalassémie mineure • Obstétricaux: -2005 : AVB APD RAS -2009 : MOLE > 2 curretages • Familiaux: -Mere 1 FCS • Biologie: -plq: 126 000 TCA: 1,1 TP: 1,07 -Hb: 11,2(VGM:79) fibrinogene: 4,14

5. CHRONOLOGIE: Accouchement 27/01/2014 • 4h30 : Rupture spontanée des membranes • 6h : Rentrée en salle de naissance • 6h35 : Péridurale posée DR S. • 11h30 : Mise sous syntocinon SF D. • 12h49 : Accouchement normal en Occipito postérieur, PN: 4450g

6. HEMORAGIE DE LA DELIVRANCE • 13h10: Tentative de DA: • Saignements 500ml • Non décollement placentaire • echec • 13h13: Appel IDG P. • 13h16: DARU par P. • 2g augmentin • Syntocynon 5UI IVD • Examen sous valve

7. ECHEC: GRAVITE INTERMEDIAIRE

8. GRAVITE INTERMEDIAIRE • 13h18: Appel CDG R. + Anesth M., • 13h20:Hemoragie de la délivrance • nalador 1 ampoule sur 1h 500gamma • Exacyl 13h25 2vvp bilan 02 augmentin 2g • 13h36 Pose SAD 1L • 13h45 Bon globe, Echo réalisée ----------------------------------------------------------- • 14h20 2e ampoule de nalador sur 5h et pose Ebb1.4L • 14h37 Pose de Bakri (1er CGR)

9. HEMORAGIE GRAVE • 14h50 Décision d’embolisation1.8L • 14h55 Transfert en embolisation et arret du nalador +4CG +2PFC + 3g Clota +1g Exacyl • 15h25 début d’embolisation 2.2L • 15h50 fin de l’embolisation des artères utérines

10. 16h00 décision de passage au bloc opératoire 2L • 16h40 Induction en sequence rapide pour ligature des ligaments ronds et arteres hypogastriques + 3CG + 2PFC + 1 CPA • 17h persistance, Novoseven + 1,5g clota + 2CG + 3PFC 2.4L • 17h20 hysterectomie d’hemostase3L

11. Au total: • 8 CGR 7 PFC 1CP 7,5g de clotafact 5mg de novoseven, 2g exacyl • DARU et valve + suture, EBB, Bakri, embolisation, ligatures, hystérectomie. • 3L d’hémorragie sur 5h40 de prise en charge (min 6,6g/dl à 15h50) • Stabilité hémodynamique, conscience et diurèse conservées.

12. 2) Problèmes rencontrés / alternatives de prise en charge (comment est-ce arrivé?) • Radiologiques: • Embolisation des artères hypogastriques, • Artériographie grand champ post embolisation. (Si atonie: Artère utérine étendue, au dessus de la bifurcation aortique) • Chirurgicales: • Plicature de B-lynch • Capitonnage multi-point selon cho • Mais éviter les multiples techniques chirurgicales, et choisir en fonction de l’expérience de l’operateur

13. 3) Recherche des causes, facteurs favorisants • Comment est-ce arrivé? Analyse systemique • 4)Décision immédiate ou différée des mesures correctives : • Plan d’action : actions réalistes à envisager • Mise en place de modalités de suivi • Compte rendue de séance et bilan d’activité

14. TAKE HOME MESSAGE(message pour la maison)

15. « Nécessité de la méthode dans la recherche de la vérité » René Descartes (1596 - 1650)