SOLUNUM SİSTEMİNİN ACİL SORUNLARI

1. SOLUNUM SİSTEMİNİN ACİL SORUNLARI Dr. İnci GÜLMEZ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları, Kayseri

4. Sunuş Planı • Solunum sisteminin acil semptomları • Acil solunum sistemi hastalıkları / solunum sistemi hastalıklarının atakları • Olgu sunuları (interaktif)

5. Öğrenim Hedefi • Acil solunum semptomlarını tanımlamak • Semptomlara uygun müdahalede bulunmak • Acil solunum sistemi hastalıklarında yaklaşım • Kronik hastalıkların akut ataklarında yaklaşım

6. Solunum sisteminin acil sorunlarıDispne • Kişinin solunum yaptığının farkında olmasıdır • İleri durumda hava açlığı, göğüste sıkışıklık hissi ve yardımcı solunum kaslarının devreye girmesi söz konusu • Acil servise en sık başvuru nedenlerinden biri ( tüm başvuruların %10’ u)

7. Solunum sisteminin acil sorunlarıDispne • Kesin mekanizması bilinmemekte • Solunum merkezleri: • Santral merkez: Medulla oblongata • Periferik kemoreseptörler:Karotid ve aortik body • Mekano reseptörler:Diyafram ve iskelet kasları • Nefes darlığının hissedilmesi bu dengelerin bozulması sonucu bir yada daha fazla mekanizmanın oluşması ile ortaya çıkmaktadır

8. Solunum sisteminin acil sorunlarıDispne • Solunum işinde artma söz konusu: • Akciğer direncinde artış: Hava yolu direnci • Compliansta azalma: Restriktif • Solunum tetiklenmesinde artış: Hipoksemi, asidoz • Solunum tetiklenmesinde azalma: SSS olayları

9. Ayırıcı tanı

10. Ayırıcı Tanı

11. Solunum eforunda artış ile birlikte

14. Solunum eforunda azalma nedeniyle dispne

15. Hastaya yaklaşım • Neden ne olursa olsun dispne yakınması olan tüm hastalar tedavi odasına alınmalı • Pulse oksimetri • Kardiak monitör takılmalı • Oda havasında SaO2 %92 ve daha düşük • Nazal kanül yada maske ile O2 verilmeli • Hasta stabilize edilmeye çalışılmalı

16. Solunum sisteminin acil sorunlarıDispne tanısal yaklaşım • Subjektif bir semptom • Akut bir olay mı? • Daha önce nefes darlığı öyküsü var mı?

17. Tanısal yaklaşım( Hastanın stabilizasyonu sağlandı/ kritik tanı dışlandı ise) • Hikaye: Daha önce öykü var • Dispnenin süresi:Kronik/ progressif dispneli hastada akut atak; Kardiak, KOAH,Mitral Stenoz • Tekrarlayan ataklar:Astma,allerjen inh,psikojenik Daha önce öykü yok Pulmoner emboli, Sp.pntrx, pnomoni Dispne ile birlikte ağrı;PTE, MI Ağrı hareket yada solunumlaartıyorsa: kas- iskelet orijinli, plörezi, sp.pntrx

18. Tanısal yaklaşım(Hastanın stabilizasyonu sağlandı/ kritik tanı dışlandı ise) Ortopne ile birlikte dispne • KKY, KOAH, Noromusküler hast Karın şişkinliği - ortopne ile birlikte dispne • Asit, obezite, gebelik, diyafragma elevasyonu (ventilasyonun yatarken daha az efektif olması) Travma öyküsü ile birlikte dispne • Kosta kırığı, flail chest, hemotoraks, pntrx kardiak tamponat

19. Fizik muayene

20. Fizik muayene

22. Solunun sıkıntısı varmı? pulse oksimetri SS>24 veya<8, yardımcı sol.kaslarını hayırO2 desteği Kullanıyor mu?, şuur değişikliği var mı? Hikaye,FM  Evet  Pulse oksimetri ve destek oksijen Damar yolu aç,kardiyak monitörizasyon  Solunum yapabiliyor mu?hayır ventilasyon desteği ET entübasyon, MV  Evet  Hikaye, FM, Akciğer grafisi Raller, Akc.gr. Wheezing, astma öyküsü KOAH öyküsü Göğüs ağrısı + (interstisyel Patern)  Akciğer ödemiAstma atak KOAHatakPTE,Anjina Pnomoni,plörezi,pntr

23. Hemoptizi • Masif hemoptizi ( 24 saatte 200-600ml) • Hava yollarında tıkanma söz konusu olabileceğinden acil müdahale

24. Masif Hemoptizi • Kanama diyatezi, • Behçette görülen pulmoner arter anevrizmaları, • Bronşektazi, • Fungus topu, • Akciğer kanserleri,

25. Masif Hemoptizi • Ağır pnomoniler , • Tüberküloz (Rasmussen anevrizmaları) • Vaskülitler, • Alveolar hemoraji, • Arteriyo-venöz malformasyonlar • Travma yönünden değerlendirilmeli

26. Hemoptizi • Mutlak yatak istirahatı • O2 saturasyonunu % 95'in üzerinde tutacak şekilde oksijen verilmelidir. • Damar yolu açık tutulmalı, • Hipotansif olgularda IV kristalloid verilmelidir. • Kan grubu ve kan temini sağlanmalı; Hb 10gr/dl altında kan replasmanı • Kuagulopatili hastalara taze donmus plazma verilmelidir.

27. Hemoptizi • Masif hemoptizide, kanayan akciğer tahmin edilebiliyorsa karsı taraftaki akciğere kanın kaçmasını engellemek amacıyla kanayan akciğer alta gelecek şekilde dekubit pozisyonunda yatırılmalıdır. • Öksürük baskılanması için kodein veya diğer opioidler kullanılmalı, • Gerekirse endotrakeal entübasyon geniş çaplı (8.0 mm) uygulanmalıdır. • Bronşial arter embolizasyonu yada endobronşial müdahale için ilgili bölümlerle görüşülmelidir

28. Göğüs AğrısıAyırıcı tanı • Plöretik tipte • Epidemik plöredina (Coxaci virus enfeksiyonuna bağlı) • Kostokondirit (tietze sendr.) • Pnomoni ve parapnomonik plörezi • PTE • Pnomotoraks, • Malign hastalıkların göğüs duvarı ve plevra invazyonu

29. Göğüs AğrısıAyırıcı tanı • Toraks travmalarına bağlı kosta kırıkları, yumuşak doku zedelenmeleri • Kollajen doku hastalıkları ve FMF’in plevra tutulumu • Dressler Sendromu ( Postkardiyak injuri),

30. Göğüs AğrısıAyırıcı tanı • Retrosternal ağrısı olan hastalarda • Akut koroner sendrom ve perikardit , • Aort diseksiyonu • Akut trakeit • GÖR • Diyafragma hernisi

31. Göğüs AğrısıAyırıcı tanı • Sırta vuran ağrılarda ; • Safra kesesi, • Pankreas hastalıkları, • Akalazya • Ayrıca; Splenik fleksura sendromu, Panik atak

33. Acil solunum sistemi hastalıklarıPTE

34. Acil solunum sistemi hastalıklarıPTE • Destek tedavisi Oksijen Pulmoner hipertansiyon ted Hipotansif , şok tablosunda: vazoreaktif ted(dobutamin) İdrar çıkışı takibi

35. Acil solunum sistemi hastalıkları PTEAntikuagulan tedavi

36. Acil solunum sistemi hastalıklarıMasif PTE Trombolitik Tedavi

37. Acil solunum sistemi hastalıklarıMasif PTE

38. Acil solunum sistemi hastalıklarıMasif PTE • Vena kava filtresi • Embolektomi

39. Yağ Embolisi • Uzun kemik kırıklarında, protez veya yağ aldırma • Non-trombotik emboli • Dispne , takipne, şuur bulanıklığı, peteşial kanamalar, koma ve trombositopeni eşlik edebilir • Öykü, FM’ de supraklavikuler peteşiler, konjiktival kanama, idrarda ve/ veya balgamda yağ globülinlerinin görülmesi tanı koydurucu • Tedavi: Destek tedavisi ve steroidler?

40. Yağ Embolisi

41. Acilde müdahele gereken ağır pnomoni • Solunum sayısı > 30 / dk • Multi-lober, bilateral, veya % 50'den fazla infiltrasyon • Sistolik kan basıncı < 90 mmHg • Diastolik kan basıncı < 60 mmHg • Vazopressör gereksinimi olan • PaO2 / FiO2 oranı < 250 • Idrar çıkışı < 20 mL/saat • Ventilatuar destek

44. CURB-65 SKORUCRB-65 SKORU • Konfüzyon • Üre>7mmol • Solunum sayısı >30/ dk • KB<90 mmHg • Yaş > 65

45. HASTANEYE YATIŞ KRİTERLERİ • PSI IV ve V ve/ veya • CURB-65 >2

46. Yoğun Bakım Birimine Yatış Kriterleri • Majör: MV gerektiren solunum yetmezliği yada PaO2/FiO2<200mmHg, Septik şok tablosu • Minör: PaO2/FiO2<300mmHg, konfüzyon, KB:S<90mm Hg,D:<60mmHg • SS>30/dk • İdrar miktarı<20ml/h yada 80ml/4h veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği • Akciğer grafisinde bilateral veya multilober tutulum,48 h içinde opasitede %50 den fazla artış

47. ARDS • Alveolar epitelyum ve vasküler endotelyumda hasarlanma sonrası artan permeabilite • Plazma ve inflamatuar hücrelerin interstisyum ve alveolar alana göçü • Mortalitenin yüksek

48. ARDS Tanı kriterleri • ARDS’ye yol açabilecek bir neden: Sepsis-SIRS, ağır travma, multipl transfüzyon, boğulayazma, inhalasyon injurisi, aşırı doz narkotik, salisilat, trisiklik antidepresan alımı, akut pankreatit gibi nedenler • FM’ de raller, volüm yüklenmesine ait bulgular

49. ARDS Tanı kriterleri • Akciğer grafisinde bilateral diffüz infiltrasyon ( Erken dönemde bazen akciğer grafisi bulguları normal yada çok hafif olabilir) • AKG’ da hipoksemi, erken dönemde solunumsal alkaloz, geç dönemde gelmişse solunumsal asidoz • PaO2/FiO2 ‘nin 200’ün altında olması

50. ARDS