EL HEMOGRAMA

1. EL HEMOGRAMA

3. Hemograma • Para su realización requiere muestra de sangre venosa en tubo que contenga anticoagulante de tipo etilen-diamino-tetra-acético, EDTA. • No requiere ayuno.

4. Sangre 91%=AGUA 7%=PROTEINAS 2%=OTROS SOLUTOS (IONES,GLUCOSA) ETC Al centrifugar generamos dos fases: PLASMA(55%) Elementos figurados: GR= 4-5 MILLONES. HTCO:45% GB=5000 A 9000 PLAQUETAS 300MIL

5. HEMOGRAMA • Examen que estudia los elementos figurados de la sangre desde el punto de vista cuali y cuantitativo: (morfología y cantidad) de: • Glóbulos rojos. • Plaquetas • Glóbulos blancos: - Neutrófilos - Basófilos - Eosinófilos - Linfocitos - Monocitos

6. SERIE ROJA

7. Glóbulos rojos Se estudia en la muestra: • Su Número: • % de glóbulos rojos en 1cc. de sangre = (HEMATOCRITO). • Concentración de hemoglobina = Hgb. grs/dl. • Volumen corpuscular • Tamaño • Forma

8. Valores normales del Hemograma

9. Volumen corpuscular medio (VCM): Hematocrito/Nº de Hematíes (en millones) Valor normal=82-98 microlitros Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM) Expresa el promedio de la concentración de hemoglobina del G.rojo. Relaciona el peso de la hemoglobina y el volumen del hematíe. Hemoglobina/Hematocrito Valor normal=32 a 36% Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) Informa acerca del contenido medio de Hb. En cada hematíe. Su resultado se relaciona con el VCM y con la CHCM. HCM= Hb/nº GR(en millones) Valor normal= 27-31 picogramos

10. Valores normales del Hemograma

11. Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) Indica la hemoglobina contenida en un hematíe Esta medición, permite detectar precozmente la deficiencia de fierro

12. Anormalidades de los eritrocitos • Forma • Tamaño • Citoplasma (Inclusiones)

13. Anisocitosisdiferentes tamaños Diferentes formas y tamaños de los eritrocitos.

14. Glóbulos rojos ↓ ANEMIA: • Destrucción de G.R. • ↓de la producción de G.R. • Pérdida de G.R. • Ficticia (Hemodilución). ↑ POLIGLOBULIA: • Aumento en la producción medular. • Secundarios a mayor requerimiento de oxígeno. • Ficticio.

15. ANEMIAS

16. ANEMIAS • NO ES UNA ENFERMEDAD. ES UN SINTOMA • Cuando existe anemia severa, los tejidos y órganos del organismo no reciben suficiente oxigeno, la persona se siente: • cansada,………………………………………….. fatigabilidad • su pulso esta acelerado……...............................taquicardia, • tolera mal el esfuerzo y • tiene sensación de falta de aire…………………….. Disnea • Debilidad……………………………………………….Astenia • Soplos cardiacos……………………………......…Sistólico. • Mareos Los síntomas y signos de la anemia se correlacionan con su intensidad y la rapidez de su instauración. Otros factores que pueden influir son la edad del paciente, su estado nutritivo, y la existencia de insuficiencia cardíaca o insuficiencia respiratoria previa.

17. Etiología de las anemias eritropoyetina ,sintesis del grupo Hem, porFE, sintesis de globinas, de Acidos nucleicos Hemorragias agudas o crónicas Hemólisis, destrucción del GR • Anemia por  producción: • Anemia por pérdida • Anemia por destrucción

18. ANEMIAS • Una de las causas mas frecuentes de anemia es la FERROPRIVA, que clásicamente es microcitica e hipocrómica. Debe investigarse causas de perdida crónica de sangre. • La anemia de las enfermedades crónicas sin otro factor agregado, suele ser mormocitica y normocrómica

19. Alteraciones de los eritrocitos: • Alteraciones del tamaño: anisocitosis. • Alteraciones de la forma: poiquilocitosis. • Inclusiones en el glóbulo rojo: • punteado basófilo. • cuerpos de Howell – Jolly • presencia de núcleos en su interior G.R normales

20. Poiquilocitosis Diferentes formas

21. ALTERACIÓN DE LA FORMA • Acantocitos • Dacriocitos • Degmacitos • Drepanocitos • Equinocitos o hematíes crenados • Esferocitos • Esquistocitos • Estomatocitos • Queratocitos o hematíes en casco • Knizocitos • Leptocitos (codocitos o hematíes en diana) • Ovalocitos (elipticitos) • Poiquilocitos • Picnocitos

22. Eliptocitosis Poiquilocitosis

23. ESFEROCITOS • Más pequeñas,más esféricas, más concentración de HB. • Se ve en: • Anemia Hemolítica • Esferocitosis hereditaria • Hiperesplenismo • Quemaduras graves • Hipofosfatemia • Sepsis por Clostridium Welchii

24. Esquistocitos • Hematíes maduros, de tamaño y forma irregulares o fragmentos celulares, debidos a roturas de la membrana. • Se presentan en: • - anemias hemolíticas por fragmentación mecánica • - síndrome hemolítico urémico • - púrpura trombótica trombocitopénica • - microangiopatías del embarazo y puerperio. • - Coagulación intravascular diseminada

25. Target cells,En diana, codocitos, leptocitos - Talasemia (enfermedad de Cooley) - Algunas Hepatopatías - Hemoglobinopatías - Postesplenectomía y anemias ferropénicas muy graves

26. Talassemia, Anemia de Células FalciformesMediterránea

27. Macrocitosis Macrocitosis se asocia con anemias megaloblásticas por déficit de vitamina B12 o folato. En estas anemias están aumentadas el VCM y la HCM, la CHCM está normal o disminuida.

28. Alteraciones del Tamaño(VCM) Macrocitos:Diámetro superior a 8.5 micras. La macrocitosis está usualmente acompañada de un VCM >de 100 fL. Suele asociarse a: Deficiencia de vitamina B12 y/o ácido fólico. Estrés medular cuando hay eritropoyésis acelerada. Trastornos hepáticos. Microcitos. Recibe este nombre el glóbulo rojo que presenta un diámetro inferior a 6.0 micras, usualmente va acompañada de un VCm < 75 fL. Se observan en entidades que cursan con alteraciones cuantitativas de la hemoglobina como son las anemias por deficiencia de hierro y las talasemias. Generalmente los microcitos se acompañan de bajo contenido de hemoglobina por lo cual se denominan microcitos hipocrómicos. Megalocitos. Son los “grandes macrocitos ovales”, células donde se combina una alteración del tamaño y de la forma, pueden llegar hasta tener 12 micras de diámetro. Característicamente se observan en anemias megaloblásticas.

29. Anemias hemolíticas • Talasemia alfa • Anemia drepanocítica o de células falciformes • Esferocitosis hereditaria • Anemia por déficit de la enzima G6FD • Anemia por hemoglobinopatías • Anemia por infecciones (paludismo) • Anemia por agresiones mecánicas (anemia microangiopática, coagulación intravascular diseminada, púrpuras trombocitopénicas, etc.) • Anemias autoinmunes (anemia perniciosa, anemia paroxística nocturna, anemia inmunohemolítica)

30. Granulación tóxica. Corresponde a una granulación primaria y es de tamaño muy superior al normal. Se encuentra presente en casi todas las infecciones graves. La vacuolización citoplasmática corresponde a vacuolas fagocíticas. Los cuerpos de Dohle son áreas basófilas circunscritas en el citoplasma, presentes en la escarlatina, sepsis graves, quemaduras, trastornos del embarazo y uso de ciclofosfamida. La granulación tóxica también se observa en los síndromes mielodisplásicos Neutropenia. Corresponde al descenso en la sangra periférica de los granulocitos neutrófilos, este descenso puede ser leve o medianas cuando están comprendidas entre 1.5 y 3 x 109/l o severas cuando son menores a 1.5 x109/l. La agranulocitosis son los recuentos por debajo de 0.05 x 109/l. Linfocitosis. Es un aumento en el número absoluto de linfocitos circulantes mayor que 4.0 x 109/l en adultos, mayor a 9.0 x 109/l en niños menores y mayor de 7.0 x 109/l en niños mayores. Cuando se desarrolla una linfocitosis absoluta, el recuento linfocitario rara vez se eleva por encima del rango normal. La excepción ocurre con la linfocitosis y leucocitosis que ocurre frecuentemente en la mononucleosis infecciosa y leucemias linfocíticas entre otras. En infecciones virales aparece una moderada linfocitosis, casi siempre relativa, con linfocitos atípicos. Las linfocitosis malignas pueden ser relativas y absolutas. Hay una serie de entidades que pueden cursar con linfocitos hiperbasófilos. Entre ellas debe diferenciarse la mononucleosis infecciosa de los "síndromes mononucleósicos". Estos síndromes habitualmente presentan menos de un 20% de linfocitos grandes hiperbasófilos. Linfopenia. Es habitualmente relativa y por aumento de neutrófilos. La linfopenia absoluta marcada es menor de 1.4 x 109/l en niños y menor de 1 x 109/l en los adultos y es un signo de mal pronóstico espeiclamente en las infecciones graves. En el SIDA los hallazgos hematológicos más frecuentes son anemias y leucopenia en base a linfopenia absoluta. Monocitosis. Se habla de ella cuando el recuente absoluto excede 0.8 x 109/l. Es una alteración frecuente, pero inespecífica. Una monocitosis absoluta superior a 1 x 109/l debe hacer sospechar un síndrome mielodisplásico y si hay presencia de células atípicas de morfología intermedia entre mielocitos y monocitos (células paramieloides), una leucemia mielomonocítica crónica. Monocitopenia. Corresponde a un recuento absoluto menor de 0.2 x 109/l, y se observa en infecciones agudas, leucemias agudas, terapia cortico esteroidal y citostáticos. Plasmocitosis. Normalmente no se observan plasmocitos en sangre periférica, por lo tanto su observación indica generalmente malignidad. Se presentan en mieloma múltiple, leucemia de células plasmáticas, anemia aplástica, TBS e infecciones severas. Reacción leucoeritroblástica. Este término se utiliza para describir la presencia de células inmaduras de las series mieloide y eritroide en sangre periférica, acompañadas de plaquetas gigantes o bizarras con o sin anemia. El grado de eritroblastos circulantes es excesivo comparado con el grado de anemia. En la mayoría de los casos, no se observa reticulocitosis. Reacciones leucemoides. Constituyen varios síndromes caracterizados por cambioshematológicos que semejan una leucemia. Se observan leucocitosis de 20-50 x 109/l con ocasional, moderada o mínima inmadurez celular. La afección de otras series celulares orienta a una patología maligna. Algunas enfermedades infecciosas que pueden simular una leucemia mieloide crónica o aguda son: neumonia, meningitis meningocócica y TBC diseminada. Leucemia linfoide puede ser simulada por: coqueluche y mononucleosis infecciosa. La vida media de un glóbulo rojo es de 120 dias. .

31. Si no hay hallazgos clínicos de hemólisis o pérdida de sangre: Pensar en Alteración de la producción. Hallazgos clínicos y VCM anormal: Hemólisis o pérdida y alteración crónica de la producción*. Hallazgos clínicos y VCM normal: Hemólisis aguda o pérdida sin tiempo para compensar por la médula ósea**. Anemia macrocítica (VCM>100) Anemia normocítica (80<VCM<100) Anemia microcítica (VCM<80) Anemia • ARREGENERATIVA: • Bajo Índice de producción de elementos nuevos (reticulocitos) • inadecuada respuesta productora a la anemia. • REGENERATVA • Índice de producción reticulocitos adecuado • Respuesta productora adecuada a un proceso de hemólisis o pérdida de sangre sin problemas en la producción. • Si no hay hallazgos clínicos sugerentes de hemólisis o pérdida de sangre: pensar en alteración de la producción.

32. Reticulocitos • El valor del recuento de reticulocitos puede expresarse en porcentajes con respecto a la cifra global de eritrocitos o en valor absoluto. • Si se expresa en porcentajes deberá corregirse, dado que este valor viene referido a una cantidad normal de eritrocitos, los que en la anemia están disminuidos. • Para efectuar la corrección se aplica la siguiente fórmula: Reticulocitos Corregidos(%)= Reticulocitos Pacientes (%) x Hto del Paciente/ Hto Normal para el paciente

33. Reticulocitos(son GR jóvenes) • El recuento de reticulocitos es de gran valor en el estudio de la anemia • Permite diferenciar entre los mecanismos "central" (anemia arregenerativa) y "periférico" (anemia regenerativa). El rango normal en adultos y niños es de 0,2 a 2%, esto se puede comprender mejor si entendemos que cada día muere entre un 1-2% de los eritrocitos. , los valores de referencia oscilan entre 2-6%.

34. Clasificación de las anemias según:Regeneración • Regenerativas • Hiporegenerativas Normal: 0,5 – 1,5%. Corrección: Indice reticulocitario: Reticulocitos x Hto Hto ideal

35. Anemias Hemolíticas • En las anemias hemolíticas puede observarse: • Aumento de los reticulocitos • Aumento del Fierro sérico • Aumento de tamaño del Bazo • Aumento de tamaño del Higado • Aumento de la bilirrubina indirecta

36. ANEMIA NORMAL Hb VCM HCM “Pseudoanemia” ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMA ANEMIA MACROCITICA ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMA Vit.B12 Ac. fólico Ex. Gral. Fe CTFF Ferritina Alterada N Defecto Normal Re. Fe CTFF Ferritina Fe CTFF Ferritina Disminución Aumento A. Enfs. crónicas A. ferropénica Hemólisis Alteración primaria

37. Inclusiones citoplasmáticasCuerpos de HeinzCuerpos de Howell-Jolly

38. Cuerpos de Heinz Los son pequeñas inclusiones, redondas y retráctiles que se encuentran en la periférica de las células. Están formados por globina desnaturalizada que se produce cuando se destruye la hemoglobina. Se presentan en eritrocitos jóvenes y maduros. Se observan en las siguientes condiciones clínicas: Talasemia Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa Hemoglobinopatías inestables Enfermedad de Wilson

39. Cuerpos de Howell-Jolly Se ven cuando existe anesplenia orgánica o funcional. Corresponde a restos nucleares. Habitualmente son atrapados por el bazo. Cuando este no existe, aparecen en la sangre periférica.

40. Análisis de la serie blanca Fórmula leucocitaria polimorfonucleares (PMN) neutrófilos, eosinófilos y basófilos; b) mononucleares, representados por linfocitos, monocitos y plasmocitos. Los neutrófilos maduros circulan en forma de segmentados y baciliformes. Ocasionalmente circula un juvenil o un mielocito.

41. RECUENTO DE LEUCOCITOS.

42. RECUENTO DE LEUCOCITOS. Tipo celular % Recuento absoluto Leucocitos 4.000 a 11.000 x mm3 Neutrófilos 45 – 75 1800 – 6.000 x mm 3. Baciliformes 0 – 5 Monocitos 5 – 10 500 – 1000 x mm3 Eosinófilos 0 – 5 < 450 x mm3. Basófilos 0 – 1 < 50 x mm3. Linfocitos 10 – 45 2 – 5.000 x mm3.

43. FORMULA LEUCOCITARIA Neutrófilos Infecc. Bact. Autoinmune Leucemia mieloide Inflamación Linfocitos Infecc. viral Mononucleosis Leucemia linfatica Monocitos Infecc. crónica Recuperación m.o. Leucemias Eosinófilos Infecc. parasitarias Alergia Leucemia Vasculitis Sd. hipereosinofílico Basófilos Infecc. virales SMP

44. Análisis de la serie blanca Fórmula leucocitaria

45. Fórmula anormal • Recuentos leucocitarios inferiores a 4.000 o superiores a 11.000 • Pueden verse anormalidades en: • administración de drogas o citotóxicos • cuadros hematológicos, • Enf tejido conectivo, • neoplasia sistémica, • infección crónica • hiperesplenismo.

46. Leucocitosis • Aumento de los leucocitos por encima de 11 x109/l. Habitualmente se debe a un aumento de los neutrófilos, pero también puede deberse a eosinofilia, linfocitosis o monocitosis.. • Cifras mayores de 25,000 se llama hiperleucocitosis, • superior a 50.000 y acompañadas de células inmaduras corresponde a una reacción leucemoide o leucemia. • Leucocitosis sobre 100.000 generalmente son malignas. • Siempre debemos verificar si estamos frente a una leucocitosis relativa o absoluta. • Algunos ejemplos de leucocitosis fisiológica son ejercicio intenso, crisis convulsiva, adrenalina y trastornos emocionales.

47. Leucopenia Corresponde a la disminución de leucocitos por debajo de 4000 Generalmente obedece a disminución de los granulocitos neutrófilos, que si llega a menos de 500 se denomina severa. Podemos encontrar leucopenia en enfermedades infecciosas tales como tifoidea, brucelosis, sepsis y en cuadros bacterianos por gram negativos, enfermedades hematológicas tales como anemia perniciosa, HPN; por trastornos medicamentosos (CAF, anticancerosos) y por otras causas no clasificables como pueden ser cirrosis hepática, hipertensión portal y shock anafiláctico.

48. Basofilia y basopenia. • Son cuadros raros, la basofilia se define por un recuento mayor a 0.05 x 109/lñ y la basopenia por menor a 0.02 x 109/l. La basofilia se relaciona con trastornos mieloproliferativos y la basopenia puede estar asociada hipertiroidismo, sindrome de Cushing yy terapia esteroidal prolongada.

49. Eosinofilia • . Todo aumento sobre la cifra límite de 0.45 x109/l se considera una eosinofilia. • La antigua práctica de referirse a los niveles de eosinófilos como porcentajes ha sido modificada por poco segura y no informativa. Siempre deben usarse valores absolutos determinando el recuento de eosinófilos.

50. EOSINOFILIA • Aumento sobre 500 eosinófilos x mm3. • Hipereosinofilia: - Recuentos de >5.000 x mm3pueden condicionar Fibrosis endomiocárdica con miocardiopatía restrictiva. Pueden observarse grandes eosinofilias con más de 20.000 x mm3 en: Leucemia eosinofílica, y algunas parasitosis.(Distoma,isosporosis, Sind.de Loeffler: .