Trastornos depresivos en la infancia y la adolescencia

1. Trastornos depresivos en la infancia y la adolescencia

2. A partir de 1975 se reconoce que: • Los niños pueden -y suelen- tener depresiones. • La depresión infantil o adolescente constituye el mismo trastorno que la depresión adulta. • Su naturaleza psicopatológica es la misma y su continuidad a través de las edades es evidente.

3. Las diferentes etapas del desarrollo determinan distintas manifestaciones del trastorno depresivo. • El “incompleto” desarrollo cognitivo y emocional del niño le dificulta definir, delimitar y, sobre todo, comunicar sus sentimientos. • La identidad de la depresión infantil, adolescente y adulta determina que la O.M.S. ( CIE-10) y la A.P.A. ( DSM-IV) defiendan criterios únicos para el diagnóstico de la depresión en todas las edades.

4. Clínica • Las manifestaciones clínicas del niño o adolescente depresivo emanan de un trastorno común con la depresión del adulto. • En ocasiones, estas manifestaciones son similares a las del adulto: humor depresivo, anhedónia... • En otras, son características: ansiedad por separación, fobias, quejas somáticas, comportamientos problemáticos...

5. Motivo de consulta La consulta médica inicial en niños ( menos en adolescentes) viene motivada por conductas que “molestan” a los padres: • irritabilidad, oposicionismo, negativismo. • Rechazo a ir a la escuela • frecuentes explosiones de cólera • quejas de cefaleas, ad¡bdominalgias, etc.. • Hiperactividad, impulsividad, agresividad.

6. Cambios a valorar El cambio depresivo propiamente dicho supone cambios prolongados; dos semanas como mínimo para diagnosticar una depresión mayor. Estos cambios son: I humor depresivo autovaloración negativa agitación

7. Cambios a valorar II trastornos del sueño descenso del rendimiento escolar reducción de las relaciones sociales actitud negativa hacia la escuela quejas somáticas pérdida de energía cambios en el apetito y/o peso

8. Cambios a valorar III Ideación mórbida ( pensamientos e imágenes relacionados con la muerte) Conductas suicidas ( que aumentan con la edad) Tasas de suicidio en adolescentes: 11 x 100.000 Suicidio: causa de muerte del 12% de los adolescentes

9. Suicidio • Tentativa o intención suicida en el niño -y más en el adolescente- pueden ser el primer síntoma percibido de depresión. • El suicidio es infrecuente antes de los 14 años • Las chicas comenten tres veces más intentos de suicidio que los chicos. • Los chicos consuman cinco veces más suicidios que las chicas

10. Suicidio Factores de riesgo I Factores psicopatológicos - Tratornos psiquiátricos de alto riesgo ( incluyendo la depresión mayor) - Factores genéticos e históricos tentativas de suicidio anteriores historia familiar de suicidio aniversarios de pérdidas personales

11. Suicidio Factores de riesgo II Circunstancias estresantes - Situaciones familiares estresantes altercados recientes con miembros de la familia fallecimiento reciente de un ser querido, especilamente por suicidio abuso sexual o físico disfunción o conflictividad familiar general - Situaciones sociales ( compañeros/as) estresantes final reciente de una relación amorosa pérdida de relación con un compañero/a íntimo/a. humillación reciente conflictos importantes con el grupo - Situaciones sociales generales estresantes dificultades académicas problemas legales y disciplinarios ambiente caótico

12. Suicidio Factores de riesgo III Características psicológicas adaptativas Déficit en habilidades de comunicación - incapacidad para identificar y expresar sentimientos - incapacidad para buscar ayuda o apoyo Déficit en afrontamineto y solución de problemas - incapacidad para resistir el impulso de dañarse - incapacidad de planear estrategias para afrontar situaciones estresantes

13. Trastornos asociados ( I ) Del 40 % al 70 % de niños y adolescentes con depresión mayor presentan otro trastorno psicopatológico ( y del 20% al 50% más de uno.) Los más frecuentes son: - trastornos distímicos y de ansiedad ( 30% al 80%) - trastornos exteriorizados ( hiperactividad, negativismo, trastorno de conducta) ( 10 al 80%) - trastorno por abuso de sustancias ( 20 al 30 %) - trastorno de personalidad ( más del 60%) Todos estos trasornos suelen inicarse después de la depresión. Algunos mejoran paralelamente a la depresión

14. En la distimia es frecuente la comorbilidad con: - depresión mayor ( 70%) - trastonos de ansiedad ( 40%) - trastornos de conducta ( 30%) - hiperactividad ( trastorno de atención) (24%) - eneuresis o encopresis ( 15%) Un 15 % de distímicos presenta 2 o más trastornos comórbidos Trastornos asociados ( II )

15. Epidemiología Prevalencia de los trastornos depresivos niños adolescentes 0,4% a 8 % 1,6% a 8% 0,4% a 2,5 % 0,6% a 1,7% Depresión mayor Trastornos distímicos Durante la infancia, prevalencia igualada en ambos sexos En la adolescencia, incremento considerable de la prevalencia, especialmente en las chicas

16. Evolución y pronóstico • El inicio temprano de la depresión suele presagiar una forma severa y un pronóstico oscuro a largo plazo • En infancia y adolescencia, la duración media de un episodio depresivo es de 9 meses y la recuperación entre 7 y 9 meses. • Tras un año se recupera un 60% y tras 18 meses, el 90 %. • El 70 % de niños y adolescentesque han presentado una depresión presentan un nuevo episodio dentro d elos 5 años subsiguientes • El 25 % de estos pacientes presentan un trastorno bipolar alrededor de los 20 años. • La comorbilidad y la depresión doble ( depresión mayor + distimia) agravan el pronóstico

17. Multifactorial • Factores genéticos • Factores biológicos 8 cambios hormonales del adolescente, menarquia más precoz ( 13 años) que hace un siglo ( 16 años) • Entorno conflictivo ( psicopatología varia familiar, alcoholismo, madre depresiva, abandono afectivo...) • Concausas médicas Causalidad - mononucleosis infecciosa - enfermedad de Cushing - hipotiroidismo - porfiria - Sde. De inmunodeficiencia adquirido - influenza - hepatitis - lupus - uremia • Concausas medicamentosas - betabloqueantes - corticosteroides - cimetidina

18. Diagnóstico y evaluación - Son válidos los criterios C.I.E 10 y D.S.M.IV para adultos, incorporando a la depresión del niño y adolescente otros dos: menor duración del trastorno e irritabilidad significativa. - Observación del paciente, entrevista con el menor, entrevista con los padres y, a veces, con maestros, son básicos en el diagnóstico clínico de la depresión. - La entrevista con el menor, a partir de la edad que es posible, debe amoldarse a su nivel y exige previamente ganarse la confianza del entrevistado. - El Children Depression Inventory ( CDI) para niños de 6-7 a 13-14 años y el Beck Depression Inventory (BDI) para adolescentes, son cuestionarios de fácil manejo para identificar la depresión

19. La frecuente asociación con otras patologías dificulta el diagnóstico porque a veces los síntomas de éstas enmascaran el cuadro depresivo Es imprescindible explorar siempre los síntomas afectivos básicos aunque el motivo de consulta sea aparentemente otro. Viceversa, en los cuadros depresivos claros hay que investigar siempre la posibilidad de patologías asociadas. Diagnóstico diferencial

20. Intervención psicológica - Pautas de comportamiento ( paciente y allegados) - Niños: terapia por el juego - adolescentes: terapia cognitiva conductual terapia interpersonal Factores de mala respuesta a la intervención psicológica - gravedad de la depresión - trastrono de ansiedad comórbido -Falta de apoyo socioafectivo - psicopatología de los padres - conflicos familiares - exposición a situaciones estresantes - nivel socioeconómico bajo Tratamiento

21. Intervención psicosocial - familia - escuela - grupo Tratamiento farmacológico - Tricíclicos - ISRS Tratamiento

22. Fármacos con interacciones problemáticas con los ISRS Anticonvulsivantes Anticoagulantes Antidepresivos Benzodiacepinas Cimetidina Litio Neurolépticos Propanolol Aumentan niveles de anticonvulsivantes Aumentan o disminuyen niveles de ISRS Aumentan niveles de warfarina ( riesgo hemorragias) Aumentan niveles de antidepresivos ( riesgo sde. Serotoninérgico) Fluvoxamina aumenta niveles de benzodiacepinas Aumenta niveles de ISRS Riesgo de sde. Serotoninérgico Aumenta efectos secundarios del litio Aumentan niveles de neurolépticos Aumentan efectos secundarios de neurolépticos Fluvoxamina aumenta mucho los niveles de propanolol

23. Efectos secundarios de los ISRS más frecuentes en niños y adolescentes Fluoxetina Inquietud motora inicial ( semejante a acatisia). Puede estar relacionada con la dosis. No suele aparecer si se inicia por 5 mg/día. Cefaleas. También depende de la dosis Sertralina Boca seca y alteraciones gástricas, incluyendo náuseas y diarrea. Puede producirse al iniciar el tratamiento y con los incrementos de dosis. Duran 2- 3 días Paroxetina Boca seca : quizás más frecuente que en otros ISRS. En algunos casos aumento de peso Boca seca y alteraciones gástricas, incluyendo náuseas y diarrea. Puede producirse al iniciar el tratamiento y con los incrementos de dosis. Duran 2- 3 días Fluvoxamina

24. Efectos secundarios de los ISRS más frecuentes en niños y adolescentes ISRS en general mareos diarrea Sudoración Alt. Gastrointestinales Disfunciones sexuales Fatiga Insomnio inicial cefaleas aumento de peso Inquietud

25. Dosis aconsejables de ISRS en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes Dosis definitiva probable Fármaco Rango de dosis Dosis inicial Fluoxetina Niños: 5-40 mg 5 mg 20 mg Adolescentes: 10-60 mg 5 mg 20 mg Sertralina Niños: 50-150 mg 25 mg 50 mg Adolescentes: 50-200 mg 25 mg 50 mg Paroxetina Niños: 10-30 mg 10 mg 20 mg Adolescentes: 20-40 mg 10 mg 20 mg Fluvoxamina Niños: 50-200 mg 25 mg 150 mg Adolescentes: 100-300 mg 50 mg 200 mg

26. Medicaciones a utilizar en niños y adolescentes depresivos con respuesta parcial o nula a los ISRS Litio Triyodotironina L-triptófano Carbamacepina Dosis diaria usual: 600-900 mg Respuesta rápida (1 sem.) o gradual ( 4-6 sem.) Dosis diaria: 25-50 Respuesta usual: 2-3 semanas Dosis diaria: 1-4 gr. Al acostarse Respuesta usual: 3-4 semanas Dosis diaria determinada por nivel plasmático Los ISRS puede alterar los niveles.