La ética en(de) la psicoterapia en los trastornos mentales de infancia y adolescencia

1. La ética en(de) la psicoterapia en los trastornos mentales de infancia y adolescencia José Luis Pedreira Massa Hospital de Día Psiquiátrico de Adolescentes Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares)

2. Victoria Camps(Una vida de calidad, 2001) Las religiones siempre tienen respuestas. Desde la ética láica, tenemos que ir construyéndolas

3. Jorge Wagensberg(¿Qué es un indivíduo?, 2002) Un buen esquema conceptual no cambia las respuestas, sino las preguntas

4. Bases éticas profesionales de partida • Formación y acreditación de psicoterapeutas: • Tener un título no es equivalente a dominar las técnicas específicas • Tener un título no equivale a poder ejercer directamente, al menos en Ciencias de la Salud • Fundamentos formativos: • Legislaciones en UE: Austria, Alemania e Italia, en fase de tramitación en los Países Nórdicos • En España: Catálogo de Psicoterapeutas (se precisa re-certificación cada 5 años), editado por FEAP • Tiempo y contenidos mínimos pactados a nivel europeo y asumidos por FEAP • Otras “lindezas”: • La ley de prestaciones del SNS: donde dice y no define • La Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias

5. Principios generales de bioética • Respeto de autonomía (Respetar capacidad de tomar decisión de las personas autónomas) • No maleficencia (Evitar causar daño) • Beneficencia (Proporcionar beneficios que compensen los riesgos) • Justicia (Imparcialidad en distribución de beneficios y riesgos) Fuente: Tom L. Beauchamp & James Childress (Principles of Biomedical Ethics, 1994) Diego Gracia (Bioética en Medicina, 1994)

6. Principio de beneficiencia • No perjudicar más con la investigación que dejando la libre evolución de los procesos • La posibilidad de riesgo debe minimizarse, en proporción a los beneficios supuestos • En ensayos clínicos: ¿quién es el grupo control? • Obtención datos clínico-epidemiológicos: No hacer estudios epidemiológicos sino existen recursos asistenciales para dar cobertura a los posibles casos detectados

7. Principio de autonomía • Protección de sujetos más vulnerables • Consentimiento informado: No sólo es la firma de un documento, sino que se obtenga la adecuada comprensión adaptada al nivel cognitivo de aquél a quien se le solicita • La confidencialidad: ¿hasta dónde la confidencialidad en las psicoterapias?

8. Principio de justicia • Equilibrio entre beneficios y efectos desagradables • Depende del diseño y de los investigadores • Informar de las diferentes posibilidades existentes de forma equitativa • Cuidar los posibles efectos yatrogénicos

9. Principio de maleficiencia • Mejorar lo ya existente • Balancear lo ya existente, los beneficios de lo nuevo y que éstos sean mayores que los presumibles perjuicios • Compromiso del investigador para que los avances beneficien a los pacientes

10. Para no diagnosticar mal y evitar los diagnósticos erróneos no intencionados • Darse cuenta de las limitaciones del proceso diagnóstico • Las teorías, perspectivas y escuelas diagnósticas influyen • y modelan la percepción psiquiátrica del comportamiento • *Existen “tentaciones” que encierra realizar el diagnóstico y que • invitan a su utilización Máxima atención de los maestros y esfuerzo de los profesionales para no dejarse dominar por la tentación del diagnóstico.... e incluso para darse cuenta que tal tentación existe Water Reich (2001)

11. Francisco Calvo Serraller(Los vencidos y los convencidos, 2001) La moderna tolerancia supone aceptar al otro incluso cuando no se comparte nada con él

12. Etica en Psicoterapias/1 • Características de un buen servicio de psicoterapia: • Integral (desde el counseling hasta las psicoterapias especializadas y para todos los procesos) • Coordinado • Acogedor para los usuarios • Fiable • Efectivo clínicamente • Efectivo económicamente Fuente: A. Roth & P. Fonagy: What works for whom? A critical review of psychotherapy research (New York: Guilford Press, 1996)

13. Abusos en psicoterapia: Uso y manejo de la información (p.e. Para publicaciones) Carácter económico Carácter sexual Valores en psicoterapia: Autonomía Religión Neutralidad terapéutica Práctica de psicoterapia Etica en Psicoterapias/2 Fuente:Jeremy Holmes (2001)

14. Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/5 • Etica y tratamiento psicoterapéutico • Psicodinámicas: • Clásicamente consideran irrelevante la adaptación social y los criterios sintomáticos de cambio • Privacidad de contenidos de sesiones • Cognitivo-conductuales. • “Son reduccionistas y no reflejan la amplia gama de factores que influyen y enriquecen la conducta humana” (Marcus & Schoppler, 1994) Fuente: Philip Graham (2001)

15. Etica y Psiquiatría Infancia y Adolescencia/6 Fuente: Philip Graham (2001) • Etica y tratamiento psicoterapéutico • Terapia familiar: • Puede comprometer estructura de la familia • Puede menoscabar el rol y autoridad parental • Figuras parentales reacios a criticar a sus hij@s en presencia de éstos • Utilización de procedimientos (escultura familiar, prescripción paradógica, ...) poseen un grado de manipulación paternalista • Problemas comunes: • Consentimiento del niñ@ • Evaluación poco adecuada (algunas son francamente ineficaces) • Evitar exageraciones sobre probabilidades de éxito

16. Confidencialidad con niñ@s • A los 7-12 años: alcanzan el sentido de responsabilidad para comprender la confidencialidad y para abordar y comprender las áreas que son de práctica habitual • Avisar el alcance concreto del “secreto”, tranquiliza al niñ@: Aclara y tranquiliza tanto al niñ@ como a las figuras parentales al señalar que depende del juicio clínico del psiquiatra y que avisará aquello que no se puede quedar en secreto Fuente: David I. Joseph & Joseph Oneck (2001)

17. Confidencialidad con adolescentes • Definir los límites de la confidencialidad al inicio del tratamiento • Derecho a dar el consentimiento para iniciar el tratamiento • Antes de romper la confidencialidad: conversación previa con el adolescente sobre la situación creada Fuente: David I. Joseph & Joseph Oneck (2001)

18. Límites a la confidencialidad /1 • Casos de conflictos o colisión de derechos: Se considera que los Servicios de Salud, en general tienen la obligación de proporcionar los datos que se les soliciten respecto a la salud de sus pacientes, siempre que se recaben con el objeto de ser empleados en expedientes de protección de menores seguidos respecto a hijos o familiares de los pacientes, pues el derecho de los menores a recibir de los poderes públicos la asistencia adecuada es más digno de protección que el derecho de los pacientes a la confidencialidad de sus asuntos sanitarios. Conclusión Letrado Defensor del Menor Asturias

19. Límites a la confidencialidad en EE.UU. Caso Tarasoff (Sentencia T. Supremo California, 1974) Se plantea la obligación de los profesionales de alertar a las posibles víctimas de la agresión de un paciente, con la consiguiente aparición de dificultades éticas, legales y clínicas

20. La Confidencialidad en Niñ@s y Adolescentes/1 • Los menores pueden solicitar que no se revele cierta información • Los padres pueden solicitar acceso a toda información • Criterio general: • Respetar la confidencialidad • Excepciones: • Peligro evidente para la salud del propio adolescente o de terceros • Malos tratos o agresiones

21. La Confidencialidad en Niñ@s y Adolescentes/2 Ley de Protección Jurídica del Menor (1996) “Toda persona o autoridad, y especialmente aquellos que por su profesión o función, detecten una situación de riesgo o posible desamparo de un menor, lo comunicarán a la autoridad o sus agentes más próximos, sin perjuicio de prestarle el auxilio inmediato que precise” “Cualquier persona que tenga conocimiento de que un menor no esté escolarizado o no asiste al centro escolar de forma habitual y sin justificación, durante el periodo obligatorio, deberá ponerlo en conocimiento de las autoridades públicas”

22. Tratamiento involuntario en la infancia y adolescencia • Éxito de la coacción en el inicio de los tratamientos de trastornos mentales de la infancia y adolescencia: • “Una coacción inicial puede llevar a una mayor libertad... Hay que verlo no en grado de presencia o ausencia, sino de grado y origen” (* Group for the Advancement of Psychiatry: Focused into treatment: The role of coercion in clinical practices. Washington: American Psychiatric Press, 1994) * Kansas Vs. Hendrickson. STS-CT, 1997)

23. EL C. INFORMADO EN ESPAÑA Regulación actual: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de Autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de Información y documentación clínica Definición “La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente manifestada en el pleno uso de sus facultades despues de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”

24. Consentimiento Informado en Niñ@s y Adolescentes/1 • Hay escasas publicaciones, al menos en España • Aplicación limitada • Presunción de incapacidad en el menor • En muchos paises, los niños y adolescentes están ganando una cierta autonomía en decisiones relativas a su salud

25. Consentimiento Informado en Niñ@s y Adolescentes/2 • Surge en los EE.UU, en los años setenta, • donde se acuñó el concepto “menor maduro” • Razones: • Aportaciones de la Psicología Evolutiva • Decisiones de los Tribunales de Justicia • Conflictos de intereses padres/hijos • El los últimos 40 años, ninguna condena a médicos

26. Consentimiento Informado en Niñ@s y Adolescentes/3 • Criterios para aplicar el C. Informado • Mayor de 14 años • Competencia • Procedimiento en beneficio del paciente • Ausencia de riesgos • Derecho a rechazar el tratamiento • Precisa el acuerdo de los padres • Asesoramiento del Comité de Etica • Decisión Judicial

27. Consentimiento Informado en Niñ@s y Adolescentes/4 Regulación del C. Informado • En muchos paises, a partir de los 14 años • En España (Ley de Autonomía) NORMATIVAS: Ley de Protección Jurídica del Menor (1996) “Los Menores tienen derecho a recibir Información adecuada a su desarrollo”

28. Consentimiento Informado en Niñ@s y Adolescentes/5 Carta Europea de los Niños hospitalizados (1986) “ El Niño tiene derecho a recibir una información adaptada a su edad, su desarrollo mental, su Estado afectivo y psicológico, con respecto al tratamiento” Convenio sobre Derechos Humanos, Consejo de Europa “A partir de los 12 años debe oirse al Menor, y su opinión tenida en cuenta. El consentimiento del Menor debe ser necesario, o al menos suficiente, para algunasintervenciones”

29. Groucho Marx(Atemporal, como él) ¿Qué hay que hacer para tener poder y ser aceptado? Deja de lado la honestidad, cuando lo consigas, ya está.

30. Dilemas éticos de la Psiquiatría comunitaria • Privacidad • Confidencialidad • Coerción • Conflictos entre el deber hacia el paciente y deber hacia terceros • Cuidadores no profesionales Fuente: George Szmuker (2001)l

31. Enfoque ético de la Psiquiatría comunitaria • Incrementar la participación del paciente en su propia asistencia • Razones para el paternalismo • Conflicto de deber: Riesgo de lesiones a terceros • Derechos de los cuidadores Fuente: George Szmuker (2001)l

32. D. W. Winnicott(1951) Resulta inútil que nos pidan que estudiemos un caso de un niño si la dirección cae en un barrio sumamente alejado, a no ser, claro está, que el viaje resulte fácil o el niño pueda asistir sin necesidad de que lo acompañen. Y, además, por supuesto, raramente hay plazas

33. Federico Mayor Zaragoza(2000) Me preocupa el silencio de la ciencia. Los científicos deben ser los portavoces de los sin voz (*) (*) Etimológicamente infante/infancia significa: Los que no tienen voz