Palliativ sedering Grænsefladerne mellem aktiv sedering og aktiv dødshjælp

1. Palliativ sederingGrænsefladerne mellem aktiv sedering og aktiv dødshjælp Bodil Abild Jespersen Overlæge Det palliative team Aarhus Universitetshospital 25.09.14

2. Case Carl • 58-årig mand med fremskreden hoved-hals kræft indlagt på onkologisk afd. • Carl har mange plagsomme symptomer og overflyttes til hospice. • Symptomerne lindres og Carl får det bedre. Informeres om muligheden for palliativ sedering når den tid kommer.

3. Case Carl Carl beslutter sig for at rejse til Schweiz for at begå ”physician-assisted suicide”. Dilemmaer?

5. Definition - Sundhedsstyrelsen 2002 Ved palliativ sedering forstås medikamentel lindring af en uafvendeligt døende patient, der er svært lidende på grund af fysiske eller psykiske symptomer (smerter, åndenød o.l.), der ikke har kunnet lindres på anden måde. Behandlingen kan eller vil medføre nedsat bevidsthedsniveau / søvn.

6. Kriterierne for anvendelse af palliativ sedering (Sundhedsstyrelsen 2002) • at patienten er uafvendeligt døende og er svært lidende pga fysiske eller psykiske symptomer, der ikke har kunnet lindres på anden måde, • at patientens sygdom er så fremskreden, at døden med stor sikkerhed forventes inden for kort tid (timer til få døgn), • at den nødvendige faglige ekspertise med indsigt i patientens sygdom, har været inddraget og har anset alle andre behandlingsmuligheder for udtømte, og • at patienten, så vidt det er muligt, er fuldt informeret om behandlingen og dens konsekvenser.

7. Retningslinjer for lindrende sedering i livets sluttfaseRetningslinjene er utarbeidet av en tverrfaglig sammensat arbeidsgruppe ledet av Reidun Førde. Vedtatt av Den norske legeforenings sentralstyre 17. juni 2014. • Retningslinjene gjelder i situasjoner der pasienter ikke kan hjelpes uten at bevissthetenreduseres så mye at kommunikasjonen med pasienten er sterkt redusert eller opphørt. Det vil omfatte få pasienter i en situasjon som kan betegnes som «ekstrem». • Retningslinjene omfatter ikke symptomatisk behandling som er del av ordinær praksis, slik som behandling av angst og uro, dyspné og smerter, der sedasjon er en del av behandlingen.

8. Palliativ sedering er et kontroversielt emne • også for den danske lægeforening.. • Lindring >< euthanasi

10. EAPC advarsel Misbrug: fremskynde døden – sloweuthanasia Anvendes forkert: Symptomerne er ikke refraktære Lægen er udmattet Familiens og ikke patientens ønske Anvendes ikke:Berøringsangst hos de fagprofessionelle

12. Hvordan træffes beslutningen om at påbegynde palliativ sedering? • Er patienten informeret om muligheden? • Patientens ønske – er patienten habil? • De pårørendes ønske? • De pårørende skal informeres, men det er ikke deres beslutning

13. Tværfaglig konference Kan symptomlindringen optimeres? • Fysiske symptomer • Psykiske symptomer • Er patienten uafvendeligt døende? • Skal patienten sederes indtil døden indtræder? eller • skal patienten forsøges vækket efter et givet tidsrum?

14. Valg af sedativum • Midazolam (oftest i kombination med opioid) • When midazolam fails – propofol?

15. 6.1. Enkeltinjektioner:Subkutan injektion er mindre traumatisk end intramuskulær injektion, men maksimal virkning kan indtræde lidt senere. Injektion i en kanyle, der ligger á demeure, er mest skånsom. De medikamina, der aktuelt anvendes i terminalfasen, kan gives subkutant. Enkeltinjektioner bør begrænses antalsmæssigt over døgnet, og ved behov for hyppige enkeltinjektioner vælges kontinuerlig infusion med det formål at undgå symptomgennembrud.Ulempen ved enkeltinjektioner er, at effekt og bivirkninger kan være stærkt fluktuerende, særligt hos patienter med kredsløbsinsufficiens og ødemer. 6.2. Subkutan infusion med pumpe:Ved denne metode opnåsogså konstant effekt samt til en vis grad forebyggelse af symptomgennembrud. Metoden er ligeledes lidet traumatisk og lidet personalekrævende. Den er særdeles velegnet til brug i hjemmet.Fraset hos patienter med kredsløbsinsufficiens og ødemer (se 6.1), har metoden ingen væsentlige ulemper udover behov for jævnlig observation, men kan dog give plejemæssige problemer i forbindelse med lejring af patienten. 6.3. Intravenøs infusion:Ved denne metode opnås ligeledes en konstant effekt. Metoden indebærer som hovedregel ingen fordele frem for subkutan infusion, med mindre der skal indgives medicin, der kun kan gives intravenøst.Ulemper ved metoden er behov for hyppig observation, hvilket vanskeliggør anvendelse i hjemmet samt risiko for uhensigtsmæssig tilførsel af væske.

16. Monitorering • Vi ønsker ikke at patienten utilsigtet vågner op • Vi ønsker ikke at slå patienten ihjel • En farmakologisk udfordring

18. Døden på hospice Det er specialets argument, at personalet anvender beroligende medicin (sedation) til at skærme beboere, pårørende og sig selv mod smerten ved at være - og være vidne til - en person i opløsning. Gennem sedation æstetiseres dødsprocesserne og den døende, idet den døende bringes til stilhed. At dø fremstår dermed mere harmonisk, fredfyldt og værdigt - særligt for de omkringværende. Overordnet er specialet en etnografisk beskrivelse af, hvordan mennesker dør, og hvordan død på hospice formes i et net af menneskelige relationer, rationaler og medicinske beslutningsprocesser. Nanna Hauge, antropolog www.pavi.dk

19. Case Kasper • 31-årig mand med fremskreden nyrecancer bor med hustru og to børn. Langvarigt forløb. • Hospiceophold. Udskrives til morens hjem. • Dødsangst. Informeres om muligheden for palliativ sedering.

20. Case Kasper • Hospice. Svære natlige smerter. Sederes indtil næste dag. Vågner op og sederespåny. • Patienten vurderes nu uafvendeligt døende og ønsker palliativ sedering indtil døden indtræder. • Tager afsked med familien

21. Case Kasper • Sederes med midazolam og morfin iv i refrakte doser. • Store doser pga. Toleransudvikling • Gives ufortyndet = hyperton væske • Udvikler hurtigt flebit i perifere venflons.

22. Case Kasper • Midazolam ændres til propofol • Patienten dør 2½ døgn efter at palliativ sedering er påbegyndt.

23. DMCG-PAL National klinisk retningslinje om palliativ sedering forventes i 2015

24. Case Hanne • 28 år. Svær hjerneskade efter rideulykke for 2 år siden. Neurorehabilitering havde ikke ønsket effekt. • Et vagthold passer Hanne i morens hjem. • Moren ønsker at der ikke længere skal gives sondemad, kun væske. • Hanne kommer på hospice hvor hun dør 3 uger senere.

25. Case Hanne – dilemmaer?