Allerji-İmmünoloji Bilim Dalı

1. Allerji-İmmünoloji Bilim Dalı Işıl Eser Şimşek 10 Eylül 2013

2. 4yaş, erkek hasta • Başvuru tarihi temmuz 2013 • Yakınması: vucutta kaşıntı ,kabarma, kızarıklık,dudakta şişme

3. Başvurudan üç ay önce ateş,öksürük ve boğaz ağrısı şikayeti nedeniyle özel sağlık kurumuna başvurmuşlar. • Akut tonsillit olduğu söylenerek novosef (seftriakson) 500 mg (IM) yapılmış. • Enjeksiyondan sonra 1 saat içinde ürtiker ve anjioödem gelişen hastaya avil yapılmış, bulguları gerileyen hasta taburcu edilmiş.

4. Hasta seftriakson allerjisi öntanısı ile tarafımıza yönlendirilmiş. • Daha önce aminopenisilin grubu antibiotikleri oral olarak sorunsuz kullanmış. • Amcasında da penisillin alerjisi olduğu söyleniyor.

5. Miadında, NSVY ile 3300 gr. doğmuş. • Postnatal sıkıntısı olmamış. • Anne 34 y,SS • Baba 39 y,SS • Anne-baba akraba değil. • 9 yaşında kardeşi SS

6. KTA:90/dk TA:110/70 mmhg kilo:32 kg DSS:20/dk A:37C boy: 132 • Deri:doğal • BB: doğal • SS:Solunum sesleri eşit ve doğal. • KVS:S1-S2 normal,S3 yok,ek ses ve üfürüm yok • GİS:Batın rahat, defans, hassasiyet yok,HSM yok • GÜS:doğal, anomali yok • NMS: normal.

7. ÖN TANI?

8. KLİNİK TANI • Detaylı öykü • Deri testleri / serolojik testler • İlaç Provokasyon testleri

9. Öykü • Tepki ne zaman ortaya çıkmıştır ? • Hastanın reaksiyon sırasında aldığı tüm ilaçlar? • İlaç kaç gündür kullanılıyor? • Kullanım şekli, dozu, sıklığı? • Klinik belirtiler ilaç alımından ne kadar süre sonra ortaya çıkmıştır ? • Klinik belirtilerin özellikleri nelerdir ? • Hasta reaksiyondan önce beta-laktam antibiyotikler almış mı ? Reaksiyon gelişmiş mi? • Allerjik reaksiyon için uygulanan tedavi nedir ? İlaçı kesmiş mi? Düzelme?

10. Hastanın reaksiyon görüldüğü dönemde kullandığı tüm ilaçlar sorgulandığında novosefle eş zamanlı olarak dolven (ıbubrofen) kullandığı öğrenildi • İlk reaksiyondan 3-4 ay öncede ateş yüksekliği nedeniyle evde ilk kez aspirin verildiği ve 1 saat içinde ürtiker geliştiği öğrenildi.

11. 1-NSAİİ allerjisi? • 2-Beta laktam antibiotik alerjisi?

12. NSAİİ allerjisi düşünülen hastada aspirin provakasyon testi planlandı. • 80 mg aspirin verilmesinden 30 dakika sonra ürtiker reaksiyonu gözlenen hastaya tedavisi verilerek 2 saat gözlem altında tutuldu. • Alternatif ilaç olarak parasetamol önerilen hastaya, tüm COX1 inhibisyonu yapan ilaçların listesi verilerek sakınması gerektiği anlatıldı.

13. NSAİİ ile olan Reaksiyon tipleri • Tip1: NSAIİ-indüklediğiastım ve rinosinüzit • Tip2: NSAIİ-indüklediği urtiker/anjioödem( kr.ürtikerli hastada) • Tip3: NSAIİ-indüklediği urtiker –anjioödem (asemptomatiklerde) • Tip4: NSAIİ indüklediği miks reaksiyonlar • Tip5: Tek NSAİİ’ ye ürtiker-anjioödem • Tip6: Tek NSAİİ’ye anaflaksi(aspirin dışında) .

14. Tek NSAİİ bağlı reaksiyonlar • Altta yatan hastalık yok. • Aynı ilaca birden fazla maruziyetten sonra gelişir. • En sık nedenler : ibuprofen>>>pirazolan türevleri • Olasılıkla IgE aracılıklı • Prik/ID test (% 50 den az sensitivitesi) • Bazofil aktivasyon testi(BAT) • Oral ilaç provokasyonu: altın standart

15. İki veya daha fazla farklı NSAİİ ye bağlı reaksiyonlar • Yeni bir NSAİİ ‘in ilk dozuna maruziyet ile reaksiyon gelişebilir. • COX-1 inhibasyonu yapan tüm NSAİİ ile reaksiyon gelişir. • Altta yatan kronik hastalık olabilir. • Tanı için oral provokasyon yapılır.

16. Altta yatan bir kronik hastalık varmı? • Genel popülasyonda: % 0.3 • Astımlı çocuklarda:%5 NSAİİ allerji görülme • Kronik ürtikerde:%21-30 sıklığı Jenkins C. BMJ 2004;328:434

17. cox

18. cPLA2 cPLA2 Eosinofil kemoattraktant Nötrofil monosit migrasyon Nötrofil aktivasyon Araşidonik Asid 5-HPETE 5-HPETE 5-HETE 5-HETE 5-oxo-ETE 5-oxo-ETE 5-Lipoksijenaz L Lökotrien A4 LTA4 Hidrolaz LTA4 Hy LTC4 Sentaz LTC4 S Bronkokonstriksiyon Mukus sekresyonu Vaskuler geçirgenlik Havayolu düz kaskontraksiyonu Eosinofil infiltrasyonu Lökotrien B4 Nötrofil kemoatraksiyonu Monosit migrasyonu Trafficking of T-cells Membran fosfolipidleri 5-Lipoksijenaz FLAP Lökotrien C4 Lökotrien D4 Lökotrien E4

19. 5 –LO yolu aracılığı ile Sisteinillökotrienlerin artmış üretimi: LTC4,LTD4,LTE4 • Siklooksijenaz enzimi inhibisyonu aracılığı ile PGE2 üretiminin blokajı • COX1 ve COX2

20. Non-selective COX inhibitors • Asetik asitler: Diklofenak, indometazin, sulindak • Fenamatlar: Mefenamik acid,meklofenamat • Oksikamlar: Piroxicam,meloksikam • Propionik asit türevleri :Ibuprofen, ketoprofen, naproxen • Pirazolanlar: fenilbutazon • Salisilatlar: Aspirin, diflunisal • Selective COX2 inhibitors • Parsiyel COX2 selective : Meloxicam, nimesulid • yüksek derecede selective: Celecoxib ,etorcoxib

21. ORAL PROVOKASYON • Tek NSAİİ ‘ye reaksiyon öyküsü net olmayan olgularda şüpheli ilaç ile yapılabilir.(tartışmalı!!) • Tek /çoklu NSAİİ reaksiyonu ayrımı öykü ile yapılamayan hastalarda aspirin ile yapılması önerilir. • 1,5-2 saat aralarla bölünmüş dozlarda ASA gözlem altında hastaya verilir ve klinik izlem yapılır.

23. TEDAVİ: • Tek ilaç duyarlılığı olan hastalarda sorumlu ilaçdan kaçınılır.farklı gruptan alternatif ilaçlar yazılı olarak hastaya verilir. • Psödoallerjik reaksiyonu olan hastalarda tüm COX1 inh.yapan ilaçlardan kaçınılır. • Zayıf COX1 inh. ,selektif COX2 inh.kullanılabilir. • Alternatif ilaçlar önerilmeden önce reaksiyon yapmadığı provokasyon testi ile gösterilmeli.

24. ASA duyarlı hastada alternatif ilaçlar: Parasetamol ( max: 650 mg/doz) zayıf COX1 inh. Nonasetil salisilat (Türkiye’de yok) (kolin salisilat,kolin mg trisalisilat ) Nimesulid(MESULİD) parsiyel COX2 inh. Meloksikam(MELOKS) Rofecoxib (VİOXX) selektif COX2 inh. Celecoxib(CELEBREX)