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radioprotection en rythmologie

radioprotection en rythmologie. Paul BRU - Cécile DUPLANTIER-DUCHENE - Antoine MILHEM. radioprotection en rythmologie. réglementation bases physiques risques encourus limitation de la dose reçue par le patient limitation de la dose reçue par le personnel mesure des doses reçues.

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radioprotection en rythmologie

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Presentation Transcript

  1. radioprotection en rythmologie Paul BRU - Cécile DUPLANTIER-DUCHENE - Antoine MILHEM

  2. radioprotection en rythmologie • réglementation • bases physiques • risques encourus • limitation de la dose reçue par le patient • limitation de la dose reçue par le personnel • mesure des doses reçues

  3. Les grands principes CIPR 73 CIPR 60 Directive EURATOM 97/43 Exposition des patients Directive EURATOM 96/29 Principes fondamentaux Ordonnance 2001-270 du 28 mars 2001 Code de la santé publique Ar. R. 1333-1 à 1335-8 Ar. R. 1333-55 à 1333-74 Code de la santé publique Ar. L. 1333-1 Ar. R. 1333-55 à 1333-74 Décret n°2001-1154 :contrôle de qualité et maintenance des dispositifs médicaux émettant des RI. Décret n°2002-460 :Protection des personnes contre les dangers des RI. Décret n°2003-296 :Protection des travailleurs Décret n°2003-295 :Expositions pour les interventions d ’urgence. Arrêté du 28 Octobre 2005 : formation PCR Arrêté du 15 mai 2006 : zonage Décret n°2003-270 :protection des personnes exposées aux RI à des fins médicales ou médicolégales Arrêté17 juillet 2003 :information des personnes en mn Arrêté 12 février 2004 :Niveau de référence diagnostic 20 juillet 2001 : Applications médicales des radiations ionisantes 18 mai 2004 & arrêté du 22 septembre 2006:Formation RP des patients

  4. radioprotection en rythmologie • réglementation • bases physiques • risques encourus • limitation de la dose reçue par le patient • limitation de la dose reçue par le personnel • mesure des doses reçues

  5. les différentes grandeurs dosimétriques • Couple tube générateur : • kV, mAs, filtration…., • Dose dans l'air (Kerma dans l'air) : Da(mGy) • Da = a* Ub • Produit dose surface : PDS (cGy.cm²) • PDS = Da * Surf (indépendant de la distance) • Dose à l'entrée : De (mGy) • De = Da * FRD • Dose à l'organe : Dt (mGy) • DT = (De ou PDS) * coefficient de Monte-Carlo • Dose efficace : E (mSv) • E =  ( Wt * Dt)

  6. Ordres de grandeur des doses efficaces 10 000 mSv : irradiation aiguë, mort rapide1000 mSv : irradiation aiguë, appariation des signes cliniques5 mSv : irradiation annuelle naturelle à Clermont-Ferrand2,5 mSv : irradiation annuelle naturelle à Paris1 mSv : limite annuelle légale pour la population1 mSv irradiation annuelle médicale en France0,4 mSv : irradiation liée à Tchernobyl en France en 1986** irradiation hétérogène, importance de l'âge.

  7. rayonnement de fuite Tube à rayons X faisceau primaire Patient rayonnement diffusé Film rayonnement second diffusé Ecran risques liés au Générateur de rayon X

  8. radioprotection en rythmologie • réglementation • bases physiques • risques encourus • limitation de la dose reçue par le patient • limitation de la dose reçue par le personnel • mesure des doses reçues

  9. Atteinte de la peau: RADIODERMITE

  10. exemple de radiodermite (environ 20 Gy) 7 semaines 18 semaines 18 mois greffe • observées le plus souvent en cardiologie interventionnelle • au moins jusqu’en 2004 • au moins 2 interventions

  11. effets biologiques • EFFETS DETERMINISTES • Précoces (radiodermites) • Survenant toujours au dessus d’un seuil de dose • Gravité augmente avec la dose • EFFETS STOCHASTIQUES • Tardifs (cancers, cataracte) • Aléatoires mais risque de survenue proportionnel à la dose reçue • Dépourvus de seuil identifié • Gravité indépendante de la dose • Notion d’instabilité génétique et de susceptibilité individuelle

  12. évaluation des risques encourus par le patient en cardiologie • étude rétrospective • 9% d’un groupe d’assurés par UHC (assurance Privée US) ont reçu au moins une irradiation à visée diagnostique • 35 + 23 ans (18-54) • 1 à 543 mSv sur 3 ans, moy 15 • jusqu’à plus de 50 mSv par an Chen J Am Coll Cardiol 2010;56:702-11

  13. risques encourus par le patienten cardiologie • doses estimées dans l’étude : • scintigraphie : 15,6 mSv • coronarographie : 7 mSv • angioplastie : 15 mSv • coro-TDM : 16 mSv (ce qui causerait un cancer pour 284 femmes de 40 ans exposées) • PM : 1,5 mSv • électrophysiologie : 6 mSv Chen J Am Coll Cardiol 2010;56:702-11

  14. radioprotection en rythmologie • réglementation • bases physiques • risques encourus • limitation de la dose reçue par le patient • limitation de la dose reçue par le personnel • mesure des doses reçues

  15. situations à risque en rythmologie :pour le patient • resynchronisation • risque modéré car patients plus âgés… • …mais souvent procédures multiples • ablations • enfant, jeune femme (seins, éventuelle grossesse) • FA : procédures « one shot » plus irradiantes que celles utilisant un système d’imagerie intégrée

  16. imagerie intégrée : IRM mieux que TDM !

  17. Limiter la dose reçue par le patient • imagerie intégrée • IRM préalable plutôt que TDM • qualité de la fusion • générateur • dispositif de mesure de dose (PDS) • filtrage (rayons mous), réglages spécifiques • < 25 ans ; contrôles réguliers • utilisation : programme adapté, incidences • temps d’irradiation : pas de « heavy foot »

  18. optimisation des doses :durée de scopie, mais aussi… • diminuer le volume irradié par une collimation du faisceau, mais pas de zoom • utiliser des hautes tensions (kV), une basse intensité (mA) et des filtrations additionnelles. • pour une même dose au récepteur, plus le faisceau est pénétrant moins la dose au patient est élevée • une haute qualité d’image est exceptionnellement nécessairedose réduite de 75% (Davies Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:262) • utiliser le mode pulsé, à de faibles cadences d’images 50% de réduction (Rogers Heart 2010) • tenir compte de la cellule (réglage automatique du débit de dose = RAD)

  19. rôle du poids

  20. A 100 cm du sol et 80 cm du centre du champ Débit de Sans vitre ni bas volets plombés dose Avec vitre et bas volets plombés (mGy.h-1) 2400 2500 2250 2000 1750 1500 1200 1250 1000 750 492 462 462 500 250 109 70 56 0 Face OAG OAD profil Les paramètres qui interviennent sur l'exposition : incidences peau : varier les incidences !

  21. radioprotection en rythmologie • réglementation • bases physiques • risques encourus • limitation de la dose reçue par le patient • limitation de la dose reçue par le personnel • infirmier • médical • mesure des doses reçues

  22. situations à risque en rythmologie :pour le médecin • resynchronisation • proximité du patient : extrémités, cristallin • longueur de la procédure • incidences irradiantes (OAG) • ablations • risque plus faible car éloignement

  23. irradiation des opérateurs • extrêmités • cristallin

  24. cataracte radio-induite ?

  25. positions tube-ampli document Philips

  26. Les moyens de limiter l'exposition(temps, distance,écrans) distance : • simple a mettre en place mais efficace • L’exposition est directement proportionnelle au carré de la distance document Philips

  27. moyens de protection les écrans • Protection collectives : bas volets, paravent mobile • Protections individuelles : tabliers, gants, protège thyroïde (?), lunettes, casque…

  28. Les moyens de limiter l'exposition(temps, distance, écrans) • paravent plombé mobile • paravent plombé fixe • vitre au plomb • bas volets plombés

  29. en rythmologie… Stereotaxis, robots Cathpax

  30. Pour être plus efficace, les écrans doivent être au plus près de la source (partie exposée du patient)

  31. facteurs d’atténuation

  32. radioprotection en rythmologie • réglementation • bases physiques • risques encourus • limitation de la dose reçue par le patient • limitation de la dose reçue par le personnel • mesure des doses reçues

  33. mesures des doses reçues • pour le patient • temps de scopie • mGy • mieux : PDS (Gy.cm²) • pour le personnel • dosimétrie passive • dosimètres opérationnels • dosimétrie d’ambiance

  34. B. Livarek

  35. Limites de dose DOSE MAXIMALE ADMISSIBLE Pour les personnes exposées : • 1990……………………..20 mSv/an • 1956……………………..50 mSv/an • 1949……………………150 mSv/an • 1934……………………440 mSv/an

  36. Dosimétrie passive Pour les travailleurs exposés, le port d’un dosimètre passif est obligatoire. • Données centralisées par l’ I.R.S.N. • Pas moyen radioprotection !! • Mais de surveillance

  37. Dosimétrie active Depuis 2000, le port d’un dosimètre opérationnel est obligatoire en zone contrôlée • Pas moyen radioprotection !! • Mais de surveillance instantanée

  38. Conclusion : pensez-y ! • réglage optimal du générateur +++ • temps d’exposition/mode pulsé • systèmes d’imageries intégrée (Carto/NavX) • pas de zoom – diaphragmes • incidences • position du tube et de l’ampli • bas volets et écrans plus que tabliers • position du personnel (distance +++) • dosimétrie opérationnelle

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