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Sumario

OPIOIDES EN EL MANEJO DEL DOLOR El difícil equilibrio entre la opiofobia y la opiofilia Vol 22, nº5. 2014. Sumario. Introducción Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica Beneficios y riesgos del tratamiento a largo plazo con opioides Rotación de opioides Ideas clave.

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  1. OPIOIDES EN EL MANEJO DEL DOLOREl difícil equilibrio entre la opiofobia y la opiofilia Vol 22, nº5. 2014

  2. Sumario • Introducción • Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica • Beneficios y riesgos del tratamiento a largo plazo con opioides • Rotación de opioides • Ideas clave

  3. Introducción (I) • La OMS considera que el consumo de analgésicos opioides en un país es un indicador adecuado de la forma en que se trata el dolor • Consumo aumentadoen las últimas décadas debido, entre otros factores, a la mayor sensibilización de los profesionales sanitarios frente al problema del dolor, la creación de unidades de cuidados paliativos y la eliminación de trabas administrativas • Progresiva aparición en el mercado de nuevos opioides • Creciente utilización de opioides en el dolor crónico no oncológico (DCNO) • Gran presión comercial

  4. Introducción (II) • Riesgo de mal uso y abuso. • ¿epidemia de opioides?: en EEUU las muertes por sobredosis de opioides se han cuadruplicado desde 1999 a 2010 (de 4.030 a 16.651) • En la CAPV: de 2,9 DHD en 2003 a 10,3 DHD en 2013 • Vía más utilizada: transdérmica • Dentro de la vía oral: aumento del consumo que se debe principalmente a la prescripción de los más nuevos del grupo

  5. Introducción (III)

  6. Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (I) • Morfina • Opioide mayor de referencia • Múltiples formulaciones • Menor precio • Consumo estabilizado

  7. Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (II) • Oxicodona • No presenta mejor balance beneficio/riesgo que la morfina • Mayor potencial de abuso que morfina • Posibilidad de síndrome de abstinencia más intensos al cambiar de opioide o reducir la dosis • Se metaboliza por CYP3A4: ajustes de dosis en caso de interacciones con inhibidores de este isoenzima (macrólidos, antifúngicos azoles,…)

  8. Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (III) • Oxicodona/naloxona • Desarrollada con el fin de disminuir el estreñimiento asociado a opioides, por el efecto antagonista de la naloxona en los receptores opioides intestinales. No existen estudios comparativos frente a morfina asociada a laxantes profilácticos • En ninguno de los estudios para valorar su eficacia se logró prescindir del laxante de rescate en una proporción reseñable de pacientes • Dosis diaria máxima de 80 mg/40 mg, debido a que la naloxona en dosis mayores podría reducir la analgesia y precipitar un síndrome de abstinencia. Su uso debe limitarse a pacientes que necesiten dosis bajas o moderadas de oxicodona • No presenta ventajas claras: no evita totalmente el uso de laxantes, y precio más elevado que morfina y oxicodona

  9. Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (IV) • Hidromorfona • Opioide de alta potencia y mayor riesgo de abuso que la morfina • Coste muy superior • No se dispone de formas de liberación rápida: inconveniente para inicios de tratamiento y analgesia de rescate • Menos metabolitos activos que morfina: posible ventaja en IR grave

  10. Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (V) • Tapentadol • Químicamente similar a tramadol, mecanismo de acción mixto: agonista de los receptores μ-opioides e inhibidor de la recaptación de noradrenalina. Sólo disponible en formas retard • No se han establecido las dosis equipotentes frente a otros opiodes • Eficacia comparada en dolor crónico: datos insuficientes • Efectos adversos similares a otros opioides • Las evaluaciones independientes concluyen que no representa un avance terapéutico

  11. Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (VI) • Fentanilo transdérmico • En algunos estudios, analgesia equivalente y menor incidencia de estreñimiento que morfina, pero evidencia de baja calidad • Discrepancias entre las distintas GPC: en algunas se recomienda como una de las opciones de primera línea; en otras sólo como alternativa a opioides orales en caso de dificultad para la deglución • No utilizar en dolor inestable. Se recomienda sólo en pacientes que hayan demostrado tolerancia a los opioides previamente • No se recomienda iniciar su uso en los últimos días de la vida

  12. Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (VII) • Fentanilotransdérmico (cont.) • Importante informar al paciente sobre correcta aplicación y riesgos de sobredosis por aumento de temperatura • Nota informativa de la AEMPS sobre riesgos de exposición accidental http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2014/docs/NI-MUH_FV_07-2014-fentanilo.pdf • Fentanilotransmucosa • Vía transmucosa (oral o nasal), útil en dolor irruptivo oncológico. • Las dos presentaciones para pulverización nasal disponibles NO SON intercambiables: alerta AEPMS http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/2013/docs/NI-MUH_03-2013-pecfent-instanyl.pdf

  13. Opioides nuevos y no tan nuevos. Lugar en terapéutica (VIII) • Buprenorfina transdérmica • Propiedades agonistas y antagonistas; puede precipitar síndrome de abstinencia en pacientes dependientes a otros opioides • Tiene techo terapéutico. La depresión respiratoria no puede ser totalmente descartada • No necesita receta de estupefacientes • Evidencia de eficacia relativamente débil • Es otra opción más en el tratamiento del dolor

  14. Beneficios y riesgos del tratamiento a largo plazo con opioides (I) • En formas severas de dolor agudo y dolor oncológico: papel de los opioides claramente establecido • En DCNO: uso controvertido • Evidencia muy limitada de eficacia y seguridad más allá de 6 meses • Muy frecuentes abandonos en los ensayos (20-80%) • Riesgo de dependencia en más de 1/3 de pacientes con dolor crónico • Riesgo de adicción (cifras que oscilan entre un 0% y un 50%) • Sobredosis: los pacientes con dosis > 100 mg de morfina/día o equivalente tienen un riesgo aprox 9 veces mayor que los que reciben 20 mg/día En general, el uso de opioides en DCNO solo se recomienda en pacientes que no responden a otros tratamientos analgésicos

  15. Beneficios y riesgos del tratamiento a largo plazo con opioides (II) • Recomendaciones para uso adecuado de opioides en DCNO • Ver INFAC 2008 • Evaluación clínica exhaustiva del paciente • Herramientas para valorar riesgo de adicción (p.ej. OpioidRiskTool) • Educación al paciente y familiares • Prescripción prudente, con escalada de dosis • Monitorización frecuente de efectividad, efectos adversos, posible uso abusivo • Plantear objetivos realistas: mejoría funcional o reducción de la intensidad del dolor del 30% • Herramientas de apoyo a la prescripción de opioides: NationalPain Center- Universidad McMaster-Canadá

  16. Disminución o interrupción de opioides en DCNO

  17. Disminución o interrupción de opioides en DCNO (II) Cómo suspender el opioide • Suspensión gradual: entre dos semanas y cuatro meses • No más del 10% de la dosis total cada 1-2 semanas • Una vez alcanzado 1/3 de la dosis inicial, disminuir un 5% cada 2-4 semanas • Evitar sedantes o hipnóticos, especialmente benzodiazepinas, durante la suspensión gradual y considerar el uso pautado de otros analgésicos

  18. Rotación de opioides (I) • Cambio de opioide o vía de administración cuando con el opioide inicial no se consigue una analgesia adecuada o hay efectos adversos problemáticos. Estrategia habitual en dolor oncológico • Basada en la observación de que la respuesta individual puede variar de un opioide a otro • Recomendada en la mayoría de GPC, a pesar de que la evidencia de su efectividad es muy limitada • Discrepancias en las recomendaciones acerca de cómo llevarla a cabo: • Calcular dosis equianalgésicas del nuevo opioide e iniciar con dosis disminuidas un 25-50% • Ir disminuyendo la dosis del oipioide inicial mientras se titula la dosis del nuevo, simultáneamente

  19. Rotación de opioides (II)

  20. Rotación de opioides (III)

  21. Ideas clave (I) • El tratamiento con opioides mayores en DCNO sigue siendo controvertido. Puede ser adecuado cuando el dolor es intenso y continuo y no responde a otras terapias razonables • No hay evidencia clara de que ningún opioide en particular, incluyendo morfina, sea mejor que otro en términos de eficacia en el alivio del dolor

  22. Ideas clave (II) • Los pacientes que reciben dosis mayores de 100 mg de morfina o equivalente al día tienen mayor riesgo de sobredosis • Cuando se utilizan opioides en el tratamiento del DCNO, se debe reevaluar periódicamente su efectividad, y considerar la retirada gradual

  23. Para mas información y bibliografía… Eskerrik asko!! • INFAC VOL 22 Nº5

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