Sumario

1. Prevención primaria, estimación del riesgo cardiovascular y estatinas: acuerdos y desacuerdos VOL 19, Nº5 año 2011

2. Sumario • Estimación del RCV y tablas de predicción • ¿Cuál es la tabla de riesgo más adecuada en nuestro medio y el punto de corte a considerar? • ¿Cuál es la eficacia de las estatinas en prevención primaria? • Efectos adversos de las estatinas • Dosis de estatinas: ¿dosis fijas o según cifras objetivo del c-LDL? • ¿Qué estatina?

3. Framingham Heart Study Cambios en abordaje ECV: • Detección y tratamiento de los FR modificables • Promoción de estilos de vida saludables • Utilización fármacos de forma preventiva

4. RCV global frente a FRCV de forma aislada • Naturaleza multifactorial de la ECV • Frecuente asociación de FR • Tendencia a multiplicar el riesgo cuando coexisten varios FR

5. RCV estimado • Probabilidad que presenta un individuo, en un tiempo determinado (10 años), de padecer un evento CV • Cuantitativa, mediante una función matemática (“tabla de riesgo”) o cualitativa, presencia o ausencia de FRCV (riesgo alto, moderado o bajo)

6. Utilidad de tablas de riesgo • Selección de pacientes que más pueden beneficiarse de intervenciones, sobre todo farmacológicas • Utilidad didáctica: herramienta educativa-persuasiva, fundamentalmente en el caso del tabaquismo

7. Características tablas de riesgo • Buenas predictoras de lo que va a ocurrir en la población pero a nivel individual la incertidumbre es mayor • Se requieren estudios para analizar el impacto de su uso al iniciar un tratamiento

8. Intervenciones preventivas • Eficacia demostrada y balance beneficio-riesgo claramente favorable • Resultados centrados en la enfermedad (colesterol, hemoglobina glicosilada) vs. centrados en el paciente (morbi-mortalidad) • Las medidas preventivas han de producir cambios favorables en los resultados centrados en el paciente

9. Ideas clave: Estimación del RCV y tablas de riesgo • Valoración global evitando valoraciones aisladas de los FR (colesterol) • Tablas de riesgo: ayuda a la toma de decisiones (inicio de un tto. con estatinas) y herramienta educativa-persuasiva (tabaco) • Tratamiento preventivo: eficacia mostrada y de magnitud suficiente para compensar los riesgos

10. ¿Que tabla de riesgo? • Framingham (sin calibrar), sobreestiman el riesgo coronario en poblaciones de menor riesgo • Alternativa en Europa: SCORE • En 2003 REGICOR“Tablas de Framingham calibradas”), validadas para la población española

11. Punto de corte óptimo • Depende de la distribución del riesgo en la población, es arbitrario y suele estar definido por un consenso de expertos • En nuestro medio: 10% para considerar el inicio del tto. con estatinas, tras intervenir sobre otros FR, y 20% para intervenir con estatinas

12. ¿Cuándo NO utilizar las tablas para decidir el inicio del tto con fármacos? • Prevención secundaria • > 75 años • Colesterol total >320mg/dl y/o c-LDL>240mg/dl • Hipercolesterolemia familiar o dislipemias genéticas • HTA de grados 2 y 3 o con lesión en órganos diana

13. Eficacia de las estatinas en prevención primaria (1) Metaanálisis con resultados discordantes en: • Criterios de inclusión (ensayos considerados de prevención 1ª incluyen pacientes en prevención 2ª) • Variables de resultado • Posibilidad de sesgo (publicación selectiva de resultados, patrocinio de la industria, interrupción prematura de estudios)

14. Eficacia de las estatinas en prevención primaria (2) • Estudios en raza blanca, varones y adultos de mediana edad. Extrapolar con cautela a mujeres (riesgo basal menor) y a ancianos (mayor riesgo de efectos adversos) • Efecto incierto sobre la mortalidad • La disminución de los eventos coronarios consistente entre estudios, RRR 28%

15. Eficacia de las estatinas en prevención primaria (3) • El efecto sobre el ictus es de pequeña magnitud • El riesgo de efectos adversos graves como cáncer (próstata, colon, mama, gastrointestinal) no es significativo al analizar cada resultado por separado • Balance riesgo-beneficio es incierto: eventos cardiovasculares evitados y efectos secundarios producidos

16. Estatinas en mujeres • Poco representadas en los EC • Análisis de subgrupos: las evidencias no apoyan el uso de estatinas en mujeres sin ECV, probablemente debido a su bajo riesgo coronario basal • Se recomienda valorar individualmente la necesidad de tratamiento en mujeres cuyo RCV > 10% según REGICOR

17. Estatinas en población anciana • La edad atenúa la relación entre el colesterol y la mortalidad. Estudio PROSPER (> 70 años): efecto en prevención 2ª pero no en prevención 1ª • Guía de lípidos de Osakidetza: inicio de tto. en prevención 1ª en > 75 años debe hacerse de forma individualizada y una vez valorados los riesgos y beneficios • > 80 años sin ECV, no hay datos para recomendar si continuar o no el tto. No interrumpir si éste estuvo bien indicado y si expectativa de vida razonable

18. Estatinas en pacientes con diabetes tipo 2 • Se recomienda el tratamiento de pacientes con diabetes cuyo riesgo coronario sea superior al 10% según REGICOR y en pacientes con lesión en órganos diana

19. Ideas clave: eficacia de las estatinas en prevención 1ª • El beneficio de las estatinas en prevención primaria es incierto, sobre todo en personas con riesgo basal bajo (como las mujeres) y en la población muy anciana

20. Efectos adversos de estatinas (1) • Elevación de enzimas hepáticas: en el 1% de los pacientes, se triplica el límite superior de la normalidad (descender D y si persiste, valorar la suspensión del tto. • Fallo hepático: extremadamente raro, similar al de la población general, no es posible prevenirlo • Guía de lípidos: determinar los valores de transaminasas antes de iniciar el tto., a las 8-12 semanas y anualmente

21. Efectos adversos de estatinas (2) • Mialgia: 1-5% en EC y 5-10% en estudios observacionales • Miopatía: 1/1.000 (CPK > 10 veces el límite superior de la normalidad). Mayor riesgo de miopatía con simvastatina 80 mg que 20 mg • Rabdomiólisis: 1/10.000 por año de exposición a estatinas. No analizar CPK salvo síntomas

22. Efectos adversos de estatinas (3) • No se asocia a una mayor incidencia de cáncer • En prevención 2ª del ictus, disminuyen el riesgo de ictus total e isquémico, pero aumentan ligeramente el riesgo de ictus hemorrágico (un único estudio y con dosis altas, atorvastatina 80 mg)

23. Efectos adversos de estatinas (4) • En un ensayo clínico rosuvastatina 20 mg se asoció a un aumento de riesgo de diabetesincidente • Una RS posterior sigue encontrando la asociación, aunque atenuada. El riesgo absoluto es bajo, pero valorable si RCV bajo o en subgrupos con beneficio no probado

24. Ideas clave: Efectos adversos de las estatinas • Bien toleradas • No están exentas de riesgos • Necesario sopesar los beneficios y riesgos en cada paciente

25. ¿Dosis fijas o según cifras objetivo del c-LDL? • EC: dosis fijas de estatinas, sin titulación de las dosis en función de objetivos de c-LDL • Recomendación en prevención primaria: estatinas a dosis bajas-moderadas (simvastatina 20-40 mg y atorvastatina 10-20 mg)

26. ¿Qué estatina? (1) • Muchas estatinas con estudios con resultados de morbi-mortalidad a largo plazo • No hay datos de superioridad de una estatina frente a otra en la reducción de ECV. Puede haber diferencias en la disminución del c-LDL • Perfil de efectos adversos similar. Todas con efectos adversos a nivel muscular y el riesgo es dosisdependiente

27. ¿Qué estatina? (2) • Relación coste-efectividad, determinante en la selección • Estatinas de menor coste de adquisición: simvastatina 20mg y 40mg y atorvastatina 10 mg (como genérico o como DOE)

28. Ideas clave: ¿Qué estatina? • En prevención 1ª dosis bajas-moderadas • Estatinas más coste-efectivas prescritas como DOE o genérico: - Simvastatina 20 y 40 mg - Atorvastatina 10 mg

29. Para más información y bibliografía… Eskerrik asko! ¡Muchas gracias! INFAC VOL 19 Nº5