KUR-utbildning 2012 Utbildare Bräcke diakoni Dagens tema Psykiatri för icke psykiatriker

1. KUR-utbildning 2012 Utbildare Bräcke diakoni Dagens tema Psykiatri för icke psykiatriker Curt Nyström Överläkare, med dr

2. Psykiatrisk diagnostik DSM IV Stressymtom/autonom dysfunktion Krisreaktion/anpassningsstörning

7. Bemötande vid borderline personlighetsstörning Personen har svårt att härbärgera och bearbeta motstridiga känslor till ett integrerat stämningsläge med ett beteende som är avstämt mot aktuell situation. Verbala och beteendemässiga uttryck för dess känslor blir präglade av allt/inget och har en påtagligt ungdomlig eller omogen karaktär. Det finns ofta en god motivation för behandling men den är instabil över tid. Från behandlarens sida är det av betydelse att ge uttryck för empati, ett respektfullt och gott lyssnande för att stabilisera behandlingskontakten. Personen har svårigheter med att identifiera, härbärgera och verbalisera känslor och det kommer till uttryck med ett utagerande i en påfrestande situation. En mindre konflikt kan väcka stark vrede eller förtvivlan, som är svårt att förstå från omgivningens sida. Vid en olöst konflikt förstärks personens upplevelse av skamkänslor och negativ självbild. Risken för självskadande beteende minskar när personen får hjälp med att hantera detta innan personen lämnar situationen. Det underlättar personlig utveckling när personen får veta att han/hon är välkommen tillbaka även när det visade beteendet under mötet varit oacceptabelt.

8. Psykiatrisk diagnostik DSM IV Stressymtom/autonom dysfunktion Krisreaktion/anpassningsstörning

10. Definition av kris • -En kris är resultatet av en situation som innebär ett hot mot fundamentala • former av behovstillfredsställelse eller väcker mycket starka begär och där • vanemässiga problemlösningsmetoder inte fungerar. • -Varje gång en person hamnar i denna situation sker en höjning av stressnivån, • vilket manar fram nya problemlösningsmetoder. Om dessa fungerar blir • problemet löst och stressnivån normaliseras. • -Om dessa problemlösningsmetoder misslyckas fortsätter stressnivån att höjas, • vilket leder till besvärande förnimmelser. • -Om det fortfarande inte finns någon lösning till hands kan stressnivån öka • till dess att det sker en sjukdomsutveckling. • -Det är individens subjektiva känsla av att stå inför ett allvarligt problem som • han eller hon inte kan handskas med som utgör krisen • (individens reaktion på…).

12. Sjukdom och samtidig stressreaktion Sjukdom Ohälsa Hälsa Normal stressreaktion Förstärkt stressreaktion Långvarigt förstärkt stressreaktion

13. Krisens olika emotioner • 1. Stressymtom/separationsångest • 2. Längtan/saknad • 3. Protest/vrede • 4. Lättnad • 5. Normal depression

14. Kriterier för normal sorg enligt Frank Sorgereaktionen börjar inom 14 dagar efter förlusten. Kännetecknas av att personen får kontakt med de känslor, som hör till temat. Sorgereaktionen är föränderlig Kännetecknas av att känslor, som hör till temat, förändras i sin intensitet över tid förenligt med en normal krisutveckling. Psykiatriska komplikationer utvecklas inte i form av posttraumatiskt stressyndrom,depressivt syndrom, manisk reaktion eller annan psykisk sjukdom. Personen blir återställd.

15. Patologisk sorg Selby C Jacobs, Beverly Raphael Ett år efter förlust av nära anhörig Psykisk sjukdom beskrivs i anhöriggruppen hos 4-39%. Egentlig depression hos 4-31%. Paniksyndrom hos 13%. Generaliserat ångestsyndrom hos 39%. Denna sammanställning baseras på flera studier varför frekvenssiffrorna varierar. Förekomst av patologisk sorg varierar mellan 14-34% i samma studier.

16. Stressreaktion/krisreaktion förlopp Stress- eller krisreaktioner kan uppvisa betydande variation avseende orsak, allvarlighetsgrad, lämpliga behandlingsinsatser och lämplig vårdnivå. Absoluta gränser mellan olika kategorier av tillstånd är svåra att ange och bedömningar ställer stora krav på diagnostiken. Personer med lättare stress- eller krisreaktioner uppvisar begränsad funktionsnedsättning. Längre gångna tillstånd kan medföra stresskänslighet som i varierande grad ger psykisk och fysisk uttröttbarhet och begränsad energi. Personer med lättare stress- eller krisreaktioner har vanligen inte nedsatt arbetsförmåga. För personer med risk för allvarliga tillstånd, med påtagliga sömnstörningar och viss kognitiv svikt, kan sjukskrivning, 2-6 veckor, gärna på deltid, övervägas. Sjukskrivning skall ske med tät uppföljning och adekvat behandling.

17. Utmattningssyndrom UMS, F438 A) • Tre centrala begrepp som för tankarna till • Utmattningssyndrom: • Nedsatt energitillgång • Nedsatt kognitiv funktion • Nedsatt tolerans för stress

18. Diagnostik För diagnosen utmattningssyndrom krävs att samtliga kriterier som betecknats med stor bokstav måste vara uppfyllda: A. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor. Symtomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst 6 månader. B. Påtaglig brist på psykisk energi eller uthållighet dominerar bilden.

19. C. Minst fyra av följande symptom har funnits i stort sett varje dag i minst 2 veckor: • Koncentrationssvårigheter, minnesstörning. • Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress. • Känslomässig labilitet eller irritabilitet. • Sömnstörning. • Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet. • Fysiska symptom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklapp-ning, mag-/tarmbesvär, yrsel eller ljudkänslighet.

20. D. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. E. Beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. drogmissbruk, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t.ex. hypothyroidism, diabetes, infektionssjukdom). F. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom samtidigt är uppfyllda anges utmattningssyndrom som tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen.

21. I Socialstyrelsens rapport om utmattningssyndrom från 2003 (UMS) föreslås diagnosen kunna användas för psykisk utmattning för att kunna skilja ut personer som har en lindrigare trötthet på grund av hög stressnivå från de som är utmattade och sjuka till följd av långvarig stress.

22. Sjukdom och samtidig stressreaktion Sjukdom Ohälsa Hälsa Normal stressreaktion Förstärkt stressreaktion Långvarigt förstärkt stressreaktion

23. Utmattningssyndrom (UMS, F438 A) • Tre centrala begrepp som för tankarna till utmattningssyndrom. • Nedsatt energitillgång • Nedsatt kognitiv funktion • Nedsatt tolerans för stress

24. Behov av: • Ökad fysisk förmåga • Att bearbeta, strukturera och öka förståelsen för sina upplevelser • Förändringsarbete, bättre balans i livet • Strategier vid återfall och för framtiden • Kunskap • Sömn • Ökad kroppsmedvetenhet • Minskad spänningsnivå • Medveten närvaro

25. Utmattningssyndrom förlopp För personer med ett uttalat och väldiagnosticerat utmattningssyndrom kan arbetsförmågan vara nedsatt under avsevärd tid. Återhämtning med hjälp av aktiv specialiserad rehabilitering, och successiv återgång i arbete, tar inte sällan mer än 6 månader och i vissa fall upp till ett år eller längre.

26. Egentlig depression Vid en viss tidpunkt uppfyller 4-10% av den vuxna befolkningen kriterierna för egentlig depression. Livstidrisken för att insjukna i depression har beskrivits variera mellan 5-25% för kvinnor och 3-19% för män. I en stor svensk befolkningsstudie framkom att 27% av männen och 45% av kvinnorna utvecklade någon form av depression före 70 års ålder. Depressionssjukdom är vanligt förekommande. Depressionssjukdom tar stora sjukvårdsresurser i anspråk. Förloppet av depression beskrivs så att en del av de som insjuknar i depression riskerar att insjukna ytterligare någon gång.

27. Kriterier för att ställa diagnosen egentlig depression Under minst två veckor har det funnits en förändring av personens tillstånd kännetecknad av påtaglig nedstämdhet och/eller brist på intresse och glädje. Därutöver måste minst fem av följande nio kriterier vara uppfyllda:

28. 1. Nedstämdhet mest hela dagen och i stort varje dag. • 2. Påtagligt minskat intresse för eller glädje av så gott som alla aktiviteter mest hela dagen och i stort varje dag. • 3. Avsevärd viktnedgång, dålig aptit eller ökad aptit så gott som varje dag. • 4. Sömnlöshet eller ökad sömn så gott som hela tiden. • 5. Psykomotorisk agitation/aggressivitet/irritabilitet eller hämning så gott som hela tiden. • 6. Känsla av trötthet och minskad energi så gott som dagligen. • 7. Känslor av värdelöshet eller överdriva inadekvata skuldkänslor, så gott som hela tiden. • 8. Minskad förmåga att tänka, koncentrera sig eller obeslutsamhet i stort hela tiden. • 9. Återkommande tankar på döden, livsleda, dödsönskningar, suicidtankar eller planer.

29. Följande omständigheter måste beaktas Kroppslig sjukdom kan inte påvisas, som förklarar sjukdomens debut och fortsatta förlopp. Depressionstillståndet utgör inte enbart en normal reaktion på en älskad anhörigs död. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad förmåga i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.

30. Forskning har visat att följande faktorer bidrar till att förklara insjuknandet i egentlig depression Ärftliga faktorer sårbarhet Psykosociala faktorer separation/förlust störda relationer sänkt självkänsla negativa förväntningar inlärd hjälplöshet långvarig eller kraftig beslastning / frustration Kroppsliga faktorer infektioner

31. Samtalsbehandling Behandling med psykoterapi har visat sig vara effektivt vid egentlig depression. Olika former av behandling har utvärderats. Uppmärksammad verksam faktor har beskrivits vara följande: Att samtal fokuseras på beteende Att samtal fokuseras på tankesätt Att samtal fokuseras på relation De som har svarat bra på samtalsbehandling förbättras först när de återupptar tidigare aktiviteter, som varit lustfyllda. Det belyser vikten av att motverka en utveckling av undvikandebeteende

32. Läkemedelsbehandling 67% av de patienter som behandlas med läkemedel vid egentlig depression svarar bra på den behandlingen. Det är vanligt att man får byta antidepressivt läkemedel eller kombinera behandlingen med ett annat antidepressivt läkemedel. Idag är det svårt att förutsäga effekten av den insatta behandlingen. De personer som inte svarar på den först insatta behandlingen kan efter läkemedelsbyte eller kombinationsbehandling svara på denna nya behandling så att upp till 90% av de personer som får antidepressiv behandling svarar bra på den behandlingen. När en person slutar medicinera så fort symtomen försvinner medför det en ökad risk för återinsjuknande i ny depressionsepisod hos upp till 50% av dessa personer. Vid behandling under minst 6-12 månader efter symtomfrihet minskar risken för återinsjuknande till 10%.

33. Bakgrund till funktionsnedsättningar vid egentlig depression. Rester av signalsubstanserna serotonin, dopamin och noradrenalin kan vara sänkta i ryggmärgsvätskan vid depression. Koncentrationen av neuropeptiden vasopressin är sänkt vid depression och förhöjd vid mani. Anknytningshormonet oxytocin är däremot förhöjt vid depression och sänkt vid mani. Utsöndringen av kortisol från binjurarna är förhöjd vid depression och normaliseras när depressionen går över.

34. Funktionsnedsättningar vid egentlig depression Följande funktionsnedsättningar är förenligt med egentlig depression ICF benämningDiagnoskriterier Energi och driftsfunktioner minskad kraft, aptit Sömnfunktioner sömnsvårigheter Uppmärksamhetsfunktioner koncentrationssvårigheter Minnesfunktioner försämrat minne Psykomotoriska funktioner mimikpåverkan, hämning Emotionella funktioner nedstämdhet, ångest Tankefunktioner skuldkänslor, värdelöshetskänslor Högre kognitiva funktioner organisera tankar, planering, insikt

35. Aktivitetsbegränsning på personnivå ICF De grundläggande förutsättningarna för aktivitet sviktar på sätt som beskrivits under rubriken funktionsnedsättningar. Det medför konsekvenser för dagliga aktiviteter. Att lära sig ny kunskap och tillämpa kunskap sviktar. Personlig vård sviktar. Den deprimerade patienten orkar inte bry sig om sitt utseende. Personen orkar inte sköta personlig hygien som tidigare. Allmänna uppgifter och krav. Förmågan att genomföra daglig rutin begränsas. Beteendet präglas av passivitet och ibland irritabilitet.

36. Delaktighet ICF- konsekvens på social nivå Personen isolerar sig, drar sig undan mötet med omgivningen. Social rädsla är vanligt. Mellanmänskliga relationer påverkas negativt. Den låga förmågan till aktivitet begränsar eller utesluter helt eller delvis sysselsättning utanför hemmet. Under pågående egentlig depression kan betydande aktivitetsbegränsning föreligga under någon upp till flera månader. Det medför en tidsbegränsad delaktighetsinskränkning som kraftigt minskar förutsättningarna för utbildning eller arbetslivsinriktad rehabilitering.

37. Delaktighet ICF- konsekvens på social nivå Koncentrationsbesvären gör att personen har svårt att ta till sig information vid konversation. När omgivningen inte är medveten om detta finns det risk för att beteendet tolkas ”primitivt”. Personens koncentrationsbesvär kan då felaktigt tolkas som ”dumhet”. Oförmågan att engagera sig i omgivningen kan på samma primitiva sätt tolkas som att personen är ”självupptagen”. När personen inte orkar med dagliga aktiviteter på grund av initiativhämning/bristande energi kan det tolkas som ”lathet”. Ett klokt hanterande av detta kan stödja personen genom den depressiva episoden utan att det utvecklas några pålagringar som inte hör till depression utan till det förhållningssätt som omgivningen visar.

38. Depressiv episod (första insjuknandet) förlopp Lindrig förstagångsdepression kräver ofta inte sjukskrivning. Arbetsförmågan kan vara nedsatt 1-3 månader efter insatt behandling. Sjukskrivning på deltid bör övervägas. Svår förstagångsdepression medför att arbetsförmågan kan vara nedsatt i upp till 6 månader efter insatt behandling. Depressiva symtom kan kvarstå ytterligare 6 månader eller längre. Stora individuella skillnader finns.

39. Paniksyndrom med agorafobi Paniksyndrom med agorafobi kräver att kriterierna för paniksyndrom och agorafobi båda är uppfyllda. Panikattack kännetecknas av en avgränsad kort period med intensiv oro eller obehag med inslag av minst fyra av följande 13 symtom, som når sin maximala besvärstopp inom loppet av 10 minuter. Hjärtklappning Svettningar Darrningar Svårt att få luft Illamående/magbesvär Svindel/matthetskänsla Overklighetskänsla Rädsla för att dö Rädsla för att tappa kontrollen eller förlora förståndet Domningar eller stickningar i kroppen Känsla av att plötsligt bli alldeles varm eller kall.

40. Kriterierna för agorafobi är följande: Rädsla för att vistas på platser eller att komma i situationer varifrån det kan vara svårt eller genant att avlägsna sig. Exempel på platser/situationer är, när personen ensam har lämnat hemmet, vistas ensam i en folkmassa eller kö, vistas på en bro ensam, reser med buss, tåg eller bil ensam. Personen undviker de beskrivna situationerna och om detta inte är möjligt utvecklas strakt psykiskt obehag/oro. Den beskrivna besvärsbilden kan inte förklaras med annan psykisk sjukdom,

41. Kriterier för paniksyndrom med agorafobi • Personen får upprepade och oväntade panikattacker • Under minst en månads tid har personen dessutom något av • följande tre symptom. • 1. Ständig oro inför att få en ny attack • 2. Oro kring innebörden av dessa attacker. Rädsla för att förlora kontrollen, drabbas av hjärtsjukdom eller rädsla för att mista förståndet. • 3. Personens beteende har på ett påtagligt sätt påverkats av de aktuella besvären. • Dessa symtom orsakas inte av någon somatisk sjukdom, drogmissbruk eller läkemedelseffekt/biverkan och är inte heller förenligt med någon annan psykisk sjukdom.

42. Sammanfattning av paniksyndrom med agorafobi Upplevelsen av panikattacker, som innefattar stark oro, ångest, kraftiga stressymtom, där dessa attacker har en kort varaktighet om någon timma och där besvärstoppen kommer inom 10 minuter. I den kliniska bilden finns en oro för att en ny ångestattack skall komma inom kort och också oro för den egna hälsa i övrigt. Detta tillstånd får som konsekvens ett undvikandebeteende inför situationer, när personen är utlämnad åt att klara sig helt själv. Det aktualiserar separationstemat eftersom det är vanligt att dessa personer har varit med om separationer som är obearbetade. Besvären får konsekvenser i personens beteende och sociala förmåga vilket medför en aktivitetsbegränsning.

43. Bakgrund till funktionsnedsättningar vid paniksyndrom med agorafobi Barn till föräldrar med paniksyndrom har en risk på 25% att barnet också utvecklar paniksyndrom i vuxen ålder. I en kontrollgrupp beskrivs den risken som 2 %. Det har tolkats så att ärftliga faktorer kan ha betydelse men det ger också ett stort utrymme för betydelsen av miljöfaktorer. Ångestsymtom och förväntningsoro har en möjlig koppling till serotoninsystemet i centrala nervsystemet. Vid paniksyndrom med agorafobi finns en ökad beredskap i det autonoma nervsystemet att reagera med en alarmreaktion (kraftig stressreaktion) vid påfrestningar. Den ofta goda effekten av behandling med SSRI läkemedel (serotoninupptagshämmande läkemedel) talar för, att den kopplingen är väsentlig.

44. Funktionsnedsättningar vid paniksyndrom med agorafobi ICF benämningarDiagnoskriterier Emotionella funktioner Ångest Hjärt- och kärlfunktioner Hjärtklappning Matsmältningsfunktioner Illamående/magbesvär Innerörats funktion Svindel/matthet Personlighetsfunktioner Osäker, ängslig, oro i förväg Beröringsfunktioner Domningar/stickningar Värmereglerande funktioner Svettningar, kokande känsla Funktioner för erfarenhet av jaget Overklighetskänsla Högre kognitiva funktioner Rädsla för att tappa förståndet

45. Bakgrund till aktivitetsbegränsning på personnivå Den beskrivna funktionsnedsättningen med panikattacker gör sig påmind attackvis. Personen går och bär på en sårbarhet, änglighet inför kommande nya attacker. Det finns en minskat tolerans för ny stress. Personen är lättstressad. Personen har svårt att vara aktiv på ett uthålligt sätt och det kan felaktigt (primitivt) tolkas som uttryck för bristande motivation. I en trygg vardagssituation kan vardagliga aktiviteter vara goda och ge ett missvisande intryck av att personen i alla sammanhang har en hög förmåga till aktivitet.

46. Bakgrund till delaktighetsinskränkning När personen lämnar den trygga zonen och konfronteras med situationer utanför hemmet kan en mängd stressymtom utvecklas, även om ingen panikattack utlöses. Stressreaktionen medför koncentrationssvårigheter med konsekvens i aktiviteter som lärande, konversation och diskussion. Undvikandebeteende medför negativa konsekvenser för personens förmåga att förflytta sig fritt i samhället men också för att delta i aktiviteter ute i samhället eller på arbetet. Bilden blir komplex då personen växlar mellan att ha en god förmåga och att inte alls klara av vardagssituationer utanför hemmet.

47. Aktivitetsbegränsning och delaktighetsinskränkning vid paniksyndrom med agorafobi ICF benämningar Att tillämpa kunskap Att hantera stress och andra psykologiska krav Att konversera Att diskutera Att röra sig utanför hemmet och andra byggnader Att använda transportmedel Mellanmänskliga interaktioner och relationer Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv

48. Behandling av paniksyndrom med agorafobi Information om hur kroppen fungerar vid paniksyndrom med agorafobi. Information om att utveckling av undvikandebeteende är vanligt vid både kroppslig och psykisk sjukdom. Läkemedel kan minska förväntningsoro och benägenhet för att utveckla panikattacker. Det ger efterhand ett ökat självförtroende och större tillit till egen förmåga. Behandling kan innefatta en fokusering på separationstemat och i de fall detta har en aktualitet kan personen ha nytta av att få arbeta igenom detta tema. Följden av dessa åtgärder blir minskande oro/stressymtom och en ökande grad av nyfikenhet inför förändring och nya möjligheter i livet. Det medför ökad resurs för att uthålligt klara av fler centrala livsroller.

49. Paniksyndrom med agorafobi förlopp Paniksyndrom Sjukskrivning bör som regel undvikas. Arbetsförmågan kan tillfälligt vara nedsatt. Sjukskrivning bör vara kort, 2-4 veckor. Deltidssjukskrivning bör alltid övervägas. Vid sjukskrivningstider längre än 3 månader bör samarbete med psykiatrin etableras. Paniksyndrom med agorafobi Vid svåra fall av paniksyndrom med agorafobi kan det vara nödvändigt att insatser sker i hemmet för att bryta undvikandet.

50. Suicidriskbedömning Områden att beakta vid suicidriskbedömning Psykisk sjukdom och dess svårighetsgrad Missbruk/beroende Hög ångestnivå Psykotiskt tänkande oavsett grundsjukdom Tidigare suicidförsök Tidigare eller aktuell aggressivitet, impulsivitet Reaktion på akuta livshändelser/kränkningar ”Triggers” för suicidförsök Somatisk sjukdom Ålder/kön Finns självmordsredskap tillgängligt Suicidstege: nedsatt livslust, livsleda, dödstankar, dödsönskan, suicidtankar, suicidplaner, suicidhandling