Psykiatri i almen praksis

1. Psykiatri i almen praksis

2. Audit 1998370 læger registrerede alle kontakter i 15 arbejdsdageca. 21.000 registreringer ialt

3. Epidemiologi Skizofreni: Incidens: 10-20/100.000 pr år. Livstidsrisiko: ca. 1% Depression: Livstidsrisiko: 5-10 %. Prævalens: mænd 1-2%, kvinder 2-4% Generaliseret angst: Prævalens 2-5% Panikangst: Prævalens 2-5% OCD: Prævalens 2-5% Demens, alvorlig: Prævalens: ca. 5% hos >65-årige ca. 30% hos >85-årige Alzheimer og vaskulær demens udgør ca. 3/4

4. Sygdomsklassifikationer ICD-10: (International Classification of Diseases) Deskriptiv psykopatologi: visse symptomer fra en given liste skal forefindes, mens andre ikke må forekomme. ICPC: (International Classification of Primary Care) 4 komponenter: 1. Symptomer og klager. 2. Diagnostiske og forebyggende procedurer 3. Medicinering, behandling og terapeutiske procedurer. 4. Resultater. DSM-IV: (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Anvendes i USA og i international psykiatrisk forskning

5. Defekt realitetstestning- det væsentligste element i psykosebegrebet Jeg-funktioner: Realitetstestning Forsvarsmekanismer Impulskontrol Selvopfattelse Forhold til andre Realitetstestning er evnen til at vurdere om oplevelser og forestillinger har virkelighedspræg, d.v.s. om de deles af andre, raske personer. Afprøvning af sanseoplevelser, tanker, forestillinger, fantasier og erindringer i forhold til den ydre objektive virkelighed.

7. I. Mindst 1 første rangs symptom: Tankepåvirkningsoplevelser tanke-fradrag tanke-påføring tanke-udspredning tanke-hørlighed Tredje-persons hørelseshallucinationer kommenterende stemmer diskuterende stemmer Styringsoplevelser påførte handlinger påførte viljesimpulser påførte følelser Legemlige påvirkningsoplevelser Vrangagtige sansningsoplevelser - eller vedvarende bizarre vrang-forestillinger. II: > 2 af følgende: 1. Vedvarende hallucinationer med vrangforestillinger uden affektivt indhold. 2. Sproglige tankeforstyrrelser 3. Kataton adfærd 4. Negative symptomer: træghed, sløvhed, affektaffladning, Initiativ-løshed, passivitet, sprogfattigdom, kontaktforringelse, manglende fremdrift el. interesser, tom el. formålsløs adfærd, indsynken i sig selv, social tilbagetrækning el. ensomhedssøgning. III. Varighed > 1 måned IV. Udelukkelse af: 1. Primær affektiv sindslidelse 2. Organisk ætiologi SkizofreniICD-10 kriterier

8. Tankepåvirkningsoplevelser • Tankespærring: oplevelse af at tankerne pludseligt standser fuldstændigt op, ledsaget af en følelse af komplet tanketomhed et øjeblik, hvorefter tankerne fortsætter enten i samme spor eller i en ny tankebane. • Tankefradrag: oplevelse af tankespærring med forklarende vrangforestillinger om at tankerne fjernes, stjæles eller tages bort. • Tankepåføring: oplevelse af fremmede tanker i hovedet. Ledsaget af forklarende vrangforestillinger om at tankerne er påført udefra, af nogen eller noget uden for én selv. • Tankeudspredning: oplevelse af at egne tanker når ud til andre eller er tilgængelige for andre, med forklarende vrangforestillinger om, at tankerne udsendes, kan aflyttes eller aflæses af andre. • Tankehørlighed: oplevelse af at egne tanker lyder højt inde i hovedet, således at en normal, tavst forløbende tankeproces foregår højlydt. Tankerne høres oftest udtalt højt med egen stemme

9. Skizofreni: undertyper Paranoid skizofreni:Vrangforestillinger og hallucinationer dominerende. Hebefren skizofreni: stemnings- og adfærdsmæssige forandringer. Socialt utilpasset, uforudsigelig og ofte aggressiv og farlig. Pludselig og uforståelig vrede el. morskab. Katatone bevægelsesmønstre. Negative symptomer. Kataton skizofreni:domineret af psykomotoriske forstyrrelser: stupor, mutisme, psykomotorisk uro, abnorm legemsholdning, rigiditet, negativisme, automatisk lydighed. Skizofrenia simplex:positive psykotiske symptomer ikke til stede (- og har aldrig været det). Snigende udvikling af personligheds- el. adfærdsændringer, negative symptomer, social funktionsnedsættelse.

10. Antipsykotika: typiske Højdosis: f.eks. Klorpromazin, Truxal, Nozinan. Især bivirkninger fra autonome nervesystem. Middeldosis: f.eks. Cisordinol, Trilafon. Lavdosis: f.eks. Fluanxol, Serenase. Især extrapyramidale bivirkninger. Depotantipsykotika: Fluanxol, Cisordinol, Seranase og Trilafon i depotformulering. Semap.

11. Antipsykotika: atypiske (atypiske ved ikke at følge de typiske antipsykotiske antipsykotikas dosis-inddeling): Mindre tendens til EPS. Forværrer ikke negative symptomer og kognitive forstyrrelser. Eksempler: Zyprexa (olanzapin) Risperdal (risperidon) Leponex (clozapin) Dogmatil (sulpirid) Seroquel (quetiapin) Zeldox (ziprasidon) Solian (amisulprid) Abilify (aripiprazol): dopaminstabiliserende. Kun i ringe grad parkinsonisme og prolaktinstigning.

12. AntipsykotikaInstitut for Rationel Farmakoterapi nov. 2006 Det mener IRF • CATIE-studiet (1) kan betragtes som et milepælsstudie. Det primære endepunkt – behandlingsophør uanset årsag – vurderes at være klinisk relevant og integrerer patientens og lægens opfattelse af effektivitet og tolerabilitet i et enkelt mål. • Perfenazin kan nu betragtes som et nogenlunde ligeværdigt alternativ til risperidon, quetipapin og ziprasidon hos patienter, der ikke har tardiv dyskinesi. Olanzapin er samlet set mere effektivt, men har hyppige metaboliske bivirkninger. • Hvilket antipsykotikum, som skal vælges, må bero på en individuel vurdering i samråd med patienten. Hvis man fx vil undgå olanzapin pga. overvægt eller kardiovaskulære risikofaktorer, kan perfenazin være et fornuftigt præparatvalg. • Ved depotinjektionsbehandling vil man formentlig ofte til patienter uden tardiv dyskinesi kunne anvende perfenazindecanoat i stedet for risperidon, hvorved lægemiddeludgiften falder med 90%. Der skal dog tages forbehold for, at depotinjektionsformuleringerne ikke er undersøgt i CATIE-studiet.

13. Psykiatrien, Region Sjælland Fjorden: Roskilde, Greve og Køge Psykiatrisk Center Nord: Næstved, Fakse og Stevns. Psykiatrisk Center Syd: Lolland Psykiatrisk Center Vestsjælland: Dianalund, Nykøbing Sj., Holbæk og Slagelse samt distriktspsykiatrien i Kalundborg, Ringsted, Sorø og Korsør. Psykiatrisk Center Midt: Vordingborg

14. Psykiatrien, Region Sjælland PSYKIATRISK EKSPETISECENTER Gerontopsykiatrisk distriktsteam: 70+ årige Psykiatrisk skadestue: tlf. 55351210 Klinik for Traumatiserede Flygtninge: tlf. 55351303 Center for Selvmordsforebyggelse: tlf. 55351388 Klinik for Liaisonpsykiatri. PSYKIATRISK BØRNE- OG UNGECENTER Psykiatrisk Center Børn og UngeRingstedgade 614700 Næstved  Børnepsykiatrisk ambulatorium 0-14 årige.   Ungdomspsykiatrisk ambulatorium og døgnafsnit:for de 15-17 årige. Team Yngre Voksne: for de 18-24 årige Præstegårdsvej 8 4760 Vordingborg tlf. 55350050, fax 55350062

15. Psykologhjælpsygesikringstilskud Der kan efter henvisning ydes tilskud til psykologhjælp til: - røveri, volds- og voldtægtsofre,- trafik- og ulykkesofre,- pårørende til alvorligt psykisk syge personer,- personer ramt af en alvorligt invaliderende sygdom,- pårørende til personer, der er ramt af en alvorligt invaliderende sygdom.- pårørende ved dødsfald,- personer, der har forsøgt selvmord,- kvinder, der får foretaget provokeret abort efter 12. graviditetsuge. - personer der inden det fyldte 18. år,   har været ofre for incest eller andre seksuelle overgreb. - personer mellem 18 og 37 år med let til moderat depression. Tilskuddet udgør 60% af psykologens honorar. Der kan højst ydes tilskud til 12 konsultationer. Henvisning kan udstedes af alment praktiserende læger, herunder vagtlæger. Henvisningen skal normalt udstedes senest 6 måneder, efter den begivenhed, der er årsag til henvisningen, indtrådte

16. Psykologhjælpsygesikringstilskud Patienter med let til moderat depression, hvis de er over 18 år gamle. Tidligere var der en aldersgrænse på 38 år. Dertil kommer, at de praktiserende læger nu kan henvise de 18-38 årige til behandling hos psykologer for angst. Tidligere lå aldersgrænsen på 28 år.

17. Tvangsindlæggelse Personen skal p.g.a. sindssygdom - eller tilstand der ganske må ligestilles hermed- være ude af stand til at forstå eller vurdere situationen og varetage sine egne bedste interesser. Den indlæggende læge skal finde detuforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, hvisa) udsigten til at helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring i tilstanden ellers ville blive væsentligt forringet (gule papirer).ellerb) pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre (røde papirer) Formelt er det politiet, som begærer tvangsindlæggelsen. Indlæggende læge udfærdiger erklæring (inden for det seneste døgn ved røde papirer, inden for de seneste 7 døgn forud for indlæggelsen ved gule papirer). Indlæggende læge skal så vidt muligt være til stede, når tvangsindlæggelsen effektueres.

18. TvangsindlæggelseHvad skal erklæringen indeholde? • Beskrivelse af de psykotiske symptomer: hvad siger patienten? Beskrivelse af adfærden. • Hvad har man gjort for frivilligt at få patienten i behandling? • Røde papirer: På hvilken måde er patienten farlig – og for hvem? • Gule papirer: Beskrivelse af effekten af tidligere behandling. Angive formodning om, at patienten med behandling vil blive væsentligt og afgørende bedre (f.eks. en patient mani, der atter vil kunne genoptage sit arbejde og passe sin familie)

19. Delir: ICD-10 kriterier Bevidsthedsuklarhed: nedsat opfattelse svækket opmærksomhed Kognitive forstyrrelser: genfremkaldelse korttidshukommelse Psykomotoriske forstyrrelser Søvnforstyrrelser Akut indsættende, fluktuerende forløb Hjerneorganisk ætiologi

21. A. DEPRESSIVE KERNESYMPTOMER ·      nedtrykthed ·      nedsat lyst eller interesse ·      nedsat energi eller øget trætbarhed B. DEPRESSIVE LEDSAGESYMPTOMER ·      nedsat selvtillid eller selvfølelse ·      selvbebrejdelser eller skyldfølelse ·      tankter om død eller selvmord ·      tænke- eller koncentrationsbesvær ·      agitation eller hæmning ·      søvnforstyrrelser ·      appetit- eller vægtændring Varighed af depressiv episode min. 14 dg Ingen tidligere episoder med hypomani, mani eller blandingstilstand Organisk ætiologi udelukket. Lettere grad: mindst 2 fra A og mindst 2 fra B Moderat grad: mindst 2 fra A og mindst 4 fra B Svær grad: alle fra A og mindst 5 fra B Melankoliformt syndrom: ·      nedsat lyst eller interesse ·      svækket emotionel reaktivitet ·      tidlig opvågnen ·      morgenforværring ·      hæmning eller agitation ·      nedsat appetit ·      vægttab ·      nedsat libido Depressiondiagnose

22. Affektive sindslidelser (ICD-10) • Manisk enkeltepisode • Depressiv enkeltepisode • Periodisk depression • Vedvarende affektive tilstande cyklotomi dystymi anden/uspecificeret

23. Score: 0-7 ingen depression 8-12 mild depression 13-17 mindre end major depr. 18-29 major depression 30+ psykotisk Hamilton skala

25. Tricykliske antidepressiva, f.eks. amitriptylin imipramin klomipramin (Anafranil) nortriptylin trimipramin (Surmontil) doxepin (Sinquan) Tetracykliske antidepressiva mianserin (Tolvon) SSRI (selektive serotonin reuptake inhibitors), f.eks. citalopram (Cipramil) escitalopram (Cipralex) fluoxetin (Fontex) paroxetin (Seroxat) sertralin (Zoloft) SNRI (serotonin-noradrenalin reuptake inhibitors), f.eks. venlafaxin (Efexor) duloxetin (Cymbalta) NaSSA (noradrenerge og specifikt serotonerge antidepressiva) mirtazapin (Remeron) NaRI (selektive noradrenalin reuptake inhibitors) reboxetin (Edronax) MAO-hæmmere Reversible (RIMA), f.eks. Aurorix Irreversible, f.eks. Marplan Antidepressiva

26. AntidepressivaTommelfinger for behandlingsvarighed • Efter 1. episode: ½ - 1 år • Efter 2. episode: mindst 5 år • Efter 3 eller flere episoder: livslang behandling overvejes

27. SEROTONERGT SYNDROM ·Muskelsymptomer: myoklonier, tremor, livlige reflekser, koordinationsforstyrrelser. ·Autonome symptomer: kvalme, opkastninger, diaré, sved, feber, varierende BT. ·Psykiske symptomer: konfusion, hypomani. SEPONERINGSSYMPTOMER Fysiske symptomer: svimmelhed, ataksi, kvalme, træthed, myalgier, kulderystelser, paræstesier Psykiske symptomer: angst/agitation, grådlabilitet, irritabilitet, overaktivitet, depersonalisationsfornemmelser, koncentrations- og hukommelsesforstyrrelser, nedtrykthed, konfusion. Antidepressiva: seponeringssymptomer m.v.

28. Patienter, som er gravide eller ønsker graviditet: Citalopram, Fluoxetin, Sertralin, Ventafaxin. Hvis pt. er i behdl. Med andet anti-depressivum skiftes til ét af ovenst. Hvis ingen bedring efter 2-3 uger på optimal dosis: Nortriptylin (plasmamonitorering) Ingen bedring efter 2-3 uger på optimal dosis: Henvisning til psyk.afd. Patienter, som er ammende eller ønsker at amme: Citalopram, Fluoxetin, Sertralin, Ventafaxin. Hvis pt. er i behdl. Med andet anti-depressivum skiftes til ét af ovenst. Hvis ingen bedring efter 2-3 uger på optimal dosis: Amitriptylin, Clomipramin, Imipramin, Nortripytlin. (plasmamonitorering) Ingen bedring efter 2-3 uger på optimal dosis: Henvisning til psyk.afd. Behandling af depression hos gravide(NB! Ptt. Med svær depression henvises altid til psyk.afd.!)

29. Lithium: akut mani profylaktisk Valproat: akut mani profylaktisk blandingstilstande Lamotrigen: profylaktisk bipolar depression Carbamazepin: profylaktisk I øvrigt til behandling af akut mani: Clonazepam Atypiske antipsykotica: Zyprexa smeltetabl. til lægetasken Risperdal smeltetabl. til lægetasken Traditionelle antipsykotika har ikke længere (nogen stor) plads i manibehandling: Serenase, Cisordinol. Behandling af maniGitte Hausmann, Psykiatrisk Hosp. Århus

31. Angsttilstande (ICD-10) FOBIER ·agorafobi (forretninger, transportmidler, færden alene) ·social fobi (angst for at stå frem eller blive iagttaget af andre) ·enkelt fobi (dyr, mørke, lukkede rum, højder, blod etc.) ANDRE ANGSTTILSTANDE ·panikangst: tilbagevendende anfald med angst og autonome sympt. Ikke relation til særlige situationer. Opstår pludseligt og går hurtigt over igen (få min.). ·generaliseret angst: Periode på mindst 6 mdr. med anspændthed, bekymringstendens, rastløshed og almen ængstelse over for dagligdags begivenheder og problemer. Autonome symptomer. Muskelsspændinger, smerter, hovedpine. Ikke anfaldsvis eller situationsbetinget. LETTERE ANGST-DEPRESSIONSTILSTAND

32. Kognitiv terapi: nøglebegreber Negative automatiske tanker: Tanker, som uvilkårligt går gennem ens hoved lige føreller under en ubehagelig oplevelse. Der mærkes et skift fra følelsesmæssig neutralitet til følelsesmæssig ubehagelig påvirkning. - kommer som lyn fra en klar himmel. - er forbundet med intense følelser - bygger på forstyrret logik, men har høj sandhedsværdi for pt. - hindrer pt. i at få kontrol over situationen. - jo mere ”sand” den automatiske tanke bliver, des større angst udløser den.

33. Kognitiv terapi: nøglebegreber Underliggende formodninger: Personlige leveregler, som har rod i personens livshistorie. Også kaldet "bør, må og skal-tyranniet". "Hvis.... så.... "- ræsonneren. Eksempler: "Hvis jeg ikke lever op til andres forventninger, er jeg en fiasko". "Jeg skal være perfekt, ellers er jeg ikke god nok". "Jeg må ikke være til besvær, ellers kan man se, at jeg er svag". "Jeg må ikke være svag.”

34. Kognitiv terapi: nøglebegreber Personlige skemaer: Personens grundliggende vurdering af sig selv, andre og omverdenen. Eksempler: "Verden er farlig” ” ”Jeg er hjælpeløs" "Jeg er ikke god nok"

35. Eksempel: Automatisk tanke: "Jeg kan ikke gå ud at handle alene. Hjælp mig!" Formodning: "Hvis jeg møder noget uforudset, kan jeg ikke klare det." Grundskema: "Jeg er hjælpeløs". Eksempel: Automatisk tanke: ”Jeg kan ligeså godt opgive det hele!” Formodning: "Ligegyldigt hvad jeg gør, vil det alligevel ikke være godt nok!" Grundskema: "Jeg er værdiløs". Automatisk tanke – formodning – skema

36. Kognitiv terapi: attributional style • Intern: Årsagen til, at det gik som det gik, skyldes mig. • Extern: Udfaldet af en begivenhed skyldes ydre omstændigheder, eller noget andre har foretaget sig. • Global • Specifik • Stabil • Variabel

37. Kognitive forstyrrelser • Alt-eller intet tænkning (sort/hvidt) • Overgeneralisering: enkeltstående begivenhed=evigt mønster af nederlag • Mentalt filter: en enkelt negative detalje farver virkeligheden • Diskvalifikation af det positive: positive enkeltoplevelser ”tæller ikke” • Drage forhastede konklusioner: negativ fortolkning, tankelæsning, forudantagelser. • Maksimering, minimering, katastrofetænkning. • Emotionel ræsoneren: ”Hvis jeg føler det, må det være sandt!” • Skulle & burde-tyranni • Etikettering (ekstrem form for overgeneralisering): ”jeg er en taber” • Personalisering: pt. ser sig selv som årsagen til ydre begivenheder, som hun ikke kan være herre over.

38. Angstens onde cirkel