MANAGEMENT IN ANATOMIA PATOLOGICA: QUALE RISCHIO ?

1. MANAGEMENT IN ANATOMIA PATOLOGICA:QUALE RISCHIO ? Roma 22-24 Ottobre 2009 La responsabilità colposa del singolo medico, dell’ equipe e della struttura sanitaria. Avv. Vania Cirese info@studiocirese.com

2. Sbagliano tutti • Tutti i medici possono sbagliare, anche nel nostro Paese. Quanto sbagliano e perché, è ancora poco chiaro. … soprattutto in Italia !

3. Sbagliano tutti • Nel nostro Paese, ogni anno, sono circa 8 milioni le persone che vengono ricoverate. Di queste, 320 mila (il 4% circa) escono dall’Ospedale riportando danni e malattie dovute ad errori nelle cure o a disservizi ospedalieri. • Le morti oscillano tra 50 mila e 14 mila.

4. Sbagliano tutti • La cattiva gestione dei rischi determina oltre 12 mila cause pendenti. • Richieste di risarcimento pari a 2,5 miliardi di euro. • Costi di polizze assicurative da 1 milione a 4 milioni oltre le polizze personali dei medici

5. Negligenza,imprudenza, imperizia. • Inosservanza della regola cautelare. • Pericolosità della situazione concreta. • Riconoscibilità ed evitabilità del pericolo. • Colpa specifica e colpa generica.

6. Colpa professionale. • Evento preveduto ma non voluto • Negligenza, imprudenza, imperizia • Inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline.

7. La responsabilità dei componenti d’equipe. In ambito medico pur riconoscendosi l’importanza del singolo operatore, si valorizza sempre più, per il raggiungimento di un risultato favorevole per il paziente, l’attività di una intera equipe spesso di tipo pluridisciplinare.

8. La responsabilità dell’equipe. La materia è regolata dal principio dell’affidamento (ciascun componente del team di lavoro risponde nell’ambito della propria specifica mansione,e confida nel comportamento adeguato del collega). Permane l’obbligo dei vari componenti dell’equipe di attivarsi per integrare o correggere l’operato altrui in caso di necessità per errata condotta altrui.

9. La responsabilità dell’equipe. Se i componenti dell’equipe fanno capo a discipline diverse, godono di una propria totale autonomia, invece, se sono della stessa specialità ma di diverso livello gerarchico, il capo equipe conserva l’obbligo della sorveglianza su di loro (responsabilità per culpa in vigilando o eligendo)

10. La responsabilità dell’equipe. La regola dell’affidamento rappresenta un principio cardine. L’affidamento non esime dall’obbligo di un comportamento accorto da parte di chi, nell’ambito di un’equipe, ritiene di poter confidare sulla condotta diligente e perita degli altri componenti dello stesso gruppo di lavoro.

11. Cassazione Penale. Sez. IV, 1999 La Suprema Corte ha ribadito tale indirizzo con preciso riferimento all’osservanza di doverosi modelli di comportamento dei singoli. Il fatto di agire per direttive impartite da un medico anche gerarchicamente più elevato non esclude la responsabilità del sanitario che pur non riveste una posizione autonoma in seno alla struttura, in capo al quale permane l’obbligo, non soltanto di assolvere nel migliore dei modi le disposizioni a lui impartite dai superiori, ma anche di procedere con la massima diligenza e prudenza per il comune fine di tutela della salute del paziente.

12. Fattori incidenti sugli eventi avversi. • L’evento avverso in sanità oltre che da cause legate al fattore umano e alla qualità tecnica della prestazione, può anche dipendere da altri fattori inerenti l’organizzazione dei sistemi aziendali e i percorsi di diagnosi, cura ed assistenza. Quindi, il soggetto che cagiona il danno spesso non è il vero responsabile, né da solo, né in equipe.

13. Una diversa concezione dell’evento avverso. • Sotto il profilo giuridico e sociale numerosi studi sulla colpa e sull’errore in sanità hanno focalizzato l’attenzione non più sulla sola componente umana bensì sulla relazione uomo-ambiente. • L’evento avverso cessa di essere un fatto esclusivamente individuale per essere inquadrato in un’ottica organizzativa che concerne cioè l’assetto organizzativo della struttura.

14. Di chi è colpa ? • Non a caso il giusto equilibrio fra l’attenzione agli individui e l’attenzione ai sistemi è considerato il primo passo per ridurre i danni ed elevare la qualità e sicurezza del servizio sanitario. • Le carenze del sistema sono la principale causa degli eventi avversi.

15. Tipologie dell’errore medico. • Per definire l’errore si parla di errore, violazione, quasi errore, incidenti dovuti a cause organizzative. • È più adeguato riferirsi ad EVENTI AVVERSI.

16. Sbaglia il medico o la struttura ? • Secondo analisi recenti, negli episodi di “mala sanità”, il 48% è dovuto ad errore umano, il 33% dipende dalle strutture, il resto dipende da altri fattori. • Per altre statistiche l’85%dei problemi dipende da difetti organizzativi dei sistemie non da incompetenza degli operatori sanitari e il 5,4% dai ritardi nei soccorsi.

17. Perché si sbaglia • Molti eventi avversi sono spesso cagionati da forme di organizzazione del lavoro inadeguate: turni troppo faticosi, carico del lavoro eccessivo tecnologie e attrezzature inadeguate o non standardizzate, assenza di controlli, coordinamento e comunicazione inadeguata tra operatori sanitari medici e il personale sanitario non medico, ambiente di lavoro stressante, logistica edilizia inadeguata. • A volte le cause sono drammaticamente semplici: sono proprio questi i nodi su cui si esercita la funzione del risk management, la riduzione del rischio clinico.

18. Eventi avversi: analisi. • Il principale problema resta quello di attribuire con certezza le responsabilità di quegli eventi avversi che, purtroppo, troppe volte sono risultati fatali. • Le risposte dei direttori sanitari, dei direttori generali e degli Hospital risk-manager hanno puntato il dito sulla mancanza di procedure adeguate, sulla scarsa attenzione del medico o di altri operatori, ma soprattutto sulla cattiva organizzazione del lavoro.

19. La cultura della sicurezza. • L’analisi degli incidenti e le valutazioni dei rischi consente di mantenere un elevato livello di allerta sul sistema e di organizzare i servizi in modo da tutelare il paziente nelle varie fasi del percorso assistenziale e di evitare che il medico (singolo o in equipe) sia l’unico chiamato a rispondere dei danni (specie in sede penale).

20. Responsabilità • Quali sono(attualmente) le responsabilità per i danni da cattiva organizzazione ? • Chi risponde ? • Dove si risponde ? - sede civile - sede penale -sede disciplinare/amministrativa - sede contabile

21. Danni subiti dal paziente per disorganizzazione delle Strutture. • La Cassazione (Civile) con varie pronunce (Sez. III, n. 2750/98; n. 6118/00; n.6318/00) nel considerare i danni subiti dal paziente per disorganizzazione delle strutture ospedaliere ne attribuisce al medico la responsabilità per omessa informazione al paziente sulla inadeguatezza o disorganizzazione delle strutture.

22. Danni subiti dal paziente per disorganizzazione delle Strutture. • La Corte di Cassazione stabilisce che il medico (affidatario) deve adottare le misure idonee a superare le carenze organizzative. • Il primario deve disporre e controllare che siano adottati gli accorgimenti idonei a ovviare le deficienze ospedaliere e informare il paziente del maggior rischio connesso alla mancanza di presidi/strumenti.

23. Mancata informazione delle“carenze” ospedaliere. • La Sent. n. 6318/2000, Cass Civ., Sez. III confermando la responsabilità del medico (condannandolo in solido con l’ente al risarcimento) per i danni a un neonato ha tenuto conto: • del rapporto che lo lega alla paziente e il dovere d’informarla della eventuale, anche solo contingente, inadeguatezza della struttura

24. Mancata informazione delle“carenze” ospedaliere. 2.Della responsabilità del malato ex art. 7 DPR 128/69 che impone al primario la conoscenza delle situazioni cliniche dei degenti e dei possibili e non del tutto imprevedibili eventi che intervengono durante la degenza (es. omesso/insufficiente controllo o assistenza per carenze di presidi, strutturali, organizzative).

25. Mancata informazione delle“carenze” ospedaliere. 3.dell’obbligo, in presenza di mancanza di apparecchiature, presidi necessari, di adottare e controllare che siano presi i possibili accorgimenti sostitutivi, e informare la paziente del maggior rischio, ciò anche in assenza nella legislazione nazionale di uno standard di riferimento degli strumenti di cui una struttura sanitaria pubblica deve necessariamente disporre.

26. Doveri e responsabilità. • In ambito penale: Il preciso dovere di informare anche sull’organizzazione della struttura (personale,presidi,strumentazione) si riflette sul valido consensoalle cure, prestato dal paziente e le conseguenti responsabilità del sanitario per consenso viziato.

27. Doveri e responsabilità. • Il medico non è responsabile per le disfunzioni e carenze dell’Ospedale, ma: - non può esimersi dal dovere di informare il paziente sull’inadeguatezza della struttura per indisponibilità (anche temporanea) di strumenti essenziali per una corretta terapia o prevenzione di possibili complicanze. - ha l’obbligo di adoperarsi per provocare in ambito decisionale i provvedimenti richiesti per le esigenze terapeutiche.

28. Doveri e responsabilità. Il medico: se è venuto a conoscenza delle carenze nella struttura, in un momento in cui il paziente non può essere ricoverato altrove, deve adoperarsi per ovviare / contenere omissioni diagnostiche e terapeutiche, documentando la situazione.

29. Doveri e responsabilità. • Il medico che, rilevate le carenze organizzative non informi il paziente, lo espone (imprudenza /dolo eventuale) al rischio di possibili complicanze. • La figura apicale che oltre a non informare il paziente non provochi in ambito decisionale i provvedimenti necessari a ovviare alle carenze, potrebbe essere chiamato a rispondere anche indipendentemente dal danno.

30. Struttura e sanitario:responsabilità concorrente. • La responsabilità della struttura è ormai pacificamente ammessa in ambito civilistico: si è, infatti, riconosciuta l’importanza della valutazione dell’operato del medico anche in funzione dell’organizzazione sanitaria. • Dall’altra parte, la natura di lavoratori subordinati degli operatori del S.S.N., comporta il fatto che la P.A. risponda dei danni da essi causati, fatti salvi i casi di dolo o colpa grave.

31. Struttura e sanitario:responsabilità concorrente. Se la condotta del dipendente o del terzo viene posta in essere con la violazione di obblighi e di doveri e cagiona danni agli utenti, l’ente è chiamato a rispondere in sede civile per il risarcimento. • Ma a chi incombe l’obbligo di osservare il precetto penale che non può far capo all’ente, ma solo ad una persona fisica ? (la responsabilità penale è personale).

32. Struttura e sanitario:responsabilità concorrente • Si deve accertare, secondo la normativa che disciplina l’organizzazione dell’ente, e non sulla base della mera effettività di distribuzione delle funzioni, quale soggetto abbia il potere giuridico di provvedere agli adempimenti prescritti dalla legge.

33. Struttura e sanitario: responsabilità concorrente. • I principi generali in tema di responsabilità valgono sia che si tratti di strutture pubbliche che private. • Poiché il datore di lavoro, nella P.A., è il dirigente al quale spetta il potere di gestire, per le Aziende sanitarie è il direttore generale, o il funzionario che sia preposto ad ufficio avente autonomia gestionale.

34. Responsabilità concorrente • Nell’attuale sistema sanitario nazionale e delle USL quali aziende dotate di personalità giuridica pubblica e di autonomia organizzativa, patrimoniale, contabile e tecnica,si può individuare, quale responsabile dell’azienda, dotato di notevole autonomia, il direttore generale, coadiuvato dal direttore sanitarioe dal direttore amministrativo. • L’individuazione di questi 3 soggetti può permettere di attribuire responsabilità anche nel caso in cui, in presenza di danni ai pazienti, (indipendentemente dalla correttezza comportamentale dei medici e degli infermieri) vi siano state carenze strutturali od organizzative.

35. Responsabilità degli amministratori dell’ente. La Corte di Cassazione (n. 10093/1995, Sez. IV) ha sancito la penale responsabilità del direttore amministrativo della struttura ospedaliera per morte della paziente in seguito ad intervento chirurgico per non aver predisposto un’organizzazione almeno sufficiente a garantire un minimo di assistenza notturna post-operatoria.

36. Responsabilità penale di equipe • Il concetto di responsabilità professionale include la responsabilità del singolo medico nei confronti del paziente, la responsabilità penale dell’equipe sanitaria e quindi della struttura sanitaria, sia essa pubblica o privata, costituita da personale medico, sanitario-infermieristico, ma occorre tener presente l’organizzazione sanitaria.

37. Chi risponde effettivamente ? In linea generale, esiste la possibilità di ammettere una responsabilità penale della struttura con conseguente ovvia ricerca dei singoli amministratori a cui addebitare i singoli comportamenti colposi e dolosi. La responsabilità penale dell’Azienda può chiamare in causa il direttore generale, il direttore sanitario, i funzionari (se a capo di uffici dotati di autonomia gestionale) , il direttore amministrativo. ATTUALMENTE NON VI E’ UNA DISCIPLINA .

38. Responsabilità differenziate • Vanno considerati diversi fattori: - responsabilità della figura apicale di un reparto (organizzazione dei turni lavorativi, disposizioni interne per il personale, carenze organizzative e di personale). Questa è essenzialmente la responsabilità del dirigente di struttura complessa (dell’ex primario).

39. Livelli di responsabilità. - Insufficienza, inefficienza e difetti delle strutture o attrezzature sanitarie (attrezzature obsolete, non idonee, deficit di manutenzione, ecc.): responsabilità del manager, direttore sanitario, direttore generale. - La mancanza nel territorio di presidi sanitari adeguati (ad es. servizi per l’emergenza, assistenza domiciliare): responsabilità delle singole Regioni.

40. IN ITALIA • In Italia, a differenza di altri Paesi europei, dove esiste una regolamentazione più definita, non sono stabiliti per legge i confini della responsabilità del medico distinguendola dalla responsabilità autonoma per fatto proprio dell’ ente per carenze strutturali, in persona del legale rappresentante.

41. Oggi ci sono le condizioni per un intervento normativo in favore di: • una nuova (e più rispondente) politica sanitaria; • un consolidamento della tutela della professione medica e dei diritti del paziente

42. Le alternative valide per salvare il SSN sono: • federalismo fiscale. • controllo sulla sicurezza e appropriatezza delle cure. • responsabilità non solo dei medici ma anche degli amministratori degli enti e delle regioni. • un sistema di gestione del rischio clinico (obbligo normativo sanzionato). • la copertura assicurativa obbligatoria.

43. È indispensabile un modello di “governace”che garantisca il sostegno al SSN attraverso più adeguati livelli di tutela e la differenziazione delle responsabilità dei soggetti coinvolti.

44. La struttura sanitaria risponde dell’illecito commesso dai propri dipendenti nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie effettuate a favore del paziente. Ma i danni ai pazienti sono sempre e solo cagionati dalle condotte del personale sanitario?

45. L’analisi della mutata realtà socio–sanitaria mostra come luogo privilegiato per il verificarsi di episodi “medicalmalpractice” una struttura organizzata dove l’attività sanitaria viene tradotta in servizio.

46. Raramente,nella ricostruzione giudiziaria della vicenda, viene preso in esame un disservizio o una disfunzione organizzativa della struttura sanitaria, indagandosi, invece, sempre sulla colpa personale dell’operatore sanitario (o dell’equipe), anche in quei casi in cui sia ravvisabile un disservizio o una carenza dell’organizzazione.

47. È necessario prevedere la responsabilità della struttura sanitaria, autonoma rispetto alla responsabilità del sanitario.Ossia “responsabilità da carenza strutturale o da inefficienza organizzativa”. DOPPIO BINARIO di RESPONSABILITA’

48. In Francia, già da tempo la legge “Kouchner” n. 303/02 ed il “Code de SantèPubblique” hanno configurato “la fautedu service” autonoma e diversa dalla condotta colposa del medico, ossia responsabilità per “mauvaiseorganisation”o “fonctionnementdéfectueux”, cioè distinta dalla “faute professionale”.

49. Solo un sistema sanitario che contempli diversi profili di responsabilità (doppio binario), che includa la gestione del rischio clinico e preveda precisi obblighi e sanzioni in caso di inadempimento, consentirà più ampie garanzie di sicurezza per i pazienti e tranquillità di lavoro per i medici.

50. Grazie per la gentile attenzione ! Avv. Vania Cirese info@studiocirese.com