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Introdução • Peso na coluna cervical! • Doença metabólica do tecido ósseo, caracterizada por perda gradual de massa óssea, que enfraquece os ossos por deterioração da microarquitetura tecidual óssea, tornando-os mais frágeis e suscetíveis a fraturas.
Definição • Osteopenia = -1 e -2,5 desvios-padrão (DP). • Osteoporose = perda > -2,5 DP. • Grave: DP + fratura. • Osteomalácia: acúmulo de tecido osteóide não-mineralizado no osso trabecular resultante de uma limitação da deposição do mineral no tecido.
Tipos • Idiopática ou primária. • Tipo I ou Pós-menopausa. • Tipo II ou Senil. • Secundária: anormalidades endócrinas e neoplasias. • Hiperparatireoidismo, diabetes melitos, ingestão de corticosteróides, menopausa cirúrgica, tumores de medula óssea e mieloma múltiplo.
Epidemiologia • EUA: 1.300.000 fraturas por ano; 500 mil coluna e 250 mil quadril pela osteoporose. • Três localizações clássicas: punho, coluna e fêmur proximal. • Risco depende do sexo, raça e idade. • Quadril: 17% mulheres brancas, 6% homens brancos e mulheres negras; 3% homem negro.
Fatores de Risco • Genéticos e biológicos: • História familiar, raça branca, escoliose, osteogênese imperfeita e menopausa precoce. • Comportamentais e ambientais: • Alcoolismo, tabagismo, inatividade e sedentarismo, má nutrição, baixa ingesta de cálcio, amenorréia induzida por exercícios, dieta com alta ingestão de fibras / fosfatos e proteínas.
Fatores de risco • A osteoporose é um fator de risco para fraturas assim como a hipertensão é risco para infarto do miocárdio ou derrame cerebral; • Refrigerantes, especialmente aqueles os do tipo cola, podem aumentar o risco de fraturas osteoporóticas no sexo feminino em até 3 vezes, porque o ácido fosfórico presente nestas bebidas interfere no metabolismo do cálcio, prejudicando a formação óssea
Quadro clínico • História: medicamentos usados, cirurgia, menopausa... • Sinais e sintomas: insidiosa pode evoluir vários anos sem sintomas. Assintomática. • Dor por fraturas: vértebra > punho > quadril. • Laboratório: normais. FA pode se usada como medida resposta clínica para pacientes em tratamento.
Laboratório • Podemos dosar: • Hormônio paratireoidiano, metabólitos da vitamina D, eletroforese de proteínas, teste de função tireoidiana, testoterona (Homem); • Bioquímicas na urina: calciúria de 24 horas, creatinina de 24 horas e N-telopeptídeos.
Radiografia • Suspeita radiográfica da osteopenia somente começa a ser identificada quando a perda de massa óssea atinge níveis de 25%. • Método de Singh: graus VI, V e IV são normais; III, II e I patológicos.
Método de Singh IV V VI I II III
Imagem • As principais técnicas desenvolvidas nos últimos anos com essa finalidade foram: • Densitometria por single photon (SPA) e dual photon (DPA); • Densitometria por X-ray dual energy (DEXA); • Tomografia computadorizada quantitativa (QCT); • Ultra-som.
Densitometria óssea • Indicações: • Mulheres com deficiência de estrogênios e com fatores de risco para a osteoporose. • Indivíduos com terapêutica prolongada com glicocorticóides. • Indivíduos com anormalidades na coluna vertebral. • Indivíduos com hiperparatireoidismo primário. • Controle de tratamento da osteoporose.
DEXA • Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) • Durante a realização do exame, o detector, movendo-se juntamente com a fonte de radiação, amostra os fótons que passam através do corpo do paciente. • O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiação que alcança o detector em cada pico de energia de acordo com a equação de transmissão de fótons. • O sistema é calibrado para expressar os resultados em gramas por centímetros quadrados (g/cm2; gramas de mineral ósseo/cm2 de área analisada - BMD).
SPA • Single Photon Absorptiometry (SPA): • Essa técnica baseia-se na medição da atenuação de um feixe de fótons com um único nível de energia. • No SPA a atenuação causada pelas partes moles não é corrigida, o que limita o seu emprego ao esqueleto apendicular (e.g., rádio, ulna, metacarpo e calcâneo), onde a quantidade de tecidos moles é mínima. • Tendo em vista essa limitação e o fato de que a massa óssea nesses locais não indica com muita exatidão o estado metabólico dos locais críticos para fraturas (i.e., coluna e fêmur proximal), a aplicabilidade clínica do SPA, tem sido limitada
DPA • Dual Photon Absorptiometry (DPA) • Essa técnica baseia-se na análise da atenuação de um feixe puntiforme de radiação de uma fonte externa de gadolínio (153Gd), com dois níveis de energia (44 e 100 KeV). • Esse feixe atravessa o indivíduo no sentido póstero-anterior e é captado por um detector de cintilação. • A relação entre a atenuação dos dois picos de energia permite corrigir a contribuição das partes moles, possibilitando o acesso à medição da massa óssea de regiões de maior interesse clínico, coluna lombar e fêmur proximal, com erro de precisão
Densitometria óssea • Análise da coluna lombar: L1-L4, verificam-se os espaços intervertebrais e a existência de desvios de eixo da coluna. • Interpretação dos dados: compara-se a densidade mineral óssea das vértebras de L2-L4 com taxa de t-score e o valor cruzado em relação a idade z-score (adulto jovem e idade).
Densitometria óssea • DP para adulto jovem: para cada DP abaixo do normal para adulto jovem, o risco de futuro de fratura aumenta de 100-200%. • Fêmur: triângulo de ward, colo e trocânter.
Densitometria óssea - Interpretação • A interpretação dos resultados deve ser realizada em função do pico de massa óssea ideal, atingido no final do desenvolvimento ósseo e em função da perda fisiológica de massa óssea associada à menopausa e ao envelhecimento . • O BMD representa a densidade de área em valores absolutos (g/cm2), para uma região de interesse.
Densitometria óssea - Interpretação • A comparação com essa população jovem é importante, pois, à medida que o BMD diminui, observa-se um aumento no risco de fratura, independentemente da idade do paciente; além disso, o risco de fratura dobra a cada desvio-padrão abaixo da média .
Densitometria óssea - Interpretação • O resultado - BMD - é fornecido individualmente para cada vértebra lombar. Não obstante, o resultado de L1 deve ser desconsiderado uma vez que a presença dos arcos costais muito próximos ao corpo vertebral de L1, prejudica o cálculo da linha de base para esta vértebra, de tal forma que o BMD vertebral acaba sendo subestimando. Por motivos semelhantes, os resultados de L5 também são desconsiderados, mas a interferência é dos ossos da pelve.
Densitometria óssea - Interpretação • Um outro aspecto importante é a calcificação de partes moles na projeção da, ou próximo à coluna vertebral, particularmente da aorta abdominal, em pessoas mais idosas. Se a aorta abdominal estiver sobreposta à coluna lombar, pode-se superestimar o BMD vertebral em cerca de 2-3%
Densitometria óssea - Interpretação • Com o objetivo de superar as limitações de exame AP da coluna lombar, foi desenvolvida a densitometria das vértebras lombares em incidência lateral. • O objetivo era que esse tipo de exame permitisse a medida do BMD dos corpos vertebrais sem superposição dos elementos posteriores das vértebras, permitindo análise do corpo vertebral com predomínio do osso trabecular, sem contribuição considerável do osso cortical.
Densitometria óssea - Interpretação • Densitometria óssea do fêmur proximal • A análise do fêmur proximal envolve a medição do BMD de três regiões: colo do fêmur, trocânter maior e triângulo de Ward, região localizada fora das linhas de força locais.
Triângulo de Ward • O triângulo de Ward é definido como uma área quadrada (1,5 x 1,5 cm), que apresenta a menor densidade da região proximal do fêmur, caracterizada por predomínio de osso trabecular.
DMO de coluna lombar de paciente do sexo feminino com 60 anos de idade, dentro dos limites da normalidade.
DMO de quadril direito de paciente do sexo feminino, com 77 anos de idade evidenciando osteoporose do triângulo de Ward e do colo do fêmur.
Densitometria óssea • O T-score é a DMO expressa em termos do número de desvios-padrão (DP) acima ou abaixo (números negativos) da média para mulheres jovens . A medição da DMO é necessária para documentar a osteoporose, exceto em pacientes com fratura vertebral.
Esqueleto total • A análise do esqueleto envolve os princípios gerais descritos acima e fornece o BMD total do esqueleto e de nove regiões anatômicas diferentes. • O programa identifica quatro regiões anatômicas principais: crânio, membros superiores, membros inferiores e tronco; este é ainda subdividido em três regiões: costelas, pelve e coluna vertebral.
DEXA • A DEXA tornou-se o método de escolha para medida da composição corporal porque não baseia-se na estimativa do estado de hidratação ou inter-relação entre os componentes corporais, é rápido e simples, e apresenta uma dose de radiação muito baixa.
Tomografia Computadorizada Quantitativa (QTC) • O QCT também se baseia na análise da atenuação de radiação mono ou duo-energética, após adaptação de equipamento convencionais de tomografia computadorizada. • A vantagem dessa técnica é permitir examinar separadamente o osso trabecular do osso cortical, em especial nos corpos vertebrais, além de fornecer valores verdadeiros (volumétrico) de densidade mineral óssea em g/cm3.
Tomografia Computadorizada Quantitativa (QTC) • Entretanto, o seu valor como uma ferramenta de screening não está totalmente estabelecido e sua aplicação clínica tem sido limitada pela alta dose de radiação, pelo alto custo, pela maior interferência do conteúdo gorduroso da medula óssea (importante no indivíduo idoso com erros de até 30%) e pela baixa reprodutibilidade entre equipamentos
Ultra-som • Feixes de ultra-som para o estudo ósseo. • Basicamente, avalia-se a velocidade, atenuação e reflexão do ultra-som no tecido ósseo. • Entre os fatores que falam a favor do emprego desta metodologia, destacam-se o fato de não envolver radiação ionizante e a possibilidade de obtenção de resultados relativos à estrutura óssea.
Ultra-som • Geralmente estudada no calcâneo. • O sistema consiste de um tanque de água, contendo dois transdutores ultra-sônicos, um agindo como transmissor e o outro, como receptor. • O sistema possui uma interface para que os sinais sejam analisados por computador. • A amplitude do espectro é comparada com a da água para fornecer uma curva de atenuação do calcanhar vs. a freqüência, sendo que o slope da parte linear desta curva é usado para caracterizar o osso. • A atenuação é relacionada tanto com a quantidade de osso no caminho do feixe de ultra-som quanto com a estrutura trabecular.
Biópsia Óssea • Biópsia Óssea - Análise Histomorfométrica. • O principal desafio enfrentado era a dureza, própria do tecido. • O problema foi parcialmente resolvido quando se passou a utilizar soluções ácidas e quelantes visando descalcificar o osso.
Biópsia óssea • Para elucidar uma determinada condição do metabolismo ósseo. • Outra indicação seria na avaliação de novas drogas, visando observar se elas não são supressivas à remodelação óssea; nesses casos, a biópsia deveria ser realizada no início e no fim do tratamento, visto que, somente tal comparação, poderia avaliar a atuação da droga em questão.
Biópsia óssea • Pacientes com raquitismo e suspeita de osteomalácia, são candidatos a biópsia óssea, pois, realmente este é o melhor método diagnóstico, indicando inclusive, a terapêutica mais adequada. • O mesmo deve-se dizer quanto aos pacientes urêmicos com sintomas de osteodistrofia renal, visto que somente a biópsia é conclusiva, principalmente se o paciente apresentar intoxicação alumínica
Biópsia óssea • Durante vários anos, tal técnica foi a única abordagem possível, ela permitia que se identificasse todas as estruturas, porém o conteúdo mineral, principal constituinte do tecido, não era preservado.
Tratamento • Prevenção. • Pico de formação de massa óssea 20-30 anos. • Estrogênio pós-menopausa: redução de 40-50% no risco de fraturas do quadril e 90% vértebras. • Exercícios de contato.
Tratamento • Agentes anti-reabsorção do tecido ósseo: inibem atividade osteoclástica e são úteis para pacientes na fase de rápida remodelação óssea da doença. • Ex: calcitonina, estrogênios e bifosfonados. • Estimuladores de formação óssea (fluoreto de sódio) e paratormônio. • Secundária: tratar a causa.
