Induction anesthésique chez l’enfant

1. Induction anesthésique chez l’enfant

2. Induction par inhalation • choix de l'enfant +++ • maintien d'une ventilation spontanée (intubation difficile) • réversibilité et maniabilité • intubation sans curares • mode ludique • pas de piqûre !!

3. Complications lors de l'induction avec le desflurane (%) agitation blocage toux laryngo SpO2 respiration spasme < 90% Zwass 1992) 51 29 58 49 18 Taylor 1992) 100 50 36 30 18 Fisher 1992 ND 46 50 54 8 Welborn 1994 12 59 82 53 24# # SpO2 < 85%

4. Sevoflurane: un agent idéal pour l’induction? • Faible solubilité uptake (induction) and elimination (réveil) rapides • Odeur agréable  bien accepté par les patients • Profil cardiovasculaire favorable  adaptépour l’induction de 0 à 99 ans • Une alternative pour les patients à haut risque: intubation difficile, patients allergiques, patients asthmatiques …

5.   Facteur halogéné-dépendant Facteurs opérateur-dépendants Relation entre fraction alvéolaire (FA) et fraction inspirée (FI) • Vitesse d'augmentation de la FA sous la dépendance de 3 facteurs • Proportionnelle à :- FI- La ventilation alvéolaire • Inversement proportionnelle à - La captationCaptation = Solubilité x Débit cardiaque x (Press Alv -Press Vein) Press atmosphérique Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.

6. Faible solubilité = vitesse d’induction rapide • Solubilité des différents halogénés : coefficient de partage sang/gaz à 37 °C Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.

7. Rapport FA/FI proche de 1 atteint rapidement Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.

8. Rapport FA/FI proportionnel à la ventilation (l/min) Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.

9. Définition de la MAC • «Concentration alvéolaire télé-expiratoire d’un agent anesthésique volatil pour laquelle 50 % des patients ne présentent pas de réponse motrice à l’incision chirurgicale» Méthode de référence de la mesure de la puissance d’action d’un agent volatil Eger EI 2nd, Saidman LJ et al. Anesthesiology 1965.

10. Autres types de MAC • MAC-BAR : concentration alvéolaire pour bloquer la réponse adrénergique à l’incision (chez 50 % des patients) • MAC-EI : concentration alvéolaire pour pouvoir intuber (chez 50 % des patients) • MAC-Awake : concentration alvéolaire pour laquelle 50 % des patients ouvrent les yeux à la commande Katoh T et al. Anesthesiology 1999. Katoh T et al. Anesthesiology 1998.

11. Evolution de la MAC en fonction de l’âge (100% O2) Nakajima R. Br J Anaesth 1993.

12. Sécurité cardiovasculaire du sévoflurane vs halothane chez l’enfant • Diminution de l’incidence des troubles du rythme (Blayney 1999; Johannesson 1995;Meretoja 1996) • Moindre diminution de la contractilité myocardique (Wodey 1997, Holzman 1996) • Diminution de l’incidence des bradycardies  préservation du débit cardiaque

13. Effets cardiovasculaires chez le nourrisson (1-6mois) Cardiac Index (ml.kg-1.min-1) * p<0.05 vs awake vs sevo * * MAC MAC Wodey 1997

14. Halothane Inhalation Awake Intubation

15. Awake Inhalation of sevoflurane Intubation

16. % *** ** ** ** ** Modifications de PAS et FC lors de l’induction au sévoflurane (8%) chez l’enfant et l’adulte (Constant ASA 2002)

17. Anesthésiques volatils et cardiopathies congénitales Anesthesiology 2001;94:223-229 Fraction de raccourcissement (%) * *

18. Effets sur la ventilation • Diminution dose-dépendante de VT et augmentation de FR • Diminution de la réponse ventilatoire au CO2 • Diminution dose-dépendante du tonus musculaire • Effet bronchodilatateur dose-dépendant Van den Elsen M et al. Br J Anaesth 1998.

19. Comparaison des effets respiratoires of concentrations élevées d’halothane (5%) ou de sévoflurane (8%) dans 70% N2O chez l’enfant Walpole et al. Paediatr Anaesth 2001 20 enfants 1-5 ans Baseline halo 0.75%, sevo 2%, caudale

20. Résistances des voies aériennes après intubation +1.1 MAC d’anesthésiques volatils (Rooke et al. Anesthesiology 1997) 110 110 100 100 90 90 thiopental thiopental isoflurane isoflurane 80 80 halothane halothane sevoflurane sevoflurane 70 70 60 60 50 50 0 0 5 5 10 10 Rs Rs % % ( ( of of control) control) # # vs vs Iso or Halo Iso or Halo # # # # Temps après introduction halogéné (min)

21. asthmatiques témoins 0,55 ° ** Habre, Anesth Analg 1999 0,5 Résistances (Pa/ml/sec) 0,45 0,4 0,35 avant intubation 3% après intubation 3% après intubation 4,2% Hyper-réactivité des voies aériennes 44 enfants, 22 asthmatiques, 22 témoins sévoflurane 8% puis 3% + 50% N2O, intubation sous 5% Ventilation spontanée /s 3% (1,2 MAC) puis 4,2% (1,7 MAC) Cette augmentation des résistances est supprimée par l’administration de salbutamol 30 à 60 min avant l’anesthésie (Scalfaro Anesth Analg 2001)

22. Quelle technique d’induction?

23. Quelle technique d ’induction ? • historique de l ’halothane : tolérance hémodynamique et intérêt du N2O • induction progressive dans les études de phase 3 • induction au sévoflurane à concentration élevée (7% ou 8%) [Baum 1997; Epstein 1998; Dubois 1999] • tolérance hémodynamique excellente • très peu de complications respiratoires • gain de rapidité • diminution des scores de détresse

24. Induction lente ou rapide ? Fermeture yeux (s) • HS : 8% sevo • IS : 1 à 8% sevo • Hal : paliers de 0.5% • DGF : O2 2L/min + N2O 4 L/min • diminution plus rapide des scores de détresse dans le groupe HS • HS : tolérance = *** Baum Anesth Analg 1998

25. Perte réflexe ciliaire (s) * * Intérêt du N2O • amygdalectomies • IC-O2: 2,4;6,7% sevo +O2 • HC-O2 : 7% sevo +O2 • HC-N2O : 7% sevo+50%N2O • agitation • IC-O2 : 6/22 • HC-O2 : 13/23 • HC-N2O : 5/20 (p=0.053) Dubois et al. Paediatr Anaesth 1999

26. Perte réflexe ciliaire (s) * * Induction à la capacité vitale ? • enfants 5-12 ans non prémédiqués • 8% sévo vs 5% halo • échec : 18% • meilleure acceptation sévo vs halo • moins de troubles du rythme dans les gr. sévo (p<0.001) Agnor. Anesthesiology 1998

27. Intubation trachéale • la MAC d ’intubation est ~40 à 60% plus élevée que la MAC chirurgicale • conditions adéquates dès que les pupilles sont centrées (~4 min, Fe ~5.4%) • il est souvent utile de mettre en place une canule de Guédel (~2 min) • en pratique : assister la ventilation après la mise en place de la canule de Guédel

28. Tracheal intubation of children with sevoflurane and no muscle relaxant (Politis et al. Anesth Analg 2002;95:615-20) mdz PO 0.6 mg/kg 8% sevoflurane + 60% N2O pdt 1 min (DGF 10 l/min) Temps pour intuber 80% des patients avec succès  1-4 ans 137 s (CI 95-159s)  4-8 ans 187s (CI 153-230s) La persistance d’une ventilation spontanée au moment de la laryngoscopie en dépit des tentatives faites pour contrôler la ventilation était associée à de mauvaises conditions d’ intubation (p<0.001)

30. BIS Central Pupils Induction LER Intubation 100 80 60 40 20 Clinical excitement 0 -60 0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 660 720 780 840 900 sec BIS lors de l’induction avec 8% de sévoflurane

31. L’induction au masque avec du sévoflurane s’accompagne de manifestations épileptiformes à l’EEG chez l’enfant Vakkuri et al Acta Anaesthesiol Scand 2001

32. Sévoflurane chez l’épileptique (Iijima et al. Anesth Analg 2000;91:989-93) • Pas de pointes chez les patients non épileptiques jusqu’à 2.0 MAC de sévoflurane • Augmentation des pointes et autres index à 2.0 MAC de sévoflurane chez les épileptiques non observée avec l’isoflurane • « Le sévoflurane a un pouvoir épileptogène supérieur à celui de l’isoflurane, qui est cependant contrebalancé par l’addition de N2O et l’hyperventilation  »

33. Bonnes pratiques cliniques • Ne pas dépasser 4 min d’inhalation à 8% de sévoflurane  diminuer la Fi en cas de difficulté d’abord veineux • Chez l’épileptique : mélange O2-N2O; induction à 4-5% pour placement de la voie veineuse + propofol pour intubation trachéale (ou myorelaxant) • Eviter les épisodes de « burst suppression »

34. Contre-indications de l’induction avec le sévoflurane • Estomac plein • Patients à risque d’hyperthermie maligne • Chez les sujets à risque de crises convulsives  limiter la durée d’anesthésie profonde (> 1,5 MAC) en complétant l’induction par l’administration de propofol dès la mise en place de la voie veineuse

35. Agents intraveineux • Chez le nouveau-né • immaturité des fonctions enzymatiques  réduction de la clairance, augmentation de la demi-vie d  ’élimination  diminuer les doses de la plupart des médicaments et espacer les injections • Chez le nourrisson • augmentation du volume de distribution et de la clairance  augmenter les doses de la plupart des médicaments

36. Agents intra-veineux Propofol versus thiopental : La durée d’action clinique du propofol dépend de sa distribution (clairance élevée dépendant du débit hépatique), celle du thiopental dépend du métabolisme hépatique

37. Clairance des agents d ’induction i.v.

38. ED50 Nourrissons Dose moyenne de propofol pour l’acceptation du masque facial (ED50) chez les nourrissons de 1-6 mois (3.0 mg/kg) et les enfants de 10 -16 ans (2.4 mg/kg) (Westrin 1991) Non endormis Endormis ED50 Enfants Non endormis Endormis

39. Dose minimale effective de propofol pour l’intubation trachéale sans curares chez l’enfant de 2 à 8 ans (ASA 2002, A-1247) 6 doses testées (5 à 10 mg/kg) T0 injection de propofol T120s alfentanil (20µg/kg) T180s: intubation  90.3% de probabilité de succès avec 8 mg/kg

41. Thiopental (10 mg/kg) vs Propofol (6 mg/kg) pour l’induction anesthésique chez le nourrisson (< 12 mois)

43. Perfusion continue de propofol (8-10 mg/kg/h) en ventilation spontanée Contrôle sous propofol Après traction du menton

44. Réveil après anesthésie de courte durée (induction avec différent agents, entretien halothane) chez les nourrissons de 1 à 6 mois (Schrum 1994) min (p < 0.001) • complications • au réveil • propofol : 0/10 • thiopental: 4/10 • 3 apnées, • 1 retard de réveil 3mg/kg 5 mg/kg

46. EC50 et EC95 du sévoflurane pour insertion du ML et intubation chez l’enfant (Aantaa et al. BJA 2001;86:213) % sevo 1.57 2.22 2.20 2.62

47. Contre-indications du sévoflurane • estomac plein • risque d ’hyperthermie maligne (Otsuka 1992, Ochiai 1992) • enfant épileptique (???): des crises convulsives ont été rapportées à l ’induction anesthésique chez les enfants épileptiques (Komatsu 1994)

48. Komatsu et al. Electrical seizures during sevoflurane anesthesia in two pediatric patients with epilepsy. Anesthesiology 1994;81:1535-37

49. BIS et TSP pendant l’anesthésie au sévoflurane