Dépistage visuel chez l’enfant

1. Dépistage visuel chez l’enfant Séminaire de l’enfant Paris 7 Septembre 2005 séminaire enfant - Paris VII - 2005

2. Pourquoi dépister? • Principale préoccupation : prévenir l’amblyopie • Susceptible d’apparaître jusqu’à la fin de la maturation du système visuel (6-7ans) • Une fois constituée n’est réversible complètement qu’avant 3 ans • La plupart des troubles visuels responsables d’amblyopie sont accessibles à un traitement efficace

3. Qu’est ce que l’amblyopie? • Insuffisance uni ou bilatérale de certaines aptitudes visuelles (discrimination des formes++), entraînant chez l’enfant un trouble de la maturation du cortex visuel • Irréversible en l’absence de traitement • Prévalence en France chez l’enfant de moins de 6 ans estimée à 0,48/1000 (pour AV inf ou = 4/10èmes)

4. Facteurs amblyogènes • Amblyopie fonctionnelle : plus fréquente Troubles de la réfraction (myopie, astigmatisme, hypermétropie) et strabisme • Amblyopie organique : Atteintes cornéennes de l’oeil (rétinopathie, rétinoblastome, cataracte……) = récupération +/- aléatoire • Amblyopie de privation : Obstacles sur le trajet des rayons lumineux (ptosis, hémangiome…) = meilleur pronostic • Amblyopie mixte

5. Facteurs de risques • Antécédents familiaux de trouble de la réfraction ou de strabisme chez les parents ou chez un jumeau • Prématurité <32SA , petit poids de naissance <2500g • Aberrations chromosomiques, malformations de la face • Exposition de la mère à la cocaïne, à l’alcool, au tabac • Maladies infectieuses contractées par la mère durant la grossesse

6. Signes d’appel (1) Avant 6 mois : • Une anomalie morphologique des globes • Un strabisme constant • Un nystagmus • Un retard psychomoteur • Un comportement visuel anormal : absence de sourire réponse, pauvreté des mimiques, plafonnement du regard, retard de la préhension après 5 mois, signe de Franceschetti, signe de l’éventail

7. Signes d’appel (2) • Signe de Franceschetti : enfant qui se met ses doigts dans les yeux • Signe de l’éventail : enfant qui se passe la main devant les yeux Sont pathologiques : tout strabisme constant avant 4 mois; tout strabisme même intermittent après 4 mois

8. Signes d’appel (3) De 6 mois à 1 an Idem + toute suspicion de strabisme même léger, ou intermittent Enfant qui présente un torticolis De 1 à 2 ans enfant maladroit, se cogne souvent, chute, ferme un œil pour mieux voir ou pivote la tête pour regarder sur le côté Photophobie ou larmoiement Adresser systématiquement à l’ophtalmo famille de strabiques, parents hypermétropes ou astigmates ou fortement myopes

9. Signes d’appel (4) Chez le plus grand enfant Tout strabisme même d’apparition récente Enfant qui cligne des yeux , écrit nez sur le cahier, se rapproche trop près de la télé, se plaint de picotements visuels ou céphalées Troubles du comportement : trop sage ou agité

10. Tests de dépistage (1) • Observation des yeux de l’enfant • asymétrie des globes oculaires • ptosis • anomalie de la transparence de la cornée et du reflet pupillaire • nystagmus

11. Tests de dépistage (2) • Évaluer les réflexes visuels à l’âge : • 1 mois : réflexe de fixation (fixe un court instant une cible à environ 80 cm) • 3 mois : réflexe de clignement à la menace • 4 mois : stade clé, réflexe de poursuite, réflexe de convergence • entre 4 et 5 mois : test de la préhension des objets

12. Rechercher un strabisme • Test du reflet cornéen : dirige un faisceau dans les yeux de l’enfant à 30 cm de son visage , face à lui • Test de l’écran : consiste à attirer le regard de l’enfant vers une cible à 40 cm puis obturer rapidement un œil L’œil non obturé doit garder sa position et toujours fixer la cible (à faire à 4 mois et 2 ans). Une fois le cache retiré, l’œil obturé ne doit pas se recentrer Refus de l’occlusion d’un œil : fait suspecter fortement l’amblyopie

13. Évaluer l’acuité visuelle • Tester chaque œil séparément en utilisant lunette à verre opaque réversible ; dépister différence d’au moins 2/10ème entre chaque œil, une acuité inférieure à la moyenne admise pour l’âge (7/10ème à 3-4 ans) • Test Cadet vision de près à partir de 2 ans • Tests Cadet vision de loin à partir de 2 ans 1/2 : réponses verbales ou appariements ( 30,35 à 64,80 euros)

14. Quand dépister ? • Pour les enfants à risque bilan de dépistage visuel à la naissance, examen ophtalmologique entre 3 et 12 mois • Si signe d’appel : OPHTALMO • En l’absence de signe d’appel ou facteur de risque : naissance, entre 9 et 15 mois, et entre 2 ans 1/2 et 4 ans

15. Examen des 9 mois • Interrogatoire des parents • Examen externe de l’œil • Réflexes visuels : réflexe photomoteur, clignement à la menace, poursuite oculaire • Recherche de défense à l’occlusion • Dépistage du strabisme : test de l’écran de près

16. 2ème bilan à l’âge verbal(entre 2 ans et demi et 4 ans) • Examen externe de l’œil • Réflexe photomoteur • Dépistage du strabisme par le test de l’écran (de près et de loin : idem mais la cible à fixer est à au moins 3 m) • Mesure de l’acuité visuelle de loin

17. Dépistage auditif chez l’enfant

18. Pourquoi dépister? • Prévalence des surdités sévères ou profondes : 1,5/1000 naissances • ½ environnementale, ½ génétique • Le retentissement du handicap dépend de la profondeur de la surdité et du retard diagnostique • Prise en charge précoce possible (appareillage dès 4 mois)

19. Facteurs de risque de surdité congénitale • Poids de naissance <1500g • APGAR <3 à 5mn • Ventilation plus de 10 jours en néonat • ATCD familiaux de surdité • Malformation de la tête et du cou • Troubles neurologiques d’origine centrale • Hyperbilirubinémie • Méningite bactérienne • Traitement par aminosides pendant la grossesse (ou + de 5 jours en néonat) • Infection fœtale (rubéole, toxo, CMV, syphilis, herpès)

20. Quand dépister? • À la maternité : otoémissions , potentiels évoqués , tests subjectifs • Durée moyenne : 30 mn • Fait aux enfants à risque • La ½ des enfants sourds non dépistés • Surveillance régulière au cours de la croissance : 4, 9 et 24 mois • 70 % des diagnostics suite à l’observation familiale

21. Signes d’appel (1) • Lors des visites des premiers mois • L’enfant se calme t’il avec de la musique ? • Réagit il à un bruit soudain ? • 3 mois : gazouille t’il ? • 6 mois : imite t’il les sons ? • 10 mois : comprend il des petites phrases ? • Enfant trop calme, non intéressé par le monde extérieur

22. Signes d’appel (2) • Chez l’enfant de moins de 2 ans : acquisition du langage oral ? • 12 mois : dit les premiers mots • 16 mois dit papa, maman • 24 mois possède 50 mots, fait des phrases

23. Signes d’appel (3) Chez l’enfant plus grand rechercher • Difficulté d’apprentissage du langage oral, écrit • Enfant qui fait répéter, distrait, parle fort, augmente le son de la télévision • Enfant agressif • Enfant renfermé

24. Comment dépister? • Examen ORL : bouchon de cérumen, otite séromuqueuse • Tests de dépistage auditifs Chez le nourrisson : Réflexe de clignement au bruit (dès 2ème jour) Réflexe de Moro à un bruit fort (+ à 2 semaines) Réflexes d’orientation au bruit : 4ème mois (boîtes de Moatti)

25. Outils du dépistage • Boîtes de Moatti • 4 boîtes de fréquences différentes (étendue du champ nécessaire à la compréhension de la parole) • bruit calibré de 60 dB à 2 m • jouet sonore agité hors du champ de vision (réaction : détournement de la tête ou déviation des yeux vers la source sonore) • ne dépiste pas une surdité unilatérale • prix :99 euros

26. Outils du dépistage • Audiométrie de dépistage à 4 fréquences (500, 1000, 2000, 4000 Hz) • bien acceptée à partir de 4 ans et ½ • avec un appareil à casque • examen approfondi si déficit > à 25 dB • prix : 959 euros

27. Bibliographie • Mas JL, Figon S, Senez B. « Mon enfant voit il bien? » La revue du praticien Médecine générale 2004;660/661:919-922. • Dépistage précoce des troubles visuels de la fonction visuelle chez l’enfant pour prévenir l’amblyopie. Anaes 2002. • Figon S, Senez B, Mas JL. « Mon enfant n’entend pas » L’approche du généraliste dans son cabinet. La revue du praticien médecine générale 2004;662/663: 995-996.