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Le traitement antirétroviral de l’enfant infecté par le VIH. Formation à l’accès aux ARV Pr Willy Rozenbaum. Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant avant 18 mois. Par rapport à la sérologie :
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Le traitement antirétroviral de l’enfant infecté par le VIH Formation à l’accès aux ARV Pr Willy Rozenbaum Vientiane mai 2008
Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant avant 18 mois Par rapport à la sérologie : • Situation particulière avant 18 mois du fait de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant • Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie Vientiane mai 2008
Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant Enfant infecté Enfant non infecté Vientiane mai 2008
Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant avant 18 mois • Le diagnostic de certitude repose donc sur la mise en évidence du virus lui même par PCR ou autre technique Vientiane mai 2008
Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant de moins de 18 mois • Si la preuve virologique de l’infection est la seule formelle avant 15 à 18 mois • Le diagnostic peut aussi être posé, chez un enfant né de mère VIH +, sur : • l’existence d’un stade 3 de l’OMS quelque soit le taux de CD4 • l’existence d’un stade 1 ou 2 de l’OMS associé à des CD4 < 20% Vientiane mai 2008
Critère d’inclusion de l’enfant de moins de 18 mois • Seront donc mis sous traitement tous les enfants infectés : - Infection virologique prouvée - Stade III OMS quel que soit le taux de CD4 - Stade I ou II et CD4 < 20% Vientiane mai 2008
le diagnostic de non contamination chez l’enfant de moins de 18 mois Avant 15 à 18 mois : • Le diagnostic de non contamination : • Est peu fiable en cas de traitement préventif tant que l’enfant est sous traitement • Nécessite deux prélèvements négatifs après l’âge d’1 mois, en dehors de l’allaitement maternel. • Nécessite une PCR négative au moins 2 mois après l’arrêt de l’allaitement en cas d’allaitement maternel. Vientiane mai 2008
Le diagnostic biologique de l’enfant de moins de 18 mois M1 : PCR1 positivenégative allt art. allt mat le + tôt possible PCR2 positive : T3 M3 : PCR22 mois après arrêt allt : PCR2 négative positive Non contaminationPCR3 positive : T3 Vientiane mai 2008
Prise en charge thérapeutique de l’enfant de moins de 18 mois né de mère VIH + • Tout enfant né de mère VIH + doit être mis sous TMP-SMX à partir de l’âge de 6 semaines jusqu’à la preuve de sa non contamination • Le traitement ARV doit être débuté chez tout enfant infecté Vientiane mai 2008
Indication du traitement chez les enfants de moins de 18 mois nés de mères VIH positives Naissance TMP-SMX à 6 semaines InfectéNon Infecté Trithérapie avec IP* pas de traitement dès que possible arrêt du Bactrim initié à 6 semaines * un INNRTpeut être prescrit Si non utilisé dans PTME Vientiane mai 2008
Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant après 18 mois • Comme chez l’adulte, le diagnostic repose sur la sérologie : Une sérologie VIH positive prouve l’infection Vientiane mai 2008
Critère d’inclusion de l’enfant de plus de 18 mois Doivent être traités tous les enfants : -Stade III quel que soit le taux de CD4 - Stade I et II avec CD4 < 15% Vientiane mai 2008
Traitement des enfants de plus 18 mois infectés par le VIH(selon le consensus de Dakar) Symptomatiques Asymptomatiques : N ou A? ou OMS 1 ou 2 Pas de TT si CD4 > 15% CDC classe B ou C ou Stade 3 OMSsi CD4 < 15 % ou (CV > 100 000 cop) Trithérapie sans IP : 2 INRT + 1 INNRT Si évolution clinique et / ou biologique Trithérapie avec IP : 2 INRT + 1 IP Vientiane mai 2008
La surveillance clinique du traitement • Le point sur l’efficacité du traitement : évolution des signes cliniques. • Le point sur la tolérance du traitement : absence de signes cliniques d’effets secondaires en rapport avec les molécules utilisées. • Le point sur la compliance au traitement. Vientiane mai 2008
La surveillance biologique du traitement • Avant la mise sous traitement : - NFS (ou Hb), transaminase SGPT ou ALAT et créatinine • Après la mise sous traitement : • Le point sur l’efficacité du traitement (preuve d’une bonne compliance) : - CD4 et CV (si disponible) • Le point sur la tolérance du traitement : - NFS, transaminase SGPT ou ALAT - autres selon les molécules prescrites : lipase, glycémie, triglycérides, cholestérol (HDL et LDL)... Vientiane mai 2008
Proposition de calendrier de suivi de l’enfant contaminé Faire le diagnostic d’infection Bilan clinique et CD4pour indication du TT Bilan biologique pré thérapeutique : choix des molécules Bilan clinique etbiologique* à J14 Bilan clinique et biologique de suivi : M1 et M4 puis tous les 4 mois…. * si AZT : Hb, si NVP : transaminases Vientiane mai 2008
Les antirétroviraux disponibles chez l’enfant *TDF n’est pas recommandé chez l’enfant en raison du peu de résultats connus sur la toxicité (minéralisation osseuse et rein) Vientiane mai 2008
Quel traitement utilisé ?OMS 2006 • Le traitement de première ligne recommandé est: Une Trithérapie * > 3 mois Vientiane mai 2008
En complément du TT ARV : la prophylaxie au CTM Recommandations OMS novembre 2004 Qui doit être mis sous cotrimoxazole ? • Tout enfant exposé au VIH à partir de l’âge de 4 à 6 semaines • Tout enfant infecté par le VIH quel que soit son statut clinique, son âge ou son taux de CD4 Vientiane mai 2008
Choix des molécules • AZT vs.d4T • L’AZT est préféré à la d4T • Thailande *: 57% des enfants sous d4T ont une lipodystrophie à 144 semaines* • NVP vs. EFV • Thailande **(N=107): • 64% (NVP) vs. 91% (EFV) CV indétectable à 72 weeks (p=0.001) • CD4: 19.4% (NVP) vs 22.7% (EFV), p=0.03 * AurpibulL,et al. IAS 07, Abstract TUPEB127. ** Puthanakit T, et al. PediatrInfect DisJ, in press. Vientiane mai 2008
Combien de temps doit on donner le cotrimoxazole ? • Pour les enfants exposés à la naissance : aussi longtemps que l’infection n’a pas été formellement éliminée (aussi longtemps que la mère allaite). • Pour tout enfant infecté par le VIH qui n’est pas sous ARV • Chez les enfants traités par ARV, le CTM peut être stoppé si l’état clinique et le taux de CD4 confirment une restauration immunitaire sur une durée supérieure à 6 mois. Vientiane mai 2008
Combien de temps doit on donner le cotrimoxazole ? • Le débat reste ouvert pour savoir si le CMT continue à protéger une fois la restauration immunitaire acquise Vientiane mai 2008
Quand doit on arrêter le CTM ? • en cas d’intolérance cutanée sévère (Stevens Johnson), d’insuffisance rénale ou hépatique ou de toxicité hématologique sévère Vientiane mai 2008
Quelle dose de CTM doit on utiliser ? • le sirop est recommandé chez les enfants de moins de 10 à 12 kg • la dose est de 6 à 8 mg/kg/j de TMP • Dès que l’enfant peut prendre des comprimés : • < 10 kg : ½ comprimé standard / j (80/400) • 10 à 25 kg : 1 comprimé standard / j • > 25 kg : 2 cp standard ou 1 cp fort (160/800) Vientiane mai 2008
Vaccinations recommandées par l’OMS chez l’enfant VIH + Vientiane mai 2008