Kazuistika č. 3 pro ÚPF

1. Kazuistika č. 3 pro ÚPF Námět: V. Danzig, II.interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK

2. Anamnéza • Žena, nar. 1956 • RA: otec + 78 na komplikace DM, měl Ca prostaty • Usus: kouřila od 25 let 10 cigaret/den, nyní několik měsíců 1 cigareta/3 dny, abusus alkoholu 0 • GA: 2 porody, 4 měsíce kojení, v menopauze • Do roku 2008 vážněji nestonala • 2008 mamografický náhodný nález Tu levého horního quadrantu mammy, excize, nutnost rychlé reexcize a exenterace axily, adjuvantní chemoterapie a radioterapie; histologicky invazívní duktální karcinom, histologicky velmi nepříznivá varianta

3. Anamnéza - otázky • Spatřujete v anamnéze do roku 2008 nějaké rizikové faktory pro karcinom mammy (RA, usus,GA)? Pozitivní RA, exkuřačka, krátce kojila ? • Hrozí včas náhodně zachycený karcinom mammy možnou generalizací ? Výjimečně ano, pokud se jedná o invazívní málo diferencovaný tumor. • Může onkologická léčba která byla podána nějakým způsobem negativně ovlivňovat srdce ? Kardiotoxická chemoterapie, radioterapie.

4. Nynější onemocnění • V roce 2011 zjištěna při onkologické dispenzarizaci generalizace onemocnění, mediastinální lymfadenopatie, postižení jater • Duben 2012 při PET/CT zjištěn krom progrese lymfadenopatie i perikardiální a pleurální výpotek • Výpotek v perikardu hodnocen jako v.s. maligní, změněna chemoterapie • Klinicky i echokardiograficky bez známek tamponády

5. Nynější onemocnění - otázky • Jaké jsou možné mechanizmy šíření nádorových onemocnění ? Per continuitatem, lymfogenně, hematogenně. • Slyšeli jste název kombinované vyšetřovací metody PET/CT ?, co zkratka znamená a jakého patofyziologického mechanizmu je využíváno při detekci nádorových a zánětlivých procesů v těle ? Pozitronová emisní tomografie v kombinaci CT; hypermatbolizmu glukosy v zánětlivě a ještě více nádorově změněné tkáni. • Za jakých okolností může zmnožení tekutiny v perikardu způsobit srdeční tamponádu, co všechno o jejím vzniku rozhoduje ? Zejména množství výpotku a rychlost vzniku. • Které srdeční oddíly jsou ke vzniku útlaku náchylnější a proč ? S nízkým intrakavitárním tlakem, zejména pravá síň. • Jaký je fyzikální nález na srdci samém (pohmat, poslech) při rozsáhlém perikardiálním výpotku ? Proč ? Nehmatný úder, oslabené až neslyšné ozvy; izolace výpotkem.

6. Perikardiální výpotek zřetelný hlavně u pravé síně (mezi č. 6 a 9)

7. Perikardiální výpotek v M-mode zobrazení – zřetelný za před pravou komorou a za zadní stěnou komory levé, větší v systole – označeno modře

8. Další průběh onemocnění • V červenci 2012 se poprvé objevily klinické příznaky srdeční tamponády, její přítomnost potvrdilo echokardiografické vyšetření? • Nemocná byla indikována k perikardiální punkci, v hemoragickém výpotku byly prokázány nádorové elementy. • Pro recidivy perikardiálního výpotku se známkami tamponády byly nutné opakované punkce, při jedné došlo i k aplikaci cytostatika do perikardiálního vaku.

9. Další průběh onemocnění - otázky • Kdy dochází ke vzniku srdeční tamponády?; jaké jsou v tu chvíli tlakové poměry v perikardiálním vaku a pravostranných srdečních oddílech? Tlak zmnožené tekutiny v perikardu převýší tlak v pravé síně a později komoře. • Proč dochází celkem vzácně k útlaku i levostranných srdečních oddílů (daleko vzácněji než pravostr.)? Je v nich cca 5x vyšší tlak. • Jaké jsou klinické příznaky srdeční tamponády, na jaké dvě skupiny je možno je rozdělit z patofyziologického pohledu? Z hromadění krve před pravým srdcem a 2. z sníženého minutového volumu. • Co je to pulsusparodoxus, jak lze vysvětlit jeho vznik? Kolísání tepové vlny v závislosti na respiračním cyklu.

10. Srdeční tamponáda

11. Dilatace dolní duté žíly a absence její respirační variability

12. Kolísání transmitrálního průtoku

13. Další vývoj – zatím poslední hospitalizace do 6.2. 2012 Přijata pro rozvoj otoků DK a bolestí v pravém podžebří (fyzikálně symetrické otoky pod kolena, hepatomegalie) Jako velmi suspektní příčina pravostranného srdečního selhání byla stanovena konstriktivní perikarditida. Vzhledem k přítomnosti maligního onemocnění s nedobrou a krátkodobou prognózou bylo rozhodnuto o konzervativním postupu (= farmakologické léčbě)

14. Další vývoj - otázky • Co je příčinou rozvoje konstriktivní perikarditidy po opakovaných atakách perikardidity ( i nádorové infiltrace perikardu ) ? Co u naší nemocné zřejmě k rychlejšímu rozvoji konstrikce přispělo ? Srůsty a často kalcifkace v nich; podání cytostatika intraperikardiálně. • Jaký je další častý projev pravostranné srdeční nedostatečnosti krom zmíněných otoků DK a hepatomegalie ? Zvýšená náplň i krčních žil, v povodí horní duté žíly. • Jaká je alternativa konzervativní léčby, kterou bychom volili při příznivé prognóze, třeba u konstrikce po atakách recidivující idiopatické perikarditidy (jedná se o léčbu chirurgickou a víceméně kauzální) ? Totální perikardektomie.

15. Závěr • Zmnožení tekutiny v perikardu může mít řadu příčin • Množství tekutiny v perikardu, ale i rychlost vzniku výpotku (pomalejší rozvoj umožňuje určitý stupeň adaptace zevního listu perikardu) rozhoduje o případném rozvoji srdeční tamponády • Tamponáda vzniká pokud tlak v perikardiální dutině převýší tlak v pravé síni a postupně dalších oddílech • Příznaky tamponády jsou jasně patofyziologicky vysvětlitelné a lze je rozdělit na a) příznaky z nízkého srdečního výdeje b) příznaky z hromadění krve před pravým srdcem

16. Závěr II • Hrozící tamponádu odhalí před rozvojem klinického obrazu echokardiografické vyšetření • Echokardiografie má zásadní význam v diagnostice perikardiálního výpotku a jeho léčbě (punkce pod kontrolou ultrazvuku) • Srůsty v perikardu a jejich následná kalcifikace vedou k fixovanému obrazu konstriktivní perikarditidy • Ta je léčitelná perikardektomií, jedná se však o náročný kardiochirurgický zákrok, kterého nejsou zejména nemocní s nádorovým postižením většinou perikardu schopni