S. Rejchrt

1. Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy S. Rejchrt II. interní klinika Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK Hradec Králové

2. Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Choledocholithiáza • choledocholithiáza v 8-18% při cholecystolithiáze • reziduální choledocholithiáza či rekurence choledocholithiázy po cholecystektomii 1-5 % • pravděpodobnost od 1 % u asymptomatických až do 100 % u nemocných s cholangoitidou, dilatací žlučových cest a nálezem lithiázy na MRCP či UZ • pravděpodobnost nálezu konkrementů klesá v čase od objevení symptomů - spontánní migrace konkrementů přes papilu 18 % za 6 hod až 3 dny a dalších 18 % za 3-27 dnů (ERC prováděná po předchozím EUS vyšetření) • ERCP, EUS, MRCP, CT či intraoperativní cholangiografie – volba metody závisí od rizika choledocholithiázy a dostupnosti metody

3. Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Spontánní pasáž kamene papilou Takao. Spontaneous passage of bile duct stone, mimicking laying an egg (with video), Gastrointest Endosc 2009

4. Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Diagnostika choledocholithiázy Břišní ultrazvuk Senzitivita 22 % - 55 %, dilatace žlučových cest 77 % - 87 % Spirálové CT Senzitivita 65 % - 88 %, specificita 73 % - 97 % MRCP Senzitivita 85 % - 92 %, specificita 93 % - 97 % Senzitivita nižší pro kameny pod 6 mm Intraoperační cholangiografie Senzitivita 59 % - 100 %, specificita 93 % - 100 % Endoskopická ultrasonografie Senzitivita 93 % - 97 %, specificita 94 % - 95 %

5. Normální ERCPpo laparoskopické cholecystektomii

6. Choledocholithiáza

7. Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy ERCP v diagnostice choledocholithiázy ERCP is most dangerous for people who need it least.Peter B. Cotton, Gastrointest. Endosc. 2004 • akutní pankreatitida (1 % -7 %) • krvácení (0,3 % - 2 %) • cholangoitida (0,6 % - 5 %) • perforace (0,1% - 1%) • celkový počet komplikací 4 % - 16 % • letalita 0 % - 1 %

8. Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Akutní biliární pankreatitida – otázky endoskopisty • jedná se o biliární pankreatitidu? • trvá (progreduje, ustupuje) biliární obstrukce? • jak těžká je ataka pankreatitidy? • kdy (ještě) provést akutní ERCP? • jaký terapeutický zákrok při ERCP provádět? • kdy (pokud vůbec) naplánovat elektivní ERCP?

9. Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Indikace ERCP • ERCP je indikována u akutní biliární pankreatitidy v případě symptomatické neustupující biliární obstrukce a/nebo přítomnosti známek svědčících pro těžký průběh pankreatitidy • papilotomie u všech pacientů s těžkou akutní biliární pankreatitidou do 48 hodin od vzniku symptomů • elektivní ERCP před cholecystektomií podle míry pravděpodobnosti nálezu choledocholithiázy

10. Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy ERCP v diagnostice choledocholithiázy • prospektivní studie 35 nemocných odeslaných k ERCP při negativním nálezu na UZ břicha a splňujících kritéria: • anamnéza bolesti biliárního typu • elevace jaterních testů (2x ALT, GMT či ALP) • při ERC hepatocholedochus  8 mm (se žlučníkem) a  12 mm (po cholecystektomii) • 6 nemocných zřejmá patologie při ERC (5x choledocholithiáza, 1x adenom papily) • 29 nemocných s negativním cholangiogramem podstoupilo papilotomii a revizi žlučových cest

11. Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy ERCP v diagnostice choledocholithiázy • 20/29 (69 %) nemocných s normálním cholangiogramem mělo zřejmou patologii při revizi žlučových cest po sfinkterotomii • diagnostické ERC: senzitivita 23 % negativní prediktivní hodnota 35 %

12. Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy MRCP v diagnostice choledocholithiázy • dostatečná výkonnost zařízení (>1,5 T) • senzitivita i specificita nad 90 % ve studiích srovnávajících MRCP s ERCP • stejně jako endosonografie neodliší aerobilii od lithiázy CT cholangiografie v diagnostice choledocholithiázy • méně srovnávacích prospektivních studií • senzitivita i specificita pod 80 %

13. NMR v diagnostice choledocholithiázy

14. NMR v diagnostice choledocholithiázy

15. Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy • invazivní vyšetření s minimálním počtem komplikací • vizualizace žlučových cest v 95-100 % • rozlišovací schopnost při 7,5 a 12 MHz je lepší než 1 mm • identifikace mikrolithiázy u akutní pankreatitidy • intraduktální endosonografie • srovnatelné výsledky v diagnostice choledocholithiázy v prospektivních studiích v porovnání s ERCP Palazzo et al. EUS in common bile duct stones. GIE 2002

16. Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy - limitace • horší zobrazitelnost hilu a pravého hepatiku • špatná přehlednost distálního choledochu u nemocných s kalcifikacemi ve slinivce a proximálního hepatocholedochu při akutní nekrotizující pankreatitidě • nemožnost zobrazení žlučových cest u nemocných po resekci B II typu • nemožnost odlišení lithiázy od aerobilie po papilotomii či biliodigestivní anastomóze

17. Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Břišní UZ Radiální endosonografie CBD VP CBD

18. Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy PD CBD CBD

19. Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy CBD CBD

20. Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy

21.  50 % 10 - 50 % < 10 % Indicie choledocholithiázy Bi 1 mg/dl = 17 mol/l 4 mg/dl = 68 mol/l Vyhodnocení rizika

22. Vyšetřovací algoritmus u podezření na choledocholithiázu < 10 % 10 - 50 %  50 %

23. Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Diagnostika choledocholithiázy - závěr • u nemocných s velkým rizikem choledocholithiázy ERCP s papilotomií a revizí žlučových cest • endosonografie vhodná v případě dostupnosti pro nemocné se středním rizikem choledocholithiázy • MRCP ekonomicky nevýhodná • pravděpodobnost nálezu choledocholithiázy klesá v čase od akutní příhody