S. Rejchrt

1. Endosonografie v diagnostice chronicképankreatitidy S. Rejchrt II. interní klinika Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK Hradec Králové

2. Chronická pankreatitida • TIGARO klasifikace • toxicko-metabolická (alkohol, kouření, hyperkalcémie, hyperparathyreosa, hyperlipidémie) • idiopatická • geneticky podmíněná • autoimunitní • rekurující těžká akutní pankreatitida • obstruktivní

3. normální slinivka nejednoznačný chronická pankreatitida Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy • Chronická pankreatitida • chronické zánětlivé onemocnění charakterizované fibrózou a destrukcí parenchmu vedoucí k exokrinní a endokrinní insuficienci (kalcifikující, obstrukční a zánětlivá forma) • není vždy přímá souvislost s tíží poškození parenchymu a klinickou symptomatologií • diagnóza na podkladě morfologických a funkčních kritérií • neexistuje „ideální“ diagnostický test, kombinace morfologického a funkčního vyšetření

4. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy • Chronická pankreatitida – morfoogická diagnostika • ultrazvuk břicha • CT • ERCP • endosonografie • magnetická rezonance

5. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy • podrobné informace o parenchymu a vývodném systému slinivky a okolních strukturách - portální systém (horní a dolní mesenterická žíla, porta, kolaterály), celiakální trunkus, žlučové cesty, levá ledvina a nadledvina, hilus sleziny • vyšetření z duodena a žaludku (resekce B II znemožňuje posouzení hlavy a těla slinivky) • radiální i lineární přístroj • možnost odběru vzorků tkáně tenkou aspirační či true-cut jehlou • možnost terapeutické intervence (drenáž abscesů, pseudocyst, blokáda celiakálního ganglia)

6. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy • Normální EUS nález • parenchym homogenní jemně hyperechogenní granulární vzhled • Změny nálezu s ohledem na věk • nejčastější abnormalitou jsou hyperechogenní proužky • zvětšující se průměr pankreatického vývodu s věkem • Změny s ohledem na konzumaci alkoholu • častější výskyt abnormalit i u asymptomatických jedinců – EUS nález •  4 kritérií u konzumentů alkoholu s bolestí břicha v 89 % • a bez bolesti v 58 % Bhutani. J Ultrasound Med 1999

7. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Normální EUS nález

8. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Normální EUS nález

9. EUS kritérium Histologický korelát změny parenchymu 1. hyperechogenní ložiska fokální fibróza 2. hyperechogenní proužky přemosťující fibróza 3. lobularita interlobulární fibróza 4. atrofie atrofie 5. echogenity, nehomogenita, otok, snížený obsah tuku ztráta odlišení ventrální a dorsální části (neplatí pro ventrální část slinivky) změny vývodného systému 6. dilatace pankreatického vývodu >3 mm v hlavě, >2 mm v těle > 1 mm v ocase 7. dilatace sekundárních větví dilatace sekundárních větví 8. nepravidelný průsvit vývodu fokální dilatace, zúžení 9. echogení okraje vývodu periduktální fibróza Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Sahai. EUS in chronic pancreatitis. GIE 2002

10. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

11. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Chronická pankreatitida

12. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

13. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy

14. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Shoda nálezů různých vyšetřovatelů • 45 EUS nálezů (videonahrávek) hodnoceno 3 experty • moderately good overall agreement v diagnóze chron. pankreatitidy Wallace et al. GIE 2001

15. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie a histologie v diagnostice chronické pankreatitidy • 34 nemocných EUS vyšetření s následnou resekcí slinivky či chirurgickou biopsií (chronická pankreatitida, karcinom slinivky) • 68 % chronickou pankreatitidu dle histologie • počet EUS kritérií senzitivita specificita •  3 87 % 64 % •  4 78 % 73 % •  5 60 % 83 % •  6 43 % 91 % Zimmerman, GIE 1997

16. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie a biopsie tenkou jehlou (FNAB) v diagnostice chronické pankreatitidy • časné histopatologické změny u chronické pankreatitidy – zánětlivá infiltrace, degenerativní změny buněk a matrix • u 37 nemocných ve 27 případech FNAB • kombinace FNA a EUS zvýšilo negativní prediktivní hodnotu na 100 % Hollerbach, Endoscopy 2001 • aspirační cytologie nenahradí klasické histopatologické vyšetření • není jistota difúzního postižení parenchymu (sampling error)

17. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie a ERCP v diagnostice chronické pankreatitidy Cambridgská klasifikace chronické pankreatitidy Abnormální Skóre Klasifikace Hlavní vývod sekundární vývody 0 normální normální žádný 1 nejednoznačný normální < 3 2 mírná chron. pankr. normální  3 3 středně těžká abnormální > 3 4 těžká abnormální > 3 (pseudocysty, výrazné nepravidelnosti, defekty v náplni) Axon et al. Gut 1984 • EUS koreluje s ERCP nálezem v 80 % v případě požadavku 5 EUS kritérií • v případě nesouhlasu většinou norm. ERCP a patologický EUS nález – otázkou zda větší senzitivita či „overdiagnosing“

18. ERCP v diagnostice chronické pankreatitidy

19. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie a funkční vyšetření v diagnostice chronické pankreatitidy • v porovnání se sekretinovým testem má EUS senzitivitu 85 % a specificitu 75 % • EUS po podání sekretinu - zvětšení průměru pankreatického vývodu o více než 1 mm přetrvávající 15 minut se hodnotí jako abnormální – může predikovat pozitivní efekt stentování Wiersma, Endoscopy 1993 Catalano, GIE 1998

20. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky Rösch, AJG 2000

21. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky Rösch, AJG 2000

22. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky - FNAB • Potenciální nevýhody u resekabilního nádoru • falešně negativní výsledek 15-20 % (ale v terénu chronické pankreatitidy až 40 %) – chirurgický výkon se provede bez ohledu na výsledek • riziko komplikací • Potenciální výhody • potvrzení duktálního adenokarcinomu před neoadjuvantní chemo a/nebo radioterapií • rozpoznat vzácné nádory (insulinom, lymfom, metastázu) či zánětlivá • onemocnění (autominunitní pankreatitida) • potvrzení diagnózy před rizikovým výkonem (ale v centrech s velkým počtem výkonů letalita 1 %)

23. Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy - závěry • největší přínos EUS slinivky vyloučení chronické pankreatitidy – při použití nízkého počtu (1-2) kritérií poskytne nejvyšší negativní prediktivní hodnotu (za cenu nízké specificity) • k potvrzení diagnózy s velkým stupněm jistoty  5 kritérií • při nálezu 3-4 kritérií vhodné provedení funkčního testu • ne všechna kritéria mají stejnou diagnostickou váhu – nález intraduktální kalcifikace má daleko větší význam než dilatace pankreatického vývodu • pro starší jedince  5 kritérií a  4 kritéria pro mladší (40-60 let) • staging (v případě nejednoznačeného CT vyšetření) a event. cytologická verifikace adenokarcinomu před operací v rámci diferenciální diagnostiky ložiskového postižení