Corticoïdes, AINS, et infections FMC Albertville – 10 janvier 2012

1. Corticoïdes, AINS, et infectionsFMC Albertville – 10 janvier 2012 Claire Lecomte Emmanuel Forestier Service de Maladies infectieuses Centre Hospitalier de Chambéry

2. Contre • Sur-risque d’infection en cas de corticothérapie • Proportionnel à la dose et à la durée • Infections banales • infections opportunistes • Risque d’aggravation des infections bactériennes par un traitement AINS • Erysipèle • Angine

3. Pour • Efficacité indiscutable sur la symptomatologie (notamment douloureuse) • Bénéfice démontré des corticoïdes dans certaines infections bactériennes et virales

4. Infectiologue hospitalier Des indications bien validées pour les corticoïdes uniquement dans certaines situations bien précises JAMAIS d’AINS en cas d’infection Médecin généraliste Un petit peu d’AINS ou de corticoïdes, ça marche tellement bien, sans faire trop de mal Les AINS sont en vente libre 2 pratiques, 2 points de vue Qui a raison ?

5. CorticoidesIndications indiscutables • Amélioration de la survie • Méningite bactérienne • Tuberculose (méningite, péricardite) • Pneumocystose grave • Tétanos

6. CorticoidesIndications possibles • Amélioration des symptômes • Autres formes de tuberculose • Pneumopathie à pneumocoque non grave • Laryngite, sinusite • MNI • Zona (si débuté précocement) ? • Arthrite bactérienne de l’enfant ?

7. CorticoidesNon indiqués • Inefficaces voire dangereux • Coqueluche • Bronchiolite • Hépatite virale • Neuropaludisme

8. AINS • Aucune indication validée en cas d’infection • Risques • Aggravation de l’infection • Insuffisance rénale • A proscrire • sauf ponctuellement en cas de douleur incontrôlable par les antalgiques et sous couverture antibiotique

9. Infections ORL • Rhinopharyngite • Pas d’antibiothérapie • Pas d’AINS ni de corticoïdes • Otite moyenne aiguë purulente • Antibiotique: amoxicilline 80-90mg/kg/j • Enfant < 2 ans et adulte: systématique (8-10 jours) • Enfant > 2 ans: si persistance symptomes > 2 j (5 jours) • Ibuprofène ponctuel si paracétamol inefficace, pas de corticoïdes Recommandations SPILF 2011

10. Infections ORL • Sinusite maxillaire aiguë • Antibiotique: amoxicilline 3g/j • Uniquement en cas de diagnostic certain… (7-10 jours) • Corticoïdes en cure courte (max 7 jours) si besoin, pas d’indication aux AINS • Angine • Antibiotique: amoxicilline 2g/j (6 jours) • Uniquement si TDR + • TDR indiqué chez enfant > 3 ans et adulte avec Mc Isaac ≥ 2 • Corticoïdes et AINS contre-indiqués Recommandations SPILF 2011

11. En résumé • Corticoïdes • Nombreuses indications validées • Cures courtes dans la plupart des cas • AINS • Aucune indication (ou presque) • Risque +++ • TOUJOURS SOUS COUVERTURE ANTI-INFECTIEUSE

12. Corticothérapie et maladies systémiquesFMC Albertville – 10 janvier 2012 Claire Lecomte Emmanuel Forestier Service de Maladies infectieuses Centre Hospitalier de Chambéry

13. Cortisone et maladies dysimmunes • Quand débuter une corticothérapie? • Quelle molécule utiliser ? • Quelle posologie ? • Quelle durée ? • Seule ou en association ? • Quelles mesures associées ? • Comment arrêter ?

14. QUAND débuter une corticothérapie ? • Tableau clinique • connectivite ou vascularite • Exceptionnellement en urgence • (maladie de Horton avec signes visuels) • TOUJOURS après bilan biologique • (syndrome inflammatoire) • JAMAIS sans diagnostic • (sauf interniste …)

15. Quelle molécule utiliser ? • PREDNISONE (Cortancyl®) •  activité anti-inflammatoire •  dépression hypothalamo-hypophysaire •  rétention hydrosodée • Biodisponibilité constante et régulière • Maniabilité (20 mg, 5 mg, 1 mg)

16. Quelle posologie utiliser ? • 0.3 à 1 mg/kg/jr fonction pathologie • parfois bolus initiaux (10 à 15 mg/kg/jr, 3 jours) • Doses à maintenir jusqu’à • disparition symptômes • et normalisation biologie • Décroissance progressive • Paliers de 10 % de la dose tous les 10 à 21 jours jusqu’au 1/3 dose initiale

17. Quelle durée ? • JAMAIS en cures courtes • effet rebond +++ • Quelques mois, quelques années ou à vie • 3 mois dans LEAD (sous Plaquénil ®) • 6 à 9 mois dans PPR • 12 à 18 mois dans maladie de Horton • Au moins 3 ans dans vascularite ou connectivite avec atteintes viscérales graves.

18. Cortisone seule ou traitement associé ? • Fonction : • pathologie sous-jacente • et/ou critères de gravité • Cortisone seule • Maladie de Horton • Vascularites (sauf atteinte viscérale) • Traitement de fond • Connectivite • Vascularite avec atteinte viscérale

19. Quel traitement associé ? • Immunomodulateur • Anti paludéens de synthèse • Immunosuppresseurs • Les “vieux” • MTX, cyclophosphamide, azathioprine • Les plus récents • Mycophénolate mofétil • Biothérapies • Anti TNF, anti interleukine, anti CD20

20. Comment arrêter la cortisone ? • Peut-on l’arrêter ? • Décroissance progressive +++ • À compter de 7.5 à 10 mg/jr • Paliers de 1 mg tous les 10 à 21 jours • Adaptation fonction clinique • Période de chevauchement • Palier précédent • Test au Synacthène ?

21. Effets secondaires • Troubles métaboliques • diabète, rétention hydrosodée, HTA • prise de poids avec obésité facio-tronculaire • Troubles musculo-squelettique • amyotrophie et myopathie cortisonique • ostéonécrose aseptique, ostéoporose • Acné, fragilité cutanée, vergetures • Cataracte postérieure (glaucome) • Troubles de l’humeur • excitation psycho-motrice, dépression • Augmentation du risque infectieux • germes pyogènes, tuberculose, anguilulose, virus herpès

22. Surveillance du traitement • Clinique • Efficacité traitement • Effets secondaires • TA, humeur, infiltration cushingoïde … • Biologique • Efficacité traitement • Syndrome inflammatoire, (auto-anticorps ?) • Effets secondaires • Glycémie (HbA1C ?), kaliémie

23. Mesures associées • Hygiéno - diététiques • Régime peu salé et peu sucré • Exercice physique • Prévention ostéoporose • Calcium et vitamine D • Exercice physique • Biphosphonates • Si antécédents fracturaires ou T score > 1.5 • Contrôle densitométrie osseuse 6 à 12 mois après introduction traitement • Durée ?

26. Mr Jean P., 75 ans ATCD IdM, HTA Asthénie fébrile depuis 1 mois

27. Maladie de Horton • La + fréquente des vascularites systémiques • Pan artérite segmentaire gigantocellulaire • Sujets de plus de 50 ans • Début progressif (diagnostic = 2 à 3 mois) • Forme typique • Signes généraux • Signes rhumatismaux • Signes vasculaires • Céphalées, hyperesthésies du cuir chevelu, claudication intermittente de la mâchoire, (douleurs linguales, otalgies, agueusie, troubles déglutition)

28. Maladie de Horton • Formes atypiques • Formes fébriles pures • Formes ophtalmologiques ( cécité) • Formes vasculaires extra céphaliques • 10 % des cas, trompeuses si isolées • Formes neuropsychiques, pseudo-néoplasiques … • Diagnostic • Biologie • syndrome inflammatoire, cholestase anictérique, anticardiolipides dans 50 % des cas] • Biopsie de l’artère temporale

29. Maladie de Horton diagnostic • Biologie • syndrome inflammatoire • cholestase anictérique • [pas d’AAC; anticardiolipides dans 50 % des cas] • Biopsie de l’artère temporale • grande taille (bilatérale ?) • Imagerie • Écho-doppler (signe du halo) • IRM • Pet-scan (localisations extratemporales +++)

30. Maladie de Horton traitement • Corticothérapie • 0.7 à 1 mg/kg/jr, diminution progressive, prolongée • Épargne cortisonique • Méthotrexate, anti-paludéens de synthèse, (anti-TNF) • Antiagrégants plaquettaires et/ou anticoagulant ? • études discordantes, morbidité associée • décoagulation efficace puis AAP si atteinte oculaire ischémique (durée ?)

31. Melle Sophie D., 17 ans Pas d’ATCD particulier Eruption faciale depuis 72 heures

32. Lupus érythémateux aigu disséminé • 15 à 50 cas pour 100 000 habitants • 8 femmes pour 1 homme • 1ère poussée entre 20 et 30 ans • Caractère familial possible (5 à 10 %) • Gravité variable • Mortalité • Activité de la maladie, infections, accidents cardio-vasculaires

33. Lupus érythémateux aigu disséminé • Clinique • Peau + articulations (+ cœur + poumon + SNC + …) • Rein (fait le pronostic +++) • Biologie • ACAN et anti DNA positifs (anti-Sm, anti-SSA et SSB) • Complément (intérêt diagnostique et pronostique) • Créatinine et protéinurie +++

34. Lupus érythémateux aigu disséminé • Traitement • De rien à IS majeure … • Anti-inflammatoires et Plaquénil® pour atteinte peau et articulations +++ • Traitement lourd si atteinte rénale • Complications • Infections (ttt) et athéromatose +++ • Grossesse • À surveiller +++; renforcement ttt; • interactions grossesse  LEAD

35. AAC en pratique de ville Claire Lecomte Emmanuel Forestier Service de Maladies infectieuses Centre Hospitalier de Chambéry

36. AAC : quand les demander ? Signes cutanéo-muqueux Éruption malaire, photosensibilité, Raynaud, ulcérations buccales Polyarthralgies ou polyarthrite Syndrome sec inexpliqué Asthénie inexpliquée (femme jeune)? Autres circonstances Cytopénies, péricardite, néphropathie glomérulaire, syndrome thrombotique…

37. AAC : lesquels demander ? Dépistage connectivite AC anti nucléaires (ACAN) (± anti SSA) Dépistage vascularite AC anti cytoplasme des polynucléaires (ANCA) Dépistage polyarthrite rhumatoïde LWR, AC anti peptides citrullinés Dépistage pathologie dysimmune spécifique d’organe Fonction organe cible, voir avec spécialiste

38. ACAN : quelle spécificité ? ACAN présents dans de nombreuses circonstances infections virales, cancers, hépatopathies chroniques, prise médicamenteuse, insuffisance rénale terminale, grossesse, sujets sains, sujets apparentés à sujets porteurs pathologie dysimmune … Aide au diagnostic

39. ACAN : quelle sensibilité ?

40. AAC : marqueurs auto-immunité, rarement acteurs de la pathologie Spécifiques d’organe thyroïde, estomac, myéline, peau … Non spécifiques d’organe AC antinucléaires (ACAN) = « dépistage » AC anti-DNA AC anti-ENA AC anticytoplasme des polynucléaires (ANCA) Latex-Waaler-Rose; AC antipeptides citrullinés

41. Quels AAC dans quelle pathologie ?